Klasifikace uroteliálních lézí a její klinická interpretace 3/3 Jaroslava Dušková* Marko Babjuk** Ústav patologie * a Urologická klinika** 1.LF UK a VFN a Katedra patologie* a Katedra urologie ** IPVZ, Praha https://www1.lf1.cuni.cz/~jdusk/

Correlation of Cystoscopic Impression With Histologic Diagnosis of Biopsy Specimens of the Bladder Cina SJ, Epstein JI,Endrizzi JM et al: Hum. Pathol., 2001, 32, 6, 630–7

Results and Discussion – I Cystoskopie rozliší spolehlivě benigní a maligní léze Cystoskopie je méně užitečná pro grading a staging (většinou podhodnocení)

Results and Discussion – II Cystoskopie je „zlatým standardem“ pro makroskopické hodnocení a stanovení rozsahu resekce klíčový je vztah patolog/urolog. Cystoskopie by měla odradit patologa od dg. neoplazie, kde ji klinik nečeká – v případě diskrepance rozšířit vyšetření

Results and Discussion –III urolog by měl patologovi poskytnout cystoskopický popis sliznice (= makroskopická morfologie!) např. papilární nádor nikoli pouze údaj o anatomii odběru vzorku např. levé trigonum.

Zpracování bioptického materiálu

ASCP Survey on Anatomic Pathology Examination of the Urinary Bladder Murphy MW Am.J.Clin. Pathol. , 1994, 102, 715-23

Zpracování bioptického materiálu diagnostická biopsie transuretrální resekce cystektomie

Zpracování bioptického materiálu Diagnostická biopsie MAKRO: počet vzorků rozměr největší a nejmenší částky zpracovat vše

Zpracování bioptického materiálu Diagnostická biopsie MIKRO: prokrájet v různých úrovních (dop. 2 řezy ve 3 rovinách, umožňuje-li to vzorek) fix.: Bouin, Hollande , Zn formol zachovávají urotel lépe, než fosfátem pufrovaný formalin.

Zpracování bioptického materiálu Transuretrální resekce MAKRO: zvážit materiál udat rozměr největší a nejmenší částky zpracovat veškerý (zpravidla méně než 10 kazetek)

Zpracování bioptického materiálu Transuretrální resekce MIKRO -1: typ abnormit rozsah abnormit tumor : stupeň diferenciace (G) a hloubku invaze (pT) přítomnost svaloviny a infiltrace v ní

Zpracování bioptického materiálu Transuretrální resekce MIKRO - 2: další abnormity urotelu granulomy (po th.) artefakty (pokud limitují diagnózu) přítomnost tukové tkáně (může být v musc. propria a nemusí tedy indikovat šíření tumoru za hranice měchýře!)

Zpracování bioptického materiálu Cystektomie MAKRO -1: otevřít v přední střední čáře vypnout. změřit vypnutý a délky uretrálního a ureterálních pahýlů. (Nesondovat, najít podle svorek)

Zpracování bioptického materiálu Cystektomie MAKRO - 2: vyhledat v paravesikálním tuku uzliny (zřídka se najde více než 3) zaznamenat abnormality urotelu (ulcerace, prominence, tumor), neodírat urotel vypnout a fixovat přes noc

Zpracování bioptického materiálu Cystektomie MAKRO - 3 - odběr vzorků : transmur. z okrajů ulcerací /tumoru (1 excize na 1cm prům. léze) transmur. z nejhlubšího průniku léze transmur. (ne zcela nutně) z dalších uroteliálních abnormit transmur. z makro normální stěny , vrcholu, trigona

Zpracování bioptického materiálu Cystektomie MAKRO - 3 - odběr vzorků -pokr: distální uretra konce, střední a intramurální části ureterů prostata, semenné váčky, vasa deff.

Zpracování bioptického materiálu Cystektomie MIKRO: typ, grade (G) a stage (pT) tumoru další abnormity urotelu invaze do lymfatik a krevních cév přítomnost / absenci nádoru v resekčních okrajích materiálu a sousedních ogánech další abnormality sousedních orgánů

Handling and pathology reporting of specimens with carcinoma of the urinary bladder, ureter and renal pelvis. A joint proposal of the European Society of Uropathology and the Uropathology Working Group Lopez-Beltran A, Bassi FP, Pavone-Macaluso M, Montironi R Virchows Arch., 2004, 445,103-10

Prognostické faktory ca měchýře počet tumorů velikost  5cm v průměru stage grade koexist. dysplazie nebo CIS struktura (pattern) angioinvaze, invaze lymfatik postižení uzlin recidiva v cystoskopii za tři měsíce molekulární markery p53, RB, cadherin DNA ploidie, Ki67 – MIB1

Úloha urologa informace umožnit stanovení okrajů dodat správný vzorek: urol. a ne-urol. choroby předchozí ošetření umožnit stanovení okrajů dodat správný vzorek: povrch spodina namátkové biopsie neg. úseků sliznice u vícečetných tumorů namátkové biopsie nejsou indikovány u malých a ohraničených, je-li cytologie negativní dodat celý vzorek ihned fixovat

Úloha patologa zaznamenat počet, velikost nepřeplnit kazetky zmínit přítomnost/absenci svaloviny K rozpoznání může být nutná ihch. u TUR s postižením svaloviny „min. pT2“ postižení uzlin

Virchows Arch. 2004 přináší navíc: pokyny pro zpracování nádorů urachu (kolmo vedené excize až k pupku) pokyny pro zpracování nefro-ureterektomie pokyny pro zpracování ureterektomie ( vše s důrazem na staging a okraje)

TNM AJCC/UICC 2002 - močový měchýř TX prim. tu can not be assessed T0 no evidence of prim. tu Ta papil. non invasive Tis CIS „flat“ T1 subepith T2 muscle T2a superf. – inner half T2b deep – outer half T3 perivesical tissue T3a micro T3b macro T4 any of the following: prost., uterus, vagina, pelvic wall, abd. wall T4a uterus , vagina T4b pelvic or abd. wall American Joint Committee on Cancer /International Union Against Cancer

TNM AJCC/UICC 2002 - pánvička a ureter TX prim. tu can not be assessed T0 no evidence of prim. tu Ta papil. non invasive Tis CIS „flat“ T1 subepith T2 muscle T3 for renal pelvis only : peripelvic fat or renal parenchyma T3 for ureter only : periureteric fat T4 adjacent organs m to indicate multiple tumors American Joint Committee on Cancer /International Union Against Cancer

TNM AJCC/UICC 2002 Regional lymph nodes (N) NX LN can not be assessed N0 no regional LN meta N1 single LN 2cm or less N2 single or multiple LN 2-5cm in greatest dimension N3 meta more than 5cm dimension American Joint Committee on Cancer /International Union Against Cancer

TNM AJCC/UICC 2002 Regional lymph nodes (N) pod bifurkací a. iliaca comm. hypogastrici, obturatorii, iliaci int.& ext., perivesicales, pelvici, sacrales lat. praesacrales Nodi illiaci communes jsou považovány za vzdálenou metastázu a kódovány M1 American Joint Committee on Cancer /International Union Against Cancer

TNM AJCC/UICC 2002 Regional lymph nodes (N) počet a velikost v případě pozitivity velikost meta American Joint Committee on Cancer /International Union Against Cancer

TNM AJCC/UICC 2002 Sampling criteria for the def. T4 Muž: prost. uretra, prostata, ves. semin. Žena: vagina, děloha American Joint Committee on Cancer /International Union Against Cancer

Handling and pathology reporting of specimens with carcinoma of the urinary bladder, ureter and renal pelvis. A joint proposal of the European Society of Uropathology and the Uropathology Working Group Lopez-Beltran A, Bassi FP, Pavone-Macaluso M, Montironi R Virchows Arch., 2004, 445,103-10

Virchows Archiv http://www.springer.com/sgw/cda/frontpage/0,11855,5-10078-70-1075678-0,00.html

Z posledního klinicko-patologického semináře…

J.M. *1944 B 6710/05 prim. Vítková B 8590/05 dr. Veverová B 10094/05 dr. Dundr B 11977/05 prim. Vítková

J.M. *1944 LUTS SONO- reziduum 200 ml!, prostata 50 g Závěr: BHP - ad TUPE Operace 1. 4. 05: v hrdle objemné papilární formace TUR 44 g B 6710/05

B6710/05 klin. údaje: resekáty tumoru močového měchýře- primozáchyt vícečetné částky zpracované ve 4 blocích Mikro: adenokarcinom smíšeného typu, složka mucinózního (gelatinózního) karcinomu a papilárně uspořádaného karcinomu s epitelem enterálního typu

J. M. 1944 Dop: vyšetření GIT IVU 13.4.2005: horní močové cesty bez patologie, mírně váznoucí evakuace zprava CT malé pánve 20.4.2005: tumor moč. měchýře dorzobazálně, obturace ústí pravého ureteru, lymfadenopatie nezjištěna Koloskopie 27. 4. 2005: Ve 30-35 cm exulcerovaný tumor zužující cca polovinu lumen, v descensu a transversu 2 polypy- vs. adenomy. Histologie: B8590/05 RTG plic: bez ložiskových změn SONO jater: bez ložiskových změn

B 8590/05 klin. údaje: tumor střeva částka průměru 2mm Mikro: polypózně uspořádaná částka tvořená tubulovilózně uspořádaným nádorem s dysplastickými změnami epitelu středního a těžkého stupně, jednoznačné struktury invazivního karcinomu nenalezeny

J.M. 1944 13.5.2005 CT břicha: „obraz krátké stenózy v oblasti sigmoidea délky cca 3 cm, s močovým měchýřem jistě nesouvisí.“

J.M. 1944 24. 5. 05 - cystoprostatectomia radicalis, resectio intestini crassi, ureteroileostomia sec. Bricker – Biopsie B10094/05 6. pooper. den sterkorální sekrece ranou 2. 6. 05 - relaparotomia, revisio abdominis, resectio ilei, anastomosis end-to-end, sutura ilei, jejunostomia 6. 6. 05 - překlad na KAR- katétrová sepse 11.6.05 - oper. revize - sterkorální peritonitida, axiální jejunostomie 14.6.05 - další revize, sukcesívní embolizace ………kanylové sepse opakovaně, domácí parent. výživa 24. 1. 06 - totální koloskopie, klidná kolokolická anastomóza, snesen polyp v 25 cm, přiměřený nález do céka

B 10094/05 klin. údaje: tu močového měchýře, tu tlustého střeva Makro: Resekát močového měchýře (v oblasti trigona a pravé stěny ulcerovaný nádor gelatinózní konzistence, plochy 30x25mm) s prostatou a semennými váčky, pánevní uzliny zprava a zleva (celkem 20 uzlin); resekát tlustého střeva délky 105mm, 30mm od jednoho okraje nádor vel. 32x20x10mm, v tukové tkáni nalezeno 8 uzlin.

B 11977/05 klin. údaje: resekované tenké střevo v několika částech s více píštělemi Makro: 4 částky tenkého střeva délky 10-25cm; v jedné částce otvor průměru 5mm značený stehy Mikro: perforační otvor v okrajích s fibrinózně hnisavým exsudátem, na peritoneu fibrinózně hnisavá peritonitis

Závěr nádorová duplicita 1) mucinózní (gelatinózní) adenokarcinom močového měchýře s prorůstáním celou šíří stěny; 20 lymfatických uzlin bez metastáz (pT3b, pN0) 2) středně diferencovaný tubulární adeno-karcinom tlustého střeva s prorůstáním do muscularis propria; 8 lymfatických uzlin bez metastáz (pT2, pN0, G2)

A.Z. žena, 62 let B 13387/06 doc. Dušková B 15578/06 dr. Dolečková B 17495/06 doc. Haškovcová

Klinika Ataka makrohematurie Polakisurie, urgence cca 3 měsíce Z anamnézy 1989 HE et AE l.sin pro descensus 1994 Op. sec. Burch pro inkontinenci moče 1996 TEP pravého kyčle

Diagnostika Cytologie moče PAP IV Cystoskopie – ulcerující tumor ve vertexu m.měchýře 2x3 cm IVU:

Terapie Paliativní transuretrální resekce tumoru m.měchýře Biopsie 13387/05

Biopsie 13387/05 „mucinosní adenokarcinom, uvedený typ karcinomu odpovídá urachálnímu původu„

Uro-onkologické konzilium Dop. otevřená resekce m. měchýře Peroperačně dg. tumor tlustého střeva infiltrující m.měchýř Resectio intestini crassi cum resectionem ves. urin. Histologie „..invazivně rostoucí adenokarcinom tlustého střeva..“

Průběh Zhojená „ per primam“ I při menší kapacitě m. měchýře bez urologických potíží Totální koloskopie s negativním nálezem Vzhledem k histologii nyní probíhá systémová chemoterapie obvyklá pro adenokarcinomy střeva

Incidence urachálního karcinomu Raritní onkologické onemocnění 0,01% všech nádorů v dospělém věku, 1 onemocnění na 5 mil. obyvatel 0.17%–0.34% ze všech nádorů m. měchýře Sheldon CA, Clayman RV, Gonzalez R, Williams RD, Fraley EE. Malignant urachal lesions. J Urol 1984; 131:1-8

E.K. (ž) nar. 1996 B 7322/02 dr. Stříteský B 2237/03 dr. Dundr B 6998/03 prim. Vítková B 1270/04 doc. Haškovcová B 24476/04 dr. Dolečková

B7322/02 - závěr nefrogenní metaplazie nefrogenní adenom (hamartom) příměs struktur střevní sliznice či intest. metaplazie

B2237/03 závěr nefrogenní metaplazie intestinální metaplazie (nález jako v předch. bio)

B6998/03 závěr nefrogenní adenom

PAX2: a reliable marker for nephrogenic adenoma. Tong GX, Melamed J, Mansukhani M, Memeo L, Hernandez O, Deng FM, Chiriboga L, Waisman J. 1Department of Pathology, College of Physicians and Surgeons, Columbia University, New York, NY, USA. Nephrogenic adenoma is a rare lesion of the urinary tract. Misdiagnosis, in particular of adenocarcinoma of the prostate gland, may occur. The expression of a renal transcription factor, PAX2, in 39 nonrenal transplant-related nephrogenic adenomas, 100 adenocarcinomas of the prostate gland, and 47 urothelial carcinomas of the urinary tract. A strong and distinct nuclear staining of PAX2 was found in all 39 cases of nephrogenic adenoma (100%), but not in normal prostate tissue, normal urothelium, adenocarcinomas of the prostate gland, and invasive urothelial carcinomas. Modern Pathology (2006) 19, 356-363.

an unusual benign metaplastic lesion of the urothelium Nephrogenic adenoma after urethral reconstruction using bladder mucosa: report of 6 cases and review of the literature. Weingartner K, Kozakewich HP, Hendren WH. Department of Surgery, Children's Hospital, Boston, Massachusetts 02115, USA. 117 patients who underwent hypospadias repair with free grafts of bladder mucosa from 1982 to 1995 an unusual benign metaplastic lesion of the urothelium following urethral reconstruction using bladder mucosa. Five children 6 to 11 years old and a 39-year-old man had nephrogenic adenoma of the urethra. Hematuria or dysuria was the usual reason for presentation The lesions were located at the site of anastomosis between the graft and proximal urethra in 3 cases and the distal graft in 2, and they involved the whole graft in 1. The gross appearance of the lesion may be confused with that of transitional cell carcinoma or clear cell adenocarcinoma J Urol. 1997 Sep;158(3 Pt 2):1175-7.

Molecular evidence for progression of nephrogenic metaplasia of the urinary bladder to clear cell adenocarcinoma. Hartmann A, Junker K, Dietmaier W, Schroder S, Lopez D, Hofstadter F, Blaszyk H. Nephrogenic metaplasia or nephrogenic adenoma of the urinary tract - a diagnostic challenge in surgical pathology practice. Previous case reports suggest the possibility of nephrogenic metaplasia progressing to clear cell adenocarcinoma. A malignant potential of nephrogenic metaplasia is generally not acknowledged. A case of a 70-year-old female patient with multiple recurrences of nephrogenic metaplasia of the urinary bladder and subsequent development of clear cell adenocarcinoma is described. Clonal evolution of nephrogenic metaplasia to clear cell adenocarcinoma Hum Pathol. 2006 Jan;37(1):117-20. Epub 2005 Nov 28.

Rozpracovanou databázi histolopatogických obrazů urotelu naleznete na: www.lim.cz centrální ikona archivace obrazu… únor 2005 vytvořena nová databáze věnovaná cytopatologii podrobnosti tabulka s volbami urothelium gyncyt cytopathology