Klasifikace uroteliálních lézí a její klinická interpretace 1/3 Jaroslava Dušková* Marko Babjuk** Ústav patologie * a Urologická klinika** 1.LF UK a VFN a Katedra patologie* a Katedra urologie ** IPVZ, Praha https://www1.lf1.cuni.cz/~jdusk/

Epstein JI, Amin MB,Reuter VR, Mostofi FK, & The WHO/ISUP Consensus Classification of Urothelial Neoplasms of the Urinary Bladder Epstein JI, Amin MB,Reuter VR, Mostofi FK, & the Bladder Consensus Conference Committee Am.J. Surg. Pathol.,22,1998,1435-48

WHO classification of tumours, IARC Press, Lyon 2004 Chapter 2 Tumours of the urinary system pp. 90- 57 in: Pathology and Genetics of the Urinary System and Male Genital Organs WHO classification of tumours, IARC Press, Lyon 2004

…the term UROTHELIAL be used rather than „transitional“... Terminologie …the term UROTHELIAL be used rather than „transitional“...

vrstvený měnlivý počet vrstev prázdný měchýř 4 - 6 plný měchýř 2 - 3 Normální urotel vrstvený měnlivý počet vrstev prázdný měchýř 4 - 6 plný měchýř 2 - 3

Normální urotel Buňky: bazální intermediární povrchové (krycí, „deštníkové “) někdy polyploidní, dvoujaderné neuroendokrinní

Lamina propria mucosae elastická a kolagenní vlákna cévy nervy

Histology and Fine Structure of the Muscularis Mucosae of the Human Urinary Bladder Dixon JS, Gosling JA J. Anat., 1983, 136,2, 265-271

MM je ve všech úsecích měchýře Dixon JS, Gosling JA Histology and fine structure of the muscularis mucosae of the human urinary bladder. J. Anat., 1983, 136,2, 265-271 MM je ve všech úsecích měchýře na rozdíl od svaloviny detrusoru obsahuje hojně glykogenu a nesp. cholinesterázu stejně jako detrusor má bohatou inervaci cholinergními vlákny

Younes M, Sussman J., True LD The Usefulness of the Level of the Muscularis Mucosae in the Staging of Invasive Transitional Cell Carcinoma of the Urinary Bladder Younes M, Sussman J., True LD Cancer, 66, 1990,543-8

„Variace“ urotelu – mírné reaktivní změny Brunnovy čepy hlenová metaplázie dlaždicová metaplázie (nekeratinizující, vaginálního typu)

Submucosa nápadná řada větších cév nesouvislá muscularis mucosae nápadná řada větších cév význam pro staging uroteliálních ca (pT1a, pT1b, pT1x)

Muscularis propria - m. detrusor urinae tři neúplně separované vrstvy hladkosvalové sítě (v oblasti trigona dvě) vlákna přestupují na sousední orgány (rectum, vagina, prostata) cirkulární preprostatický hladkosvalový sfinkter (pouze u muže) Přítomnost/absence svaloviny detruzoru má být vždy zmíněna v bioptickém nálezu endoresekátů měchýře !

Zásobení měchýře cévní nervové lymfatické aa. vesicales sup. et inf. z aa. iliacae int. plexus venosus vesicalis do vv. iliacae int. nervové plexus vesicalis – sympat.& parasympat. lymfatické nodi lymphatici iliaci externi lymf. cévy ve sliznici i svalovině

The WHO/ISUP Consensus Classification Hyperplasia Flat lesions with atypia Papillary neoplasms Invasive neoplasms

The WHO/ISUP Consensus Classification I. Hyperplasia Flat Papillary

The WHO/ISUP Consensus Classification II. Flat lesions with atypia Reactive (inflammatory) atypia Atypia of unknown significance Dysplasia (LG IUN) CIS (HG IUN)

The WHO/ISUP Consensus Classification III. Papillary neoplasms Papilloma Inverted papilloma Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential PUNLMP Papillary carcinoma, low grade Papillary carcinoma, high grade

The WHO/ISUP Consensus Classification IV. Invasive neoplasms Lamina propria invasion (pT1a,b) Muscularis propria (detrusor muscle) invasion (pT2)

I. Hyperplazie Plošná Papilární

Hyperplazie Def: pravidelné zvýšení počtu vrstev urotelu (min. >7, zpravidla >10) s lehce zvětšenými buněčnými jádry a zachovalou architektonikou.

Hyperplazie papilární urotel jako u plošné papily : “špičky” tvořené epiteliální proliferací minimální povytažení stromatu do bazálního úseku uvedené formace postrádají ve vyšších úsecích vaskularizaci stromatu

Hyperplazie Význam: prekanceróza vznik vaskularizace v horních úsecích 70% pacientů s urotel. ca v nich má tytéž mutace) vznik vaskularizace v horních úsecích papil hyperplázie přechod v LG ca

Metaplazie Def: změna jedné diferencované struktury (v daném případě epitelové - urotelu) v jinou.

Metaplazie urotelu Vznik: iritace Typy: dlaždicová rohovějící nerohovějící hlenová nefrogenní - světlobuněčná Vznik: iritace

Metaplazie Význam: dif. dg. problém s účastí atypie prekanceróza

The WHO/ISUP Consensus Classification II. Ploché léze s atypiemi Reaktivní (zánětlivé) atypie Atypie nejistého významu Dysplazie (LG IUN) CIS (HG IUN)

Reaktivní (zánětlivé) atypie - dg. znaky architektura: mírné poruchy maturace, stratifikace počet vrstev může být vyšší (reaktivní hyperplazie) urotelie: anizocytóza, anizokaryóza, n/c mírně vyšší okolí: zán. hyperémie, celulizace

Reaktivní (zánětlivé) atypie po chemoterapii a záření výraznější než při jiných zánětech cytoplasma: degenerativní změny (hydrops, vakuolizace, amfofilie, eozinofilie) jádra: bizarní, regresivně změněná, nápadné nukleoly n/c poměr zůstává nízký! Dif. dg.: zbytky léčeného tumoru

Atypie nejistého významu Def.: změny obdobné reaktivně zánětlivým, u nichž je v nesouladu vyšší stupeň atypií s malou intenzitou změn zánětlivých

Dysplazie Def: změny normálního uspořádání urotelu, a to jak z hlediska cytologického, tak architektonického.

Dysplazie bez zánětu se zánětem v urotelu plošném papilárním

Dysplazie HG IUN/ CIS - vysokého stupně (střední a těžká) LG IUN - nízkého stupně - mírná HG IUN/ CIS - vysokého stupně (střední a těžká)

Dysplazie - dg. znaky architektonika jádra

Dysplazie - dg. znaky architektonika rozšíření bazální vrstvy ztráta polarity buněk ztráta koheze anizocytóza anizokaryóza mitózy četnější mitózy v horních vrstvách epitelu jádra zvětšení nepravid. kontury zhrubění chromatinu a hyperchromázie (aneuploidie) posun n/c ve prospěch jádra

Dysplazie – dg. znaky lehká střední těžká G1 G2 G3 definiční znaky těchto plošných dysplazií odpovídají dříve vymezeným (WHO 1973) pro uroteliální kryt papilárních uroteliálních lézí

LG IUN - dg. znaky – lehká dyspl. architektura: mírné poruchy maturace stratifikace a povrchové buňky zachovány urotelie: anizocytóza, anizokaryóza, n/c mírně vyšší, nukleoly nápadné okolí: zpravidla bez zánětu

HG IUN - dg. znaky – střední dyspl. architektura: náznak stratifikace poruchy polarizace povrchové buňky zachovány urotelie: anizocytóza, anizokaryóza n/c zřetelně vyšší, nukleoly nápadné okolí: zpravidla bez zánětu

HG IUN - dg. znaky - těžká d.- CIS ICD-O 8120/2 architektura: ztráta stratifikace, poruchy polarity povrchové buňky zpravidla nezachovány počet vrstev: stejný, vyšší i nižší denudující cystitis - ztráta koheze

HG IUN - dg. znaky - těžká d.- CIS urotelie: anizocytóza anizokaryóza jaderné dysplastické změny může jít o monomorfní vrstvu malých nebo velkých nezralých buněk !! n/c zřetelně vyšší nukleoly nápadné

HG IUN - dg. znaky - těžká d.- CIS ICD-O 8120/2 okolí: bez zánětu se zánětem

HG IUN - CIS varianty: pagetoidní dispersní clinging nemusí být vysoký n/c poměr výjimečně může být zachována vrstva krycích (umbrella) buněk

Morphologic Expressions of Urothelial Carcinoma In Situ Mc Kenney JK, Gomez JA, Desai S, Lee MW, Amin MB Am. J. Surg. Pathol., 2001, 25,3, 356-362

Pět morfologických forem uroteliálního CIS velkobuněčný s atypiemi velkobuněčný bez atypií malobuněčný clinging kancerizace urotelu pagetoidní nebo podrůstající jednotlivé typy se často kombinují