Poruchy krevního srážení K. Bernášková

Fluidokoagulační rovnováha

Hemostáza (vznik trombu) Primární hemostáza = funkce cév a krevních destiček: vazokonstrikce tvorba destičkového trombu Sekundární hemostáza: = funkce koagulačních faktorů (kaskády) Tvorba definitivního (nerozpustného trombu)

Primární hemostáza 1. Vazokonstrikce 2. Vznik destičkového trombu sympatikus serotonin TXA2 axo-axonální reflex 2. Vznik destičkového trombu (a) Adheze destiček (b) Agregace (c) Aktivace

Sekundární hemostáza Koagulační faktory No Faktor Vit K. I. Fibrinogen Játra Vit K. I. Fibrinogen II. Protrombin III. Tkáňový faktor (tromboplastin) IV. Vápenaté ionty V. Proakcelerin VII. Prokonvertin VIII. AHF A, vW IX. Christmas faktor (AHF B) X. Stuart – Prowerové faktor XI. Plasma thromboplastin antecedent (AHF C) XII. Hagemanův faktor XIII. Fibrin stabilizující faktor

Koagulační faktory No Faktor Vit K. I. Fibrinogen + II. Protrombin Játra Vit K. I. Fibrinogen + II. Protrombin III. Tkáňový faktor (tromboplastin) - IV. Vápenaté ionty V. Proakcelerin VII. Prokonvertin VIII. AHF A, vW IX. Christmas faktor (AHF B) X. Stuart – Prowerové faktor XI. Plasma thromboplastin antecedent (AHF C) XII. Hagemanův factor XIII. Fibrin stabilizující faktor

Koagulační kaskáda

Prevence adheze a agregace destiček, prevence koagulace; fibrinolýza Inhibice adheze destiček, antikoagulace, fibrinolýza

Laboratorní diagnostika krvácivých a koagulačních poruch 1. Testy na primární hemostázu Bleeding Time (krvácivost, Duke) Platelet Count (Pltc, trombo) Test na fragilitu kapilár(Rumpel – Leede) a. Bleeding Time - With the Duke method, the patient is pricked with a special needle or lancet, preferably on the earlobe3 or fingertip, after having been swabbed with alcohol. The prick is about 3–4 mm deep. The patient then wipes the blood every 30 seconds with a filter paper. The test ceases when bleeding ceases. The usual time is about 1–3 minutes. b. Platelet Count - Thrombocytopenia can cause abnormal bleeding. Normal platelet count = 150,000-450,000/ cu mm In the absence of a formal platelet count, platelet adequacy can be estimated by examining a Wright stained blood smear. 8-12 platelets per high powered field (1000 x magnification) are consistent with a normal platelet count. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/bleedingdisorders.html

Příznaky poruch primární hemostázy Petechie Ekchymózy A petechia is a small (1-2mm) red or purple spot on the body, caused by a minor hemorrhage (broken capillary blood vessels). Ecchymosis greater than 1 cm Purpura – generalised petechias

Příznaky poruch primární hemostázy Purpura Epistaxe Těžké menstruační krvácení Snadná tvorba modřin Povrchové krvácení do kůže a sliznic (GIT, vylučovací systém - hematurie) A petechia is a small (1-2mm) red or purple spot on the body, caused by a minor hemorrhage (broken capillary blood vessels). Ecchymosis greater than 1 cm Purpura – generalised petechias

Laboratorní diagnostika krvácivých a koagulačních poruch 2. Testy na sekundární hemostázu (hemokoagulaci) Partial Thromboplastin Time (PTT); activated partial thromboplastin time (aPTT). Norma = 25-35 s (monitorování heparinové terapie) Prothrombin Time (PT) (Quick) Norma = 11-13 s (INR = 1 ± 0,2) (monitorování kumarinové terapie) Thrombin Time (TT) Norma = < 22 s 2. Tests of Secondary Hemostasis a. Partial Thromboplastin Time (PTT) - Also called an activated partial thromboplastin time (aPTT). This laboratory procedure is used to evaluate the activity of coagulation factors in the intrinsic and common pathways by measuring how long it takes plasma to clot in a test tube after substances simulating collagen contact and platelet membranes have been added. Normal range = 25-35 seconds The PTT is prolonged when there is a deficiency in any of the intrinsic or common pathway coagulation factors. (XII, XI, IX, VIII or X, V, and prothrombin). Low fibrinogen levels will also prolong the PTT. May be slightly prolonged in Von Willebrand’s disease (deficient vWF) The PTT is commonly used to monitor heparin therapy. b. Prothrombin Time (PT) - A procedure that measures the activity of the Coagulation Factors in the extrinsic and common pathways by measuring how long it takes plasma to clot in a test tube after tissue factor and Ca++ has been added. Normal range = 11-13 seconds The PT is prolonged when there is a deficiency in any of the extrinsic or common pathway Coagulation Factors (VII, V, X, Prothrombin). Low fibrinogen levels will also prolong the PT. The PT is commonly used to monitor coumarin therapy. The International Normalized Ratio (INR) - The reagents for the PT are obtained from several commercial sources and differ slightly in their biologic activity. Unfortunately, this produces variation in the reported results of the PT. Since the PT is used to make adjustments in the dose of coumarin anticoagulation, there is a potential for over-coagulating or under-coagulating patients if different labs are used to monitor a patient, or if a lab obtains its reagents from different vendors. In order to avoid this problem, a more standardized way of reporting the PT, the International Normalized Ratio (INR) has been developed. The INR reports the change in the PT relative to the established normal range for a particular PT reagent. For example, an INR of 2.0 means that the patient's PT is prolonged twice the normal range for the test - regardless of which specific reagents are used. c. Thrombin Time (TT) - Measures the function of the last step in the coagulation cascade - the conversion of fibrinogen to fibrin by thrombin. The TT is prolonged with heparin therapy, DIC, afibrinogenemia, and dysfibrinogenemia (a rare inherited disorder characterized by abnormal fibrinogen that doesn't form an adequate clot). After liberating the plasma from the whole blood by centrifugation, bovine Thrombin is added to the sample of plasma. The clot is formed and is detected optically or mechanically by a coagulation instrument. The time between the addition of the thrombin and the clot formation is recorded as the thrombin clotting time The reference interval of the Thrombin Clotting time is generally <22 seconds

Příznaky poruch sekundární hemostázy Sufuze Krvácení do hlubokých tkání (svaly, klouby)

Příznaky poruch sekundární hemostázy Epistaxe Těžké menstruační krvácení Snadná tvorba modřin (hlubokých) Krvácení do sliznic (GIT, vylučovací systém - hematurie) Opožděné krvácení Poruchy hojení Nejsou petechie, purpura

Laboratorní diagnostika krvácivých a koagulačních poruch 3. Testy na degradaci fibrinu FDP (fibrin degradační produkty) D-dimery Plazmin   Fibrinogen, Fibrin monomer Fibrin polymer FDP D-dimery

Laboratorní diagnostika krvácivých a koagulačních poruch Patient ID Date Special Studies PT Cont. INR APTT BT Plat. TT Fibr. FDP D-Dimer HEMOSTASIS Prothrombin time (Quick) N = 16 s International normalized ratio N = 1 ± 0,2 Activated ProThrombine Time N = 35 s Bleeding Time N = 1-3 min Platelet count N = 150 -300 000/ l Thrombine time N < 22s Fibrinogen N = 1.5-2.77 g/l Fibrin Degradation Products D-dimery

Poruchy koagulace - krvácení

Příklad 1 Je přítomna porucha primární nebo sekundární hemostázy? 3 Jaké další vyšetření je třeba udělat? IBT (Ivy bleeding time): An incision 5 mm long x 1 mm deep is made on the lateral aspect of the volar surface of the forearm and the time to cessation of bleeding is measured. Constant pressure (supplied by a sphygmomanometer) of 40 mm Hg. is applied and a disposable incision device is used to standardize the procedure. Provided that fibrinogen levels and platelet count is normal, this procedure will detect defective platelet function and is used as a screening test for inherited and acquired platelet defects. Specimen: A complete explanation of the procedure to the patient is appropriate before proceeding. Small children may have to be restrained as excessive movement may render performance difficult and may invalidate the test. The patient should be advised as to the possibility of some scaring. An accurate drug history is often useful to the interpretation of the test. The test may be performed routinely if the platelet count is in excess of 100,000/mm3 and a free (i.e. free of IVs etc.) arm is available. The test is performed on forearms only. Equipment and supplies: 1. stopwatch 2. sphygmomanometer (blood pressure cuff) 3. filter paper 4. Surgicutt tm Automated Incision Making Instrument (International Technidyne Corp.) 5. alcohol prep 6. butterfly bandages Calibration: None Quality Control: No external QC is available. Care must be taken to standardize the procedure. The protocol must followed exactly! Procedure: Click here to watch a short movie   1. Select a site on the patient's arm on the lateral aspect volar surface that is free of veins, bruises, edematous areas, and scars and is approximately 5 cm below the antecubital crease. 2. Clean the site with the alcohol prep. 3. Place the sphygmomanometer around the patient's arm approximately two inches above the elbow and maintain 40 mm Hg. 4. Remove the "trigger" safety and place the incision device on the site with minimal pressure so that both ends of the device touch the skin. Do not press hard. 5. Depress the "trigger" to make the incision then remove the device. Discard the device in a "sharps" container. 6. Start the timing device and blot the edge of the incision at 30-second intervals with the filter paper. Do not touch the incision with the filter paper. 7. Note the time that bleeding stops and report to the nearest 30 seconds. Note: If the bleeding time exceeds 15 minutes: stop the procedure apply pressure to stop the bleeding report as greater than 15 min. 8. To minimize scaring, bandage with a bandage is applied perpendicular to the incision. Expected results: Normal Values: 2- 9 minutes. Procedure Notes: Sources of Error: Errors producing false positive results Blood pressure cuff maintained too high (>40mm Hg.) Incision too deep, caused by excessive pressure on the incision device. Disturbing the clot with the filter paper. Low fibrinogen (<100 mg/dl) or platelet count (100,00 /mm3). Drug ingestion affecting platelet function (e.g. asprin) Errors producing false negative results Blood pressure cuff maintained too low (<40 mm Hg). Incision too shallow. Clinical Significance: See physicians instructions for more detail The bleeding time test is primarily a test of platelet function. It is usually significantly prolonged in the case of congenital or acquired platelet defects. Disease states in which abnormal bleeding times may be found include: a. Thrombastenia b. Von Willebrand's Disease c. Storage Pool Disease d. Bernard Soulier Syndrome e. Sensitivity to Asprin References: Wintrobe,M.M. Clinical Hematology , Lea and Febinger, Philadelphia, 1974, p1049. Miekle, C.H., Kaneshiro,M.N.,Weiner J.M. and Rapaport,S.I., The Standardized Normal Ivy Bleeding Time and its Prolongation by Asprin. Blood, 34:204, 1969.

Příklad 1 Pacient má trombocytopenii  Jde o poruchu primární hemostázy 3 32 x109/l Je třeba udělat vyšetření kostní dřeně IBT (Ivy bleeding time): An incision 5 mm long x 1 mm deep is made on the lateral aspect of the volar surface of the forearm and the time to cessation of bleeding is measured. Constant pressure (supplied by a sphygmomanometer) of 40 mm Hg. is applied and a disposable incision device is used to standardize the procedure. Provided that fibrinogen levels and platelet count is normal, this procedure will detect defective platelet function and is used as a screening test for inherited and acquired platelet defects. Specimen: A complete explanation of the procedure to the patient is appropriate before proceeding. Small children may have to be restrained as excessive movement may render performance difficult and may invalidate the test. The patient should be advised as to the possibility of some scaring. An accurate drug history is often useful to the interpretation of the test. The test may be performed routinely if the platelet count is in excess of 100,000/mm3 and a free (i.e. free of IVs etc.) arm is available. The test is performed on forearms only. Equipment and supplies: 1. stopwatch 2. sphygmomanometer (blood pressure cuff) 3. filter paper 4. Surgicutt tm Automated Incision Making Instrument (International Technidyne Corp.) 5. alcohol prep 6. butterfly bandages Calibration: None Quality Control: No external QC is available. Care must be taken to standardize the procedure. The protocol must followed exactly! Procedure: Click here to watch a short movie   1. Select a site on the patient's arm on the lateral aspect volar surface that is free of veins, bruises, edematous areas, and scars and is approximately 5 cm below the antecubital crease. 2. Clean the site with the alcohol prep. 3. Place the sphygmomanometer around the patient's arm approximately two inches above the elbow and maintain 40 mm Hg. 4. Remove the "trigger" safety and place the incision device on the site with minimal pressure so that both ends of the device touch the skin. Do not press hard. 5. Depress the "trigger" to make the incision then remove the device. Discard the device in a "sharps" container. 6. Start the timing device and blot the edge of the incision at 30-second intervals with the filter paper. Do not touch the incision with the filter paper. 7. Note the time that bleeding stops and report to the nearest 30 seconds. Note: If the bleeding time exceeds 15 minutes: stop the procedure apply pressure to stop the bleeding report as greater than 15 min. 8. To minimize scaring, bandage with a bandage is applied perpendicular to the incision. Expected results: Normal Values: 2- 9 minutes. Procedure Notes: Sources of Error: Errors producing false positive results Blood pressure cuff maintained too high (>40mm Hg.) Incision too deep, caused by excessive pressure on the incision device. Disturbing the clot with the filter paper. Low fibrinogen (<100 mg/dl) or platelet count (100,00 /mm3). Drug ingestion affecting platelet function (e.g. asprin) Errors producing false negative results Blood pressure cuff maintained too low (<40 mm Hg). Incision too shallow. Clinical Significance: See physicians instructions for more detail The bleeding time test is primarily a test of platelet function. It is usually significantly prolonged in the case of congenital or acquired platelet defects. Disease states in which abnormal bleeding times may be found include: a. Thrombastenia b. Von Willebrand's Disease c. Storage Pool Disease d. Bernard Soulier Syndrome e. Sensitivity to Asprin References: Wintrobe,M.M. Clinical Hematology , Lea and Febinger, Philadelphia, 1974, p1049. Miekle, C.H., Kaneshiro,M.N.,Weiner J.M. and Rapaport,S.I., The Standardized Normal Ivy Bleeding Time and its Prolongation by Asprin. Blood, 34:204, 1969.

Poruchy primární hemostázy: Thrombocytopenie Snížená produkce v kostní dřeni Porucha regulace Útlum kostní dřeně Útlak kostní dřeně Zvýšená destrukce (ztráty) Diluce Neimunitní destrukce (mikroangiopatie, ztráty při popáleninách, TTP, HUS) Imunitní destrukce (ITP) Non-immune destruction: (Artificial surfaces, Thermal injury, Drugs, Sepsis, Microangiopathic processes as HUS = Haemolytic Uremic Sy) Immune destruction: Post-transfusion isoimmune purpura, Platelet transfusion alloimmunity, Immune thrombocytopenic purpura (ITP) Sekvestrace (zvýšený pooling) Hypersplenismus Hepatosplenomegalie http://www.trombocytopenie.cz/clanek.php?id=16&tab=lekar

Příklad 2 O jakou poruchu hemostázy jde? Co by mohlo být příčinou? Patient ID Date Special Studies PT Cont. INR APTT BT Plat. TT Fibr. FDP D-Dimer HEMOSTASIS 12.1 Sec. 12.4 Sec. 1.1 30.0 Sec. >15 Min. 302 x109/L O jakou poruchu hemostázy jde? Co by mohlo být příčinou?

Příklad 2 Prodloužená doba krvácivosti, PT, APTT v normě Patient ID Date Special Studies PT Cont. INR APTT BT Plat. TT Fibr. FDP D-Dimer HEMOSTASIS 12.1 Sec. 12.4 Sec. 1.1 30.0 Sec. >15 Min. 302 x109/L Prodloužená doba krvácivosti, PT, APTT v normě  porucha primární hemostázy  porucha cévní stěny nebo porucha funkce destiček

Poruchy primární hemostázy: Poruchy cévní stěny (stěna cév může mít strukturální defekt nebo může být poškozená zánětem) ➢ vrozené defekty cévní stěny (poruchy pojiva) ➢ získané defekty cévní stěny (hypovitaminóza, avitaminóza C ) ➢ záněty cévní stěny (Imunokomplexová vaskulitida) Primary Hemostasis Vascular Defects Connective tissue defects Altered vessel wall structure Acquired endothelial damage Adhesion/Adherence Defects Glycoprotein (Gp) Ib deficiency Bernard-Soulier syndrome von Willebrand's disease Aggregation defects Afibrinogenemia Release defects Acquired defects Drugs Aspirin Abnormal secondary aggregation Inhibits cyclo-oxygenase activity Penicillin group—Abnormal aggregation Alcohol—Abnormal aggregation Diet Disease Myeloproliferative disorders Uremia Disseminated intravascular coagulation

Morbus Rendu Osler

Marfan‘s syndrome

Morbus Ehlers - Danloss

Scorbut

Poruchy primární hemostázy: Thrombocytopatie (porucha adheze nebo agregace trombocytů, porucha sekrece granul) ➢ vrozené (v Wilebrandova nemoc, Glanzmannova trombastenie; Sy Heřmanský–Pudlák, Chediak- Higashi sy ➢ získané (léky (aspirin), urémie)

Příklad 3 Co je příčinou těchto výsledků? Patient ID Date Special Studies PT Cont. INR APTT IBT Plat. TT Fibr. FDP D-Dimer HEMOSTASIS 12.1 Sec. 12.4 Sec. 1.1 60.5 Sec. 7.0 Min. 332 x109/L Co je příčinou těchto výsledků? 3 Jaké další testy je třeba udělat?

Příklad 3 Prodloužené APTT Patient ID Date Special Studies PT Cont. INR APTT IBT Plat. TT Fibr. FDP D-Dimer HEMOSTASIS 12.1 Sec. 12.4 Sec. 1.1 60.5 Sec. 7.0 Min. 332 x109/L Prodloužené APTT → defekt sekundární hemostázy, vnitřního systému (nebo společného s.) 3 TT Koncentrace faktorů

Poruchy sekundární hemostázy Vrozené poruchy koagulace Hemofilie typu A,B,C Parahemofilie Hypofibrinogenemie Získané poruchy Avitaminóza K Onemocnění jater Léky (antibiotika, kumarinové deriváty)

Hemofilie a podobné stavy No Faktor I. Fibrinogen A-, dysfibrinogenémie II. Protrombin III. Tkáňový faktor (tromboplastin) IV. Vápenaté ionty V. Proakcelerin Parahemofilie VII. Prokonvertin VIII. AHF A, vW Hemofilie typu A IX. Christmas faktor (AHF B) Hemofilie typu B X. Faktor Stuart – Prowerové XI. Plasma thromboplastin antecedent (AHF C) Hemofilie typu C XII. Hagemanův factor XIII. Fibrin stabilizující faktor

Přehled poruch primární hemostázy Pozitivní vyšetření Příznaky Onemocnění cév Poruchy cévní stěny Morbus Rendu – Osler Morbus Ehlers – Danloss Avitaminóza C Zánět cévní stěny Imunokomplexová vaskulitida Rumpel–Leede Duke (Počet destiček) Petechie Purpura Snadná tvorba modřin Těžké menstruační krvácení Epistaxe Poruchy destiček ( počet, poruchy adheze, agregace nebo sekrece) Trombocytopenie Ze  produkce,  přežívání, ↑ spotřeby, ↑ diluce, ↑ sekvestrace. Thrombocytopatie vrozené (v Wilebrandova choroba, Glanzmannova trombasthenie) získané (léky)

Přehled poruch sekundární hemostázy Koagulopatie Pozitivní testy Příznaky Poruchy koagulace (deficit jednoho nebo více koagulačních faktorů) Vrozené Hemofilie (A,B,C) Parahemofilie Získané Nedostatek vit K Nemoci jater Abnormální konzumpce (DIC) APTT PT (Quick) TT  koncentrace jednotlivých faktorů Epistaxe Snadná tvorba modřin Hematurie Ekchymózy, sufuze Krvácení do hlubokých tkání

Klinické hodnocení krvácivých stavů PORUCHA Primární hemostázy Sekundární hemostázy Pohlaví ženy > muži ženy < muži Rodinná anamnéza Většinou negativní (kromě vWD) Většinou pozitivní Krvácení okamžité ano ne Krvácení opožděné ano (i po 2-3 dnech) Kontrola krvácení tlakem účinná neúčinná Petechie Častý příznak vyjímečně Ekchymózy Malé a početné Málo a větší Hemarthros/ hluboké hematomy Ne Ano Screeningové testy ↑ krvácivost (BT Duke) ↑ PT neboPTT

Testy u některých onemocnění Počet destiček Krvácivost (BT) aPTT PT ITP Idiopatická trombocytopenická purpura   N Hemofilie A Hemofilie B von Willebrandova choroba N (lehce ) DIC

Stavy zvýšené koagulace - trombofilie

Poruchy inhibice adheze destiček, antikoagulace a fibrinolýzy Inhibice adheze destiček, antikoagulace, fibrinolýza

Poškození cévní stěny Porucha krevního proudu Změna koagulačních vlastností krve

Virchowova trias 1. Poškození cévní stěny Úraz nebo chirurgický zásah Odběr krve Endokarditida, umělá chlopeň Atheroskleróza Akutní infarkt myokardu Dlouhodobé uložení iv. katetru  

Virchowova trias 2. Porucha krevního proudu Fibrilace síní, selhání levého srdce Imobilita, dlouhé lety letadlem Insuficience žil, poškození žilních chlopní na DK Žilní obstrukce, nádory pánve

Virchowova trias 3. Změna koagulačních vlastností krve Změna viskozity krve Malignity Terapie estrogeny, Těhotenství Onemocnění GIT Nefrotický syndrom Sepse Deficit proteinů C a S

Protisrážlivé faktory Porucha: Příčina: Mechanismus: Příklad: Změna proudění Destičky se dostanou do blízkosti stěny Turbulentní proudění Stenóza Stáza krve Fibrilace síní, imobilizace, chybějící žilní chlopně Porucha cévní stěny Aktivace endotelu, zvýšená smáčivost stěny   Mechanická Hypertenze, atheroscleróza; poranění  Chemická Sy endoteliální dysfunkce u DM, sepse;  homocysteinu; zánět Destičky Zvýšená přilnavost Antifosfolipidový sy u Lupus Erytematodes aktivita  adrenalin, chronický stres, kouření Koagulační faktory   Zvýšená koncentrace Těžká dehydratace Chronický zánět, metabolický sy, neoplazie Dysbalance Nefrotický sy Protisrážlivé faktory Snížení Koncentrace Snížená tvorba proteinu C + S při selhávání jater  Zvýšené ztráty - nefrotický sy (AT3, plazminogen) Citlivosti k proteinu C + S u “Leydenský faktor V.” Aktivity proteinu C + S, AT3 (kontraceptiva)

Kazuistika 1 25letá medička se zdála při preventivní gynekologické prohlídce svému lékaři příliš bledá. Na dotaz udává pacientka výrazné menstruační krvácení během celého života. Stěžuje si, že často krvácí z nosu a na divnou”vyrážku”, kterou mívá na dolních končetinách vždycky když si vezme aspirin. Pacientčina matka potřebovala po každém porodu několik transfuzí. Laboratoř: hemoglobin 70 g/l, hematokrit 21 %, MCV = 60fl Má tato pacientka anémii? Jakého typu? Má tato pacientka poruchu koagulace? O které onemocnění by se mohlo jednat? Jaká byste udělali vyšetření? Jak byste potvrdili diagnózu? Jak byste pacientku léčili?

Kazuistika 2 Maminka přivedla 3letého chlapečka s bolavým oteklým loktem, do něhož se prý lehce uhodil. Vyšetřením byla zjištěna krev v kloubní dutině. Dítě bylo adoptováno, takže není známa jeho rodinná anamnéza. Současná rodina neudává žádné zdravotní problémy. Vyšetření: normální PT, prodloužené aPTT. Jedná se poruchu primární nebo sekundární hemostázy? Zdůvodněte. Co znamená, že je PT normální a aPTT prodloužený? Jakým mechanismem může být prodloužen protrombinový čas? Co víte o genetice tohoto onemocnění? Jak byste pacienta léčili?

Děkuji za pozornost