iCMP Organizace péče Diagnostika Terapie Peter Vaško Iktové centrum Neurologické kliniky 3.LF FNKV

Definice CMP Náhle vzniklá, přechodná nebo trvalá, porucha funkce centrálního nervového systému jako důsledek vaskulární patologie různé etiologie Definice CMP podle WHO: A focal (or at times global) neurological impairment of sudden onset, and lasting more than 24 hours (or leading to death), and of presumed vascular origin.

iCMP - dělení: 80% všech CPM trombembolické: 80-90% kardioembolické 20- 30% hemodynamické 10-20% TIA, RIND, ES, CS TIA, minor stroke, major stroke, fatal stroke

TIA dle dohody TIA < 24 hod, reálně 2-20 min v karotickém řečišti 14 min ve VB povodí 8 min TIA =MRI DWI bez léze! Resp. zobrazení bez nekrozy  minor stroke crescendo TIA amaurosis fugax

TIA Stejná prognostická závažnost jako dokonaná mrtvice 35% klinických TIA má změny na DWI MR až 1/4 CMP –předchází „varovná“ TIA TIA = imperativem je rychlá diagnostika a prevence iCMP = možnost nejvyššího profitu pro pacienta (CEA, antikoagulace..)

MRI DWI

Původ ischemických CMP makroangiopatie (stenosy magistral. tepen) mikroangiopatie ( lipohyalinosa) embolizace ( FiS, AS plát) hypoperfuze (arytmie, anemie,vasospazmy..) jejich kombinace

Dif. dg. iCMP ICH epi - postparoxysmální hemiparesa globální hypoxie, metabolická encefalopatie (hypoglykemie) tumor neuroinfekce demyelinizace, komplikovaná migrena (migraine accompagnie) Ataka RS Konverzní porucha

Rizikové ff Ovlivnitelné Neovlivnitelné Hypertenze Kouření Dyslipidemie Obezita Diabetes Neovlivnitelné Věk Pohlaví Etnikum (rasa?) Asiaté Černoši Genetické riziko fV Leyden Notch 3- CADASIL apoLp E – ε4 MELAS

iCMP iCMP je 3. nečastější příčinou mortality iCMP je Nejčastější příčinou morbidity! Přesto IVT a jinými rekanalizačními metodami léčeno jenom do 10% pacientů s iCMP Významný společenský problém!

Po KCPR druhá nejurgentnější situace v medicíně!! iCMP Po KCPR druhá nejurgentnější situace v medicíně!! „time is brain“!!

CMP Stále špatné povědomí! Základní příznaky laické veřejnosti ale i odborné (neneurologické) veřejnosti! Základní příznaky hemiparéza porucha řeči porucha citlivosti vertigo, diplopie, zvracení...

Obecná nařízení u CMP Věstník MZ ČR 2/2010 - Péče o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním v České republice Věstník MZ ČR 8/2010 - Metodický pokyn: Cerebrovaskulární péče v ČR Věstník MZ ČR 10/2010 - Metodický pokyn: Péče o pacienty s akutní cévní mozkovou příhodou (triáž, spádové oblasti KCC/IC, indikátory výkonnosti a kvality KCC/IC)

Triáž Do 24 hodin hosp. v IC nebo KCC Do 8 hodin telefonovat do IC nebo KCC Nad 24 hodin – není nutno IC Pacient indikovaný k IVT do nejbližšího IC/KCC Primárně směřovat do KCC v prvních 8 hod KI IVT (antikoagulace, koma, krvácení anam., minulá CMP u DM, čas 4,5 až 8h) Příznaky svědčící pro disekci Suspektní SAK

Překlad do KCC Uzávěr velké tepny + NIHSS>4 a KI IVT do 8 hod Rescue –neúspěšná IVT v 60. minutě – i dříve ; na zobrazení nebo není pokles NIHSS o min. 40% Indikace k dekompresní kraniektomii (<60 let) Indikace k NCH u ICH a SAK Indikace rekanalizace disekce a trombózy splavů Indikace CAS u disekce ICA (a VA)

Přednemocniční péče Rozpoznání CMP laikem – často prodleva (CMP nebolí, podcenování příznaků, bydlí sám+těžký deficit..) Výzva RZP Kontakt RZP –iktové centrum= iktový mobil 24/7 Co nejrychlejší transport do nemocnice V iktovém centru vybudovaný vnitřní organizační guideline „všichni vždy vědí co mají dělat“ a hlavně rychle..

AHA-ASA 2013 doporučení ABC Monitorace EKG, TK, Podat O2 –SpO2 >94% Glu – a její korekce Čas vzniku příznaků Triáž – a doprava do IC/KCC s předchozím upozorněním Neléčit hypertenzi Nedávat příliš mnoho i.v. Nic p.o. Nepodávat Glu jako náhradní i.v. roztok Nezdržovat transport kvůli intervencím

NOAK a IVT? Dabigatran (Pradaxa) –přímý inhibitor trombinuTT, ECT normální –minimální plazmatická koncentrace dabigatranu, nedostupné Hemoclot – plazmat. koncentrace INR neovlivňuje APTT –při prodlouženém účinná terapie, nelineární závislost kdy IVT? poslední D před 2 dny nebo normální APTT, TT nebo ECT Apixaban (Eliquis) a rivoraxaban (Xarelto)–přímý inhibitor f XapT, aPTT – nelineární závislost přímá aktivita f Xa –ne, Učinost - Anti Xa možná po kalibraci přístroje ale akutně naprosto nedostupná

Příjem základní interní vyšetření KO koagulace (APTT, QUICK, event. DDIM) glykémie, ionty, jaterní testy, renální fce, CRP, troponinT EKG zobrazení mozku: parenchymu a tepen –CT/MR/USG

CT Zlatý standard rychlé, zobrazí dobře hemoragie negativní do cca 3-6h, nezobrazí kmen CTAg u vybraných indikací – lépe u všech a od karotického řečiště distálně časné známky ischemie setření diference šedá x bílá hmota vyhlazení SA prostor, setřelá gyrifikace,“ribbon sign“ dense artery sign Hypodenzita = nekroza (1/3 ACM, ASPECT skore)

MRI senzitivnější (kmen, menší ložiska) stáří ischemie (DWI – 8minut, FLAIR 3-5 h) horší dostupnost (není 24/7 a nemožnost statim vyšetřit pacienta – probíhá jiné vyš.) doba vyšetření = většina pac. s CMP je neklidných a „neuleží“

USG + TCCS (TCD) je nepovinné = nesmí se prodlužovat DNT! Výborné ke sledování TCCS – temporal. Okno Funkční vyš. Možno opakovat sonotrombolýza

Awake stroke Není jednoznačný guideline IVT je KI – neznámý čas vzniku Perfuzní CT (MTT,TTP,CBF,CBV) MRI DWI/PWI mismatch kazuistiky o efektivní mechanické rekanalizaci

Vsuvka – stav ve FNKV Pavilonový typ nemocnice = „neštěstí pro akutní medicínu“ CT, laboratoř i neurologický JIP v jiných budovách) Pečlivou přípravou a neutichajícím úsilým lze vybudovat cca dobře fungující sytém Vnitřní organizace + coagucheck r 2010 vs 2013 zkrácení DNT z 80 (65) min na 45min (27min) Dramaticky zlepšena mortalita (20-5%/7dnů)

Léčba akutní fáze iCMP Systémová i.v. trombolýza rtPA do 270min (4,5h), lépe 90 min od vzniku příznaků – onset to needle time Lokální intraarteriální trombolýza- na ustupu endovaskulární výkon, terapeutické okno 6-8 hod v karotickém, až 72 hodin ve VB povodí „bojujeme o Penumbru“ ne o jádro ischemie

Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group N ENGL J MED 1995; 333:1581-1588 624 patients underwent randomization Conclusions Despite an increased incidence of symptomatic intracerebral hemorrhage, treatment with intravenous t-PA within three hours of the onset of ischemic stroke improved clinical outcome at three months.

Efekt IVT za 3 měsíce mRS placebo mRS IVT 0-1 26% 2-3 25% 4-5 27% 0-1 26% 2-3 25% 4-5 27% death 21% mRS IVT 0-1 39% 2-3 21% 4-5 23% death 17%

ECASS III Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke, Werner Hacke et al N ENGL J MED 2008; 359:1317-1329 September 25, 2008 Conclusions As compared with placebo, intravenous alteplase administered between 3 and 4.5 hours after the onset of symptoms significantly improved clinical outcomes in patients with acute ischemic stroke; alteplase was more frequently associated with symptomatic intracranial hemorrhage

Indikace trombolytické terapie prokazatelně ischemická CMP NIHSS 4 -25 (povodí ACP – hemianopie 2 body ale možno podat při potvrzení okluze tepny!) CT nález negativní podání trombolytika v požadovaném terapeutickém okně přesný časový údaj doby vzniku nejsou KI: TK, glykemie, aPTT, INR, Trc + anamnestické údaje zvyšující riziko krvácení 5-10% pacientů s iCMP

i.v. rtPA 0,9 mg/kg, 10% bolus, zbytek do 60 min,max je 90mg (100kg a těžší pacient) bedlivá monitorace TK kontrolní CT za 24 hod a při zhoršení rekanalizace 20-40% sledování stavu - riziko intraparenchymového krvácení a rozvoje maligního edemu - iktová jednotka

KI trombolýzy antikoagulační terapie s INR nad 1,7 trombocyty pod 100 000 (zhlukování podhodnocuje – falešná trc-penie) TK nad 185/110 intrakraniální hemoragie nebo v anamnéze (zejm. Netraumatická) epi parox (není li prokázána intrakraniální okluze) CMP či KCT do 3 měsíců větší chirurgický zákrok do 3 měsíců suspekce na SAK i při negativním CT mozku hemoragie do GIT či urogen do 3 týdnů jaterní selhání, cirhóza, hepatitida, jícnové varixy ischemie ve více než 1/3 povodí ACM Vpich na nekomprimovatelném místě

Před IVT glykémie nutná, stačí glukometrem při negativní anamnéze: koagulopatií trombocytopénie warfarinizace možno podat bez ostatních laboratorních výsledků (AHA/ASA guidelines, 2013), po zjištění patologie STOP ivt Coagu-check – INR do 60 sekund (v lab 30-45min!)

Trombolýza a invaze Invaze periferní, Injekce nejdříve po 30min IM injekci a PMK nelépe za 2h CŽK nejlépe po 24h NGS nejlépe po 24h arteriální katetr nejlépe po 24h z vitální indikace lze invadovat dříve (30 min)

Krvácení a trombolýza Terapie hemoragie: klinické sledování krvácení kyselina tranexamová – (Exacyl® inj. 5 ml/500 mg), obvykle 2–4 g/24 h ve 2–3 injekcích koncentrát faktorů protrombinového komplexu (Prothromplex Total NF®) v dávce 25–50 j/kg, pomalá i. v. aplikace, max. rychlost 2 ml/min Lokálně – Gelaspon, komprese klinické sledování krvácení kontrolní koagulace, KO

Po trombolýze Antiagregace, LMWH po kontrolním CT CT mozku nativ po 24h (rozvoj ischemi? krvácení? edém?) při zhoršení stavu dříve - NIHSS o 4b Antiagregace, LMWH po kontrolním CT

iCMP emergentní terapie Podat trombolýzu co nejdřívě - TIME IS BRAIN!!! Každá promarněná 1 minuta znamená ztrátu dalšího 1miliónu neuronů a tím horší výsledný neurologický deficit (okluze velké tepny)

Sonotrombotripse a sonotrombolýza bez časového omezení kontinuální ozařování UZ paprskem potenciace trombolytických mechanismů kombinace s IVT

Obsolentní terapie Nootropika, vazoaktivní látky, neuroprotektiva (oxyphyllin, pentoxyphyllin, naftidrofuryl, piracetam, Cerebrolysin, Mg, vinpocetin) Ovlivňování koagulace (ASA, heparin, LMWH) – v akutní fázi Kortikoidy Glukóza náhradní roztok u normoglykémie

Mechanická rekanalizace rozličné instrumentarium – v EU t.č. nejčastější Solitaire , Trevo, Penumbra® (první byl MERCI)

Mechanická rekanalizace vysoké procento rekanalizace 80-90% přesto: Špatně designované starší studie „nevyšly pozitivně“ Probíhá množství nových studií Primární mechanická rekanalizace Zatím lege artis je bridging th

Možnosti mechanické rekanalizace intrakraniální tepny- Willisův okruh (M1-2 ACM) odstupy ACP,ACA) distální ACI verebrobasilární povodí A. Vertebralis A. basilaris

Mini kazuistika Vstupní CT 46 letá zdravá žena NIHSS 18 Kompletní hemisferal. Sy Primární mechanická rekanalizace

Mechanická rekanalizace okluze ACM dx, Solitaire

CT za 24h NIHSS 4b Po 7 dnech NIHSS 1b mRS 1 Dimise domů

Primární mechanická rekanalizace Bez trombolýzy- koagulace funkční Lepší % rekanalizací Není časová prodleva – neefektivní IVT Okluze velkých tepen Nutno studie (probíhá ve FNKV) Šance pro nejhorší ikty?

Rekanalizace a. basilaris 17:34 18:49 18:49 18:46

Mechanická rekanalizace Náročná na neuroradiologický tým 24/7 Angiosál Zkušenosti Invazivní přístup 15 let zkušeností obecně ale EBM guidelines neuplně jednoznačné

IVT není indikována – co dál ANP 200-500 mg p.o./i.v. (kardegic i.v.) Prostor pro studie Posouzení přítomnosti spasitelné tkáně CT perfuze CBF/MTT MRI mismatch DWI/PI Nová trombolytika Endovaskulární výkony Lokální intraarteriální trombolýza Mechanická rekanalizace

Péče o akutní iktus- základní péče Pro všechny pac s iktem Monitorace neurol. fcí a vědomí po 24-48hod TK na základě národních doporučení, TKs pod 185mmHg Glykemie pod 8,3 mmol/l Rhb časně, všem Antitrombotická th všem, kdo nemají IVT

Péče o akutní iktus - chirurgická th CRBL léze Dekompresní kraniektomie u akutních expanzivně se chovajících hemisferálních infarktů snižuje mortalitu indikační omezení do 65 let věku (Evakuace supratentoriálních hypertenzních ICH nezlepšuje mortalitu a kvalitu přežití)

Péče o akutní iktus – řešení komplikací Snížení rizika DVT a PE: časná mobilizace a punčochy, LMWH u upoutaných na lůžko Deprese: dg. a medikace Th symptomatické epilepsie Plicní a uroinfekty: časná mobilizace, prevence aspirace, prevence močové infekce, ATB Testování polykání k posouzení dysfagie a předcházení aspiraci

Časná antikoagulace u kardioembolických iktů Efficacy and Safety of Anticoagulant Treatment in Acute Cardioembolic Stroke: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Maurizio Paciaroni, MD; Giancarlo Agnelli, MD; Sara Micheli, MD; Valeria Caso, MD, PhD Metaanalýza 7 RCTs Th heparinem, LMWH, heparinoidy do 48 hod po iktu x placebo, aspirin „early anticoagulation is associated with a nonsignificant reduction in recurrence of ischemic stroke, no substantial reduction in death and disability, and an increased intracranial bleeding“ Stroke Feb 2007

Antikoagulace TIA - ihned Minor stroke 2 tý Major stroke 3-4tý

Nové trendy Nově možnost primární mechanické rekanalizační terapie – určená zejména pacientům s okluzí velké tepny –tj. s nehorším neurologickým deficitem Doposud mechanická rekanalizace indikovaná až sekundárně po neúspěšné IVT (rescue), s nejistými výsledky – časová ztráta jistě 2h

Závěr Cílem není podat trombolýzu ale rekanalizovat tepnu! iCMP je vysoce emergentní situace!! Rozeznat příznaky a ihned aktivovat iktový program! Časové okno je jenom údaj do kdy je maximálně možné podat IVT, nikoli důvod k časové prodlevě! „Máme čas..“ neexistuje!!! Cílem je zkrátit „door to needle“ či „door to recanalization“ time (v EU dopručený průměr 60min – iniciativa na 40min, FNKV 45min) Cílem není podat trombolýzu ale rekanalizovat tepnu!

Time is BRAIN!

Bratan Temple, East Bali,Indonesia 2007

Organizace iCMP ve FNKV „iktový mobil“ = 5696 avizo RZP z terénu, po příjezdu náběry v sanitce a vital CT INR systémem coagucheck-ihned dle NIHSS (neurol. nálezu) mechanická rekanalizace či IVT cílem je zkrátit door to needle time (v EU průměr 60min, FNKV 40min)

Organizace péče po mechanické rekanalizaci Hospitalizace na kardiolog. JIP Neurologické vyš. po výkonu + d.p. Za 24h CT mozku nativ a překlad na neurologickou iktovou jednotku

Organizace péče po rekanalizační terapii Hospitalizace na iktové jednotce – Neurologický JIP bedlivá monitorace TK a vital. funkcí kontrolní CT za 24 hod a při zhoršení Sledování klinického stavu - riziko intraparenchymového krvácení a rozvoje maligního edému Sledování lab. parametrů d.p. (glykemie..) Časná rehabilitace

Organizace „subakutní“ iktové péče Po KP stabilizaci pacienta překlad na standardní neurologické lůžko Lůžko akutní rehabilitace Následná péče, homecare, resocializace, péče rodiny V praxi bohužel problém..