Psychoterapeutický potenciál MDMA FSS:PSY265 Změněné stavy vědomí a nezvyklé prožitky Leoš Ševčík FF MU, obor psychologie

Historie 1914 Merck: prekurzor, účinky neznámé 50. léta – CIA a armáda USA: kontrola mysli, hledání séra pravdy 1976 Alexandr Shulgin – znovuobjevení, Empathy Leo Zeff a Myron Stolaroff - doplněk psychoterapie, psychodynamické pojetí, Adam

80. léta – jako Extáze mimo terapeutický kontext polovina 80.let – Schedule I, veřejné slyšení, soudce Young ohodnotil kriminalizaci MDMA za zavádějící, arbitrární a jako pouhý vrtoch (Rosenbaum, a další, 1991) 1986 - absolutního postavení látky mimo zákon Založení Multidisciplinární asociace pro psychedelická studia (MAPS) Rickem Doblinem

Studium vlivu MDMA před r. 1985 poznatky o MDMA z: Převážně psychologicko-psychiatrické studie poznatky o MDMA z: Terapeutického prostředí z doby před r. 1985 Klinicko-medicínského prostředí Rekreačních uživatelů a závislých

Popsané přínosné účinky Entaktogen, empatogen: hlubší kontakt s pravým Self, posílení rozpoznání pozitivních aspektů Self, silnější propojení s pozitivními aspekty druhých (Mithoefer, 2005) Pozitivní nálada, kognice, přesvědčení euforická, povznesená nálada, zaplavení pocity lásky, facilitace sociálních vazeb, přetrvávající positivní kognitivní modely světa (Doblin 2002; Holland 2001, Parrot 2001 v Parrot 2007)

Přehodnocení negativního vynořeného materiálu Problémové události z minolosti se mohou vynořit do vědomí, možnost reevaluace za pomoci terapeuta (Doblin 2002; Greer a Tolbert 1990 v Parrot 2007) vytvoření alternativních kognitivních struktur změnit tak význam svého utrpení (Grob, a další, 1996)

Facilitace terapeutického vztahu Posílení interpersonálního vztahu, větší pocit důvěry, facilitace terapeutické aliance, rychlejší terapie s méně sezeními (Grinspoon a Bakalar 1986; Riedlinger a Montagne 2001 v Parrot 2007) Redukce strachu jako automatické odpovědi Snížení pocitu strachu, možnost reevaluace vynořeného problematického materiálu; fyzická a emocionální anestézie (Doblin 2002; Greer a Tolbert 1986 v Parrot 2007)

Snížení aktivity levé části amygdaly redukce strachu a psych. Obran, neblokuje přístup ke vzpomínkám, nezabraňuje prožitek hlubokých emocí (Metzner, a další 1988 v Ruse, a další, 2008) Zvýšení hladiny oxytocinu Prožívání důvěry, empatie a sociální blízkosti (Johansen, a další, 2009)

Popsané negativní účinky Negativné nálada a kognice Vyplavení jak positivního tak negativního psych. materiálu, může způsobit akutní rozrušení (Cohen 1998, Greer a Tolbert 1986 v Parrot 2007; Grinspoon a Bakalar 1986) Post-MDMA rebound fenomén Neurochemické vyčerpání v následných dnech může vést k únavě, podrážděnosti, depresi a širšímu psychobiologickému distresu; jedinci s predispozicemi mohou být náchylnější (Greer a Tolbert 1986; Curran et al. 2004 v Parrot 2007)

Abreakce u psychiatrických pacientů po užití stimulujících drog Užití CNS stimulantů se nedoporučuje pro mnoho psychiatrických potíží, jelikož se mohou posílit nežádoucí symptomy; amfetaminy poskytují neurochemický model psychózy; MDMA může stimulovat vyplavení problematického materiálu; abreakce stimulujících drog se může vyskytnout i u MDMA-asistované psychoterapie (Catton et al. 2000 v Parrot 2007; Greer a Tolbert 1986)

Akutní metabolicko/psychobiologický distres MDMA je akutní metabolický stresor; má poteciálně velkou šíři negativních psychobiologických efektů, výzkyt a vážnost nelze předpovědět; rebound fenomén se neomezuje na nálady a kognici, ale zahrnuje škálu psychobiologických funkcí (Baylen a Rosenberg 2006; Daresh a Gudelsky 2005, Parrot 2002,2007a, Lock 2007, vše v Parrot 2007)

Nepříznivé chronické psychobiologické následky Se mohou vyskytnout po MDMA intoxikaci, spojováno s dlouhodobým užíváním, ačkoli nenadálé události se mohou vyskytnout i po minimálním užívání (Greer a Tolbert 1986; Gerra 2001, Hegaroden 1998, Rodgers 2006, vše v Parrot 2007) X reversibilní vyčerpání 5-HT serotoninu, serotonergická toxicita se nepotvrdila. studie rekreačních uživatelů, vprůmeru přes 270 tablet, bez následků na kognitivní výkon (Gamma, a další, 2001).

Psychodynamické vysvětlení Humanistická, transpersonální p. Rogers: organismický hodnotící proces Grof: vnitřní léčivá inteligence Odstraňování překážek Katalyzace podvědomého materiálu Facilitace vyřešení existenciálních problémů Korektivní emoční zkušenost Spontánní benefit-finding

MDMA-asistovaná terapie PTSD Výukový manuál (Ruse, June M., a další. 2008) 13 - 14 sezení, 2 MDMA sezení po 6 - 8 h, následná integrativní sezení až 1.5 h Přípravné sezení, po týdnu MDMA sezení, nasledující den první integrativní sezení, pak obtýden 2 – 3 další integrativní sezení, poté 2. MDMA sezení, další den integrativní sezení a obtýden zbytek integrativních sezení. Trvá cca 11 sezení.

Prerekvizity DMS-IV kritéria PTSD, jeden neúspěšný pokus léčby medikamenty a/nebo psychoterapií (intervence musí být jedna z uznávaných) Vysazení medikace

Kontraindikace Kardiovaskulární a cerebrovaskulární nemoci Bipolární porucha prvního typu Těhotné ženy, psychotici, lidé s poruchou příjmu potravy, závislost na drogách v posledních 3 měsících, s akutními sebevražednými sklony a sklony k sebepoškozování

Fáze I - příprava Terapeutický team – muž a žena Vytvoření terapeutické aliance Získat co nejvíce informací Orientace směrem k terapeutickému procesu Podpora otevřenosti ke zkušenostem Bezpečný prostor (osobní zkušenost terapeutů)

Fáze II - MDMA sezení Účinky 30-60 minut po orální administraci 125mg Reclining position, krytka na očích, poslech hudby, relaxuje Peak po 70-90min, přetrvává 60-90min Interkace / tichá empatická přítomnost Možný bodywork Blízká osoba během zotavovacího procesu, přes noc =)

Fáze III - následná post-MDMA sezení Následující den integrační sezení Vědomí bezpečí Klient prozkoumává a interpretuje materiál z MDMA sezení Terapeut nedirektivní Důraz na víru v léčebný proces Integrace korektivní emoční zkušenosti Využití uměleckého vyjádření Katalyzace v následujících dnech

Design studie MDMA-Assisted Psychotherapy in the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder U.S. Pilot Study (Completed September 2008) 23 subjektů, většina ženské oběti sexuálního násilí, 2 mužští veteráni války v Iráku z r. 2003 Dvojitě-slepý design, placebo = nízká dávka MDMA, (13 subjektů v exp.sk) Před a po se testovala míra projevů PTSD testem CASP Sekvence se 3x opakovala „nezávislé“ měření PTSD 2 měsíce po

Předběžné výsledky (Frood, 2008) Původní skóry PTSD: - kontrolní sk. 78.4 - experimentální. Sk. 79,6 2 měsíce po 2. experimentálním sezení: - kontrolní sk. 59.1 - experimentální sk. 27.6 (p.<.05)

Předběžné výsledky 8 z 13 subjektů exp. sk. a 2 z 8 subjektů kontr. Sk. Nesplňovali parametry pro PTSD 92% subjektů exp. sk. a 25% kontr. sk. kleslo na škále o 30% Bez rozdílu v neurokognitivních funkcích Nezahrnuje výsledky posledního subjektu

Literatura Rosenbaum, Marsha a Doblin, Rick. 1991. Why MDMA Should Not Have Been Made Illegal. Studies in Crime, Law and Justice. 1991, Sv. 7. http://www.psychedelic-library.org/rosenbaum.htm. Mithoefer, MC. 2005 Phase 2 clinical trial testing the safety and efficacy of MDMA-assisted psychotherapy in subjects with chronic post traumatic stress disorder. Study #63-384 protocol downloaded from MAPS website Doblin, R. 2002. A clinical plan for MDMA (Ecstasy) in the treatment of posttraumatic stress disorder (PTSD): partnering with the FDA. J Psychoact Drugs 34:185–194 Parrot, AC 2007. The psychotherapeutic potential of MDMA (3,4-methylenedioxymethamphetamine): an evidence-based review. Psychofarmacology 191:181–193 Grob, Charles, a další. 1996. Psychobiologic effects of 3,4-methylenedioxymethamphetaminu in humas: methodological considerations and preliminary observations. Behavioural Brain Research. 73, 1996, 1. https://erowid.org/references/refs_view.php?A=ShowDoc1&ID=31.

Grinspoon L, Bakalar JB. 1986. Can drugs be used to enhance the psychotherapeutic process?, Am J Psychother 40:393–404 Ruse, June M., a další. 2008. MDMA-Assisted Psychotherapy for the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder. místo neznámé : MAPS, 2008. http://www.maps.org/research/mdma/mdma-assisted_psychotherapy_tx_manual-8.19.08.pdf. Johansen, Pal a Krebs, Teri. 2009. How could MDMA (ecstasy) help anxiety disorders? A neurobiological rationale. Journal of Psychopharmacology. 2009, Sv. 23, 2. Baylen CA, Rosenberg H. (2006) A review of the acute subjective effects of MDMA/ecstasy. Addiction 101:933–947 Frood, Arran. 2008. Illegal drug shows promise in treating trauma symptoms. Nature News. [Online] 13. listopad 2008. http://www.nature.com/news/2008/081113/full/news.2008.1229.html. Gamma, Alex, a další. 2001. No Difference in Brain Activation During Cognitive Performance Between Ecstasy (3,4-Methylenedioxymethamphetamine) Users and Control Subjects: A [H215O]-Positron Emission Tomography Study. Journal of Clinical Psychopharmacology. 2001, Sv. 21, 1, stránky 66-71. http://journals.lww.com/psychopharmacology/Fulltext/2001/02000/No_Difference_in_Brain_Activation_During_Cognitive.12.aspx.