MOŽNOSTI ANTIBIOTICKÉ LÉČBY INTRAABDOMINÁLNÍCH INFEKCÍ

Klasifikace intraabdominálních infekcí Intraabdominální infekce jsou většinou způsobeny insuficiencí stěny gastrointestinálního traktu a prezentují se jako peritonitidy (primární, sekundární, terciární) nebo lokalizované abscesy. Mohou však být charakterizovány i jako infekce, které nejsou asociovány s chirurgickým výkonem - náhlé příhody břišní zánětlivého typu a infekce v souvislosti s operací v dutině břišní, traumatem atd.

Nejčastější formou těchto infekcí jsou: sekundární peritonitida, způsobená průnikem bakteriálních patogenů z gastrointestinálního traktu do peritoneální dutiny, sekundární peritonitida je vždy smíšenou infekcí, na níž se podílejí aerobní i anaerobní střevní bakterie intraabdominální abscesy

Intraabdominální infekce jsou ovlivněny místně specifickou bakteriální mikroflórou, která většinou představuje endogenní zdroj infekce.

Diagnostika intrabdominálních infekcí Chirurgická (fyzikální vyšetření, sonografie, CT, NMR, biochemické vyšetření…) Mikrobiologická mikroskopická kultivační

Mikrobiologická - mikroskopická Předběžná a orientační. Podle barvitelnosti, tvaru, velikosti a uspořádání bakterií ve vyšetřovaném hnisu nebo sekretu je možné v některých případech orientačně identifikovat vyvolávající bakteriální agens. V případě sekundární peritonitidy je hodnocení mikroskopického vyšetření mnohem obtížnější, protože se jedná o polymikrobiální infekci, ale přesto může mít svůj diagnostický význam.

Mikrobiologická - kultivační Je velmi vhodné odebrat materiál (např. sekret z peritoneální dutiny) ke kultivaci ještě před zahájením aplikace antibiotik. Dalším důležitým biologickým materiálem je krev, kterou je nutné opakovaně odebrat v 30-minutových intervalech (4-6 hemokultur) a to jak pro aerobní, tak anaerobní kultivaci. Po zavedení drenáže lze doporučit odesílání sekretu z drénů k mikrobiologické kultivaci.

Mikrobiologická - kultivační Je však nutné zdůraznit, že eventuálně pozitivní kultivační nález nemusí nutně znamenat průkaz patogena a v řadě případů se může jednat pouze o kontaminaci, např. z kožního povrchu.  

Základní přístup k terapii intraabdominálních infekcí Chirurgické ošetření peritonitida - operační revize intraabdominální absces - cílená punkce a drenáž nebo operační revize velmi důležitý předpoklad úspěšné léčby výkon by měl být realizován v co nejkratším intervalu od stanovení diagnózy s cílem zabránit dalšímu patogennímu vlivu bakterií a toxických produktů na makroorganismus Antibiotická léčba Intenzivní péče o nemocného

Obecné faktory, ovlivňující výběr antibiotického režimu u infekcí v místě operačního výkonu Znalost nejčastějších bakteriálních patogenů, uplatňujících se u konkrétní infekce v místě operačního výkonu. Znalost frekvence a rezistence bakteriálních patogenů na konkrétním nemocničním oddělení. Výběr nejvhodnějšího antibiotického režimu by měl být současně podmíněn i otázkou vývoje bakteriální rezistence.

Peritonitida Základním požadavkem pro antimikrobní terapii peritonitidy je dobrá účinnost na aerobní i anaerobní bakterie. Mezi nejpravděpodobnější etiologická agens patří z anaerobních bakterií Bacteroides fragilis, Fusobacterium sp., Peptostreptococcus sp., Clostridium sp., z aerobních pak enterobakterie.

Peritonitida Léčba - některá vhodná schémata: piperacilin/tazobactam event. + aminoglykosid (gentamicin) meropenem, imipenem event. + aminoglykosid (gentamicin) aminoglykosid + klindamycin aminoglykosid + kombinovaný aminopenicilin + metronidazol Při průkazu etiologické role kvasinek je nutné přidat antimykotickou léčbu (např. flukonazol). Po stanovení vyvolávajících bakterií a jejich citlivosti k antibiotikům je vhodná kauzální antibioterapie.

Apendicitida V případě gangrenózní a perforované apendicitidy je nutná spíše antibiotická léčba. Nejčastějšími bakteriálními patogeny jsou anaerobní bakterie (převážně Bacteroides fragilis) a enterobakterie (převážně Escherichia coli). Poměr Bacteroides fragilis k Escherichia coli odpovídá zhruba poměru 1000:1. Některá vhodná antibiotická schémata: aminoglykosid (gentamicin) + klindamycin aminoglykosid + metronidazol aminoglykosid +kombinovaný aminopenicilin

Intraabdominální absces Bakteriální etiologie je podmíněna typem chirurgického výkonu a lokalizací abscesu. Antibioterapie - některá vhodná schémata: gentamicin (event. jiný aminoglykosid) + + klindamycin + kombinovaný aminopenicilin + metronidazol kombinovaný aminopenicilin piperacilin/tazobactam meropenem/imipenem

Antimikrobní profylaxe Antimikrobní profylaxe je aplikace vybraných antibakteriálních léčiv s cílem snížit výskyt infekcí v místě operačního výkonu. Účinný profylaktický režim může snížit procento bakteriálních komplikací a tím docílit významného poklesu celkových nákladů. Naproti tomu zbytečná profylaxe vede nejen ke zvyšování nákladů, ale hlavně podporuje selekci rezistentních bakteriálních kmenů. Principem antimikrobní profylaxe je dosažení a udržení účinné koncentrace zvoleného antibiotika v tkáních operačního pole po celou dobu výkonu a v období bezprostředně následujícím. Použití antibiotické profylaxe není náhradou za sterilní operační prostředí a vhodnou přípravu pacienta!

Obecné zásady antibiotické profylaxe Rozhodujícím obdobím pro vznik infekce je doba trvání výkonu a následující 3-4 hodiny. Aplikace antibiotik po operačním výkonu je z hlediska profylaxe neúčinná. Nejvhodnějšími přípravky pro profylaxi jsou antibiotika baktericidní, netoxická, s vhodnými farmakokinetickými a farmakodynamickými vlastnostmi. Při pooperačních komplikacích je vhodné postupovat v následující antibioterapii po konzultaci s antibiotickým střediskem.

Délka profylaktického podávání antibiotika Antibiotikum je aplikováno intravenózně 60-15 minut před výkonem, většinou v úvodu do anestezie (ve vybraných případech je možné p.o. podání; v tomto případě je však nutná delší příprava, resp. délka aplikace, např. 2 - 3 dávky jeden den před výkonem). Při operačním výkonu delším než 2 hodiny je vhodné podat další dávku antibiotika 4-6 hodiny po první dávce a v případě potřeby aplikovat se stejným časovým odstupem ještě třetí dávku.

Antibiotika vhodná k profylaktickým režimům při chirurgických výkonech K profylaxi jsou doporučeny přípravky s užším spektrem účinku. Za vhodná antibiotika lze považovat především oxacilin, cefalosporiny I. generace (cefazolin), aminopeniciliny kombinované s inhibitory bakteriálních ß-laktamáz (ampicilin/sulbaktam, amoxicilin/kys. klavulanová) a nitroimidazoly (metronidazol, ornidazol).