HODNOCENÍ A PRŮKAZ ÚČINKU LÉČIV. EBM PLACEBO HOMEOPATIE Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta II. Cyklus, předmět Obecná farmakologie Burianova posluchárna, Ruská 87, Praha 31.10.2011 HODNOCENÍ A PRŮKAZ ÚČINKU LÉČIV. EBM PLACEBO HOMEOPATIE M. Kršiak Ústav farmakologie, 3. LF UK sylabus (PVJ) viz: http://vyuka.lf3.cuni.cz

SYSTÉM HODNOCENÍ ÚČINNOSTI A BEZPEČNOSTI LÉČIV HODNOCENÍ A PRŮKAZ ÚČINKU LÉČIV subjektivní Hodnocení objektivní SYSTÉM HODNOCENÍ ÚČINNOSTI A BEZPEČNOSTI LÉČIV

SYSTÉM HODNOCENÍ ÚČINNOSTI A BEZPEČNOSTI LÉČIV POREGISTRAČNÍ SLEDOVÁNÍ BEZPEČNOST -FARMAKOVIGILANCE PREKLINICKÝ VÝZKUM KLINICKÉ HODNOCENÍ REGISTRACE

SKP (správná klinická praxe), GCP (Good Clinical Practice) KLINICKÉ HODNOCENÍ SKP (správná klinická praxe), GCP (Good Clinical Practice) výběr probandů (srovnatelnost), randomizace, kontrolní skupina, dvojitě slepý pokus, RCT, placebo, bias, informovaný souhlas, Helsinská deklarace, etické komise … Fáze (etapy) klinického hodnocení První podání člověku (zjištění snášenlivosti, zákl. kinetika) Úvodní klinická studie (prvé ověření terap. účinnosti) Rozšířená klinická studie (průkaz terap. účinnosti a bezpečnosti) Sledování léčiva po registraci

RCT je základem klinického hodnocení léčiv RCT (Randomized Controlled Trial) randomizace (náhodný výběr pacientů) kontrolovanost kontrola placebo efektu, předpojatosti (bias): dvojitě-slepým uspořádáním RCT je základem klinického hodnocení léčiv

A Meta-analýzy četných RCT RCT je základem EBM (Evidence Based Medicine) medicíny založené na důkazech Stupně EBM: A Meta-analýzy četných RCT B RCT menšího rozsahu C Případové studie (kazuistiky) s kontrolními kazuistikami, nejlépe perspektivní D Doporučení expertů

Síla EBM: oddělení zrn od plev, dostat se z bahna pověr, nepodložených tvrzení – základ doporučených postupů Meze EBM - příklad placebo

(z latinského placere líbit se) Placebo (z latinského placere líbit se) je látka nebo léčebná procedura, kterou pacient považuje za lék nebo léčbu, která však nemá vlastní (skutečný, pravý) farmakologický nebo biologický léčebný účinek.

PLACEBO: podle meta-analýz RCTs MÁ i NEMÁ ÚČINKY : Beecher HK (1955) The Powerful Placebo. JAMA159: 1602-1606 NEMÁ: Kienle GS, Kiene H (1997)

PLACEBO: podle meta-analýz RCTs MÁ i NEMÁ ÚČINKY : Hróbjartsson A, Gøtzsche PC (2001) Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. New England Journal of Medicine 344: 1594-1602 MÁ: Wampold BE, a spol. (2005) Přehodnotili část materiálu z Hróbjartssonovy a Gøtzscheho analýzy a dospěli k opačnému závěru, totiž, že efekt placeba v něm byl robustní

Oxfordská liga analgetik PLACEBO: při zaměření na určitou poruchu: MÁ ÚČINKY, a to i podle meta-analýz RCTs - např. U AKUTNÍ BOLESTI : Oxfordská liga analgetik Oxfordská liga analgetik

Účinek antidepresiv se liší od účinku placeba až u těžších depresí PLACEBO: při zaměření na určitou poruchu: MÁ ÚČINKY, a to i podle meta-analýz RCTs - např. U DEPRESÍ : Účinek antidepresiv se liší od účinku placeba až u těžších depresí Kirsch I. a spol. PLoS Medicine 5 (2): 260-268,2008 www.plosmedicine.org 31. Raboch 50.Jeseník 2008 Různé deprese – různá léčba?

PLACEBO: podle výzkumů zaměřených na jednotlivce MÁ ÚČINKY Placebo zvyšuje množství endorfinu v mozkomíšním moku u pacientů s chronickou bolestí, a to pouze u placebo reaktorů, nikoliv u těch, kteří žádnou úlevu bolesti po placebu nepocítili [Lipman et al. Psychopharmacology 1990] Naloxon blokuje analgezii vyvolanou placebem [Levine a spol. Lancet 1978]

PLACEBO: podle výzkumů zaměřených na jednotlivce MÁ ÚČINKY Průkaz účinků placeba v mozku u člověka PET, fMRI

Petrovic a spol. Science 295: 1737-1740, 2002 Aktivace opioidního systému v kůře přední části cingula [PET] Osoby reagující při bolesti na placebo (A) Osoby nereagující na placebo (B) Petrovic a spol. Science 295: 1737-1740, 2002 Podobné výsledky získali: Zubieta a spol. J.Neurosci 25: 7754-7762, 2005 [PET] Wager a spol. Science 303: 1162-1167, 2004 [fMRI] výslovně uvádějí jako důkaz proti závěru Hróbjartssonovy a Gøtzscheovy metaanalýzy

• jen u některých pacientů • jen u některých poruch Placebo působí, ale • jen u některých pacientů • jen u některých poruch • jen v určitém kontextu je přechodný dá se podmiňovat (jako podm.reflex) 30. U NĚKTERÝCH PACIENTŮ „… the more data are pooled and aggregated, the more difficult it is to compare the patients in the studies with the patient in front of the doctor — that is, EBM applies to populations, not necessarily to individuals.“ http://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-based_medicine U NĚKTERÝCH PORUCH - u bolesti, úzkosti, deprese – tam, kde se převážně uplatňují duchovní příčiny, placebo je vlastně specificky lidský efekt Dále nízká baseline u deprese ukázat graf Kirsche JEN V URČITÉM KONTEXTU – „guru“ efekt, enormní význam vztahu terapeut-pacient, VinařůV maxim o visitce lékaře podle počtu placebo reaktorů PLACEBOVÝ EFEKT bychom se měli snažit uplatňovat i u farmaka - vždyť zobrazovací metody ukazují, že efektem placeba vyvoláme v mozku změny, které mohou ovlivnit vlastní biologický účinek farmaka

Vždy by se měl uplatňovat v terapii Rozlišovat: Placebo – imitace léku (léčby) k určení vlastního biologického účinku léku (léčby) Používá se prakticky jen ve výzkumu, ne v běžné terapii Placebový efekt – psychologický efekt z očekávání, důvěry, víry v lék, léčbu, lékaře, nemocnici … Vždy by se měl uplatňovat v terapii „Víra tvá tě uzdravila“ – je to jen placebový (= psychologický) efekt?

Complementary & Alternative Medicine - CAM “ALTERNATIVNÍ” MEDICÍNA (spíše “KOMPLEMENTÁRNÍ” MEDICÍNA [protože klasickou medicínu nenahrazuje], astrolog také není alternativní astronom [Vinař] nebo okrajová [fringe] medicína léčitelství Complementary & Alternative Medicine - CAM

(Complementary and Alternative Medicine): Big 5 of CAM (Complementary and Alternative Medicine): homeopathy acupuncture, TCHM traditional Chinese medicine, osteopathy, chiropractice, herbal medicine

HOMEOPATIE Zakladatel: S. Hahnemann (1755-1843) lékař, vzdělaný (i v duchovním světě), Drážďany, Lipsko, Paříž

Principy homeopatie I: 1/ Princip podobnosti Hahnemann si všimnul, že chinin ve vysokých dávkách vyvolává příznaky malárie,v nízkých d. vyvolává opak Látky vyvolávající určité patologické stavy mohou podobné stavy v nepatrných dávkách léčit (princip “Similia similibus curantur”) [homeopatický zákon podobnosti].

ředění - decimální D6 =10-6 1:10  1:10 … - centesimální CH10 = 10-20 (CH dle Hahnemana) 1:1001:100 … Při ředění nad 10-24 (C12) je již překročen Avogadrův limit, kdy v roztoku už není ani molekula ředěné látky

Principy homeopatie II: 2/ Princip “dynamizace” Čím zředěnější je přípravek, tím má být účinnější, pokud je přípravek při ředění správně protřepáván (kdy má docházet k tzv. dynamizaci) Počet ředění je nazýván “potence”

Co obsahují homeopatika? Většinou žádnou účinnou látku, i když se z ní vychází: minerály (např. rtuť, olovo, síra, fosfor, láva, červený korál) rostliny (např. muchomůrka, ale i různé léčivky) živočichy (např. mravenci, ambra z vorvaně, žlutá tělíska [nosoda u nás ne]) Homeopaté věnují značnou pozornost individualitě pacienta, jeho typu

V: Boiron S.A., Sainte Foy-les-Lyon, Francie. PŘÍKLAD HOMEOPATIKA: Text z AISLP: 93/166/93-C 93/0536/94-S Rp., VP (3CH-30CH) MERCURIUS SOLUBILIS glob., grn., gtt., plv., sol., supp., tbl., ung. V: Boiron S.A., Sainte Foy-les-Lyon, Francie. S: Mercuris solubilis hahnemanni - dilutio homeopathica q.s. [dusičnan rtuti a amonia] PU: … Chronická intoxikace … Postupně se objeví: 1. Páchnoucí dech. 2. Stomatitida: spongiózní bíložluté dásně, na kterých sekundárně snadno dochází k ulceracím. ... Hojné slinění, které odtéká v noci z úst na polštář, doprovázené intenzivní žízní. ... 3. ... Nesnášenlivost extrémních teplot: horko postele nebo zima. ….

Stenický typ je šéf bandy, gangster, perverzní a zlý. ... MERCURIUS SOLUBILIS pokrač. TY: Citlivý typ se jako vždy prokáže při chronické intoxikaci a v pokusu. Fyzicky se jedná o jedince s měkkou svalovinou, zpoceného, vylučujícího zápach z celého těla a zvláště s velmi páchnoucím dechem. Hodně sliní, prská při mluvení. Je citlivý na průvan a na vlhkost, které u něho vyvolávají mrazení na povrchu kůže. Z psychického hlediska se můžeme setkat se dvěma aspekty: stenickým a astenickým. Stenický typ je šéf bandy, gangster, perverzní a zlý. ...

MERCURIUS SOLUBILIS pokrač. I: 1. Trávicí trakt a sliznice: Stomatitidy, gingivitidy. Angíny a zvláště angíny streptokokové. ... ZP: Homeopatické granule i globule se podávají pod jazyk, kde se nechají zvolna rozplynout. Na homeopatický lék nesaháme prsty, k odpočítání granulí použijeme kalíšku … Je nutné, aby dutina ústní byla v okamžiku podávání homeopatik prosta všech cizích příchutí a příměsí (zbytky jídel, zubní pasta, káva, bonbóny, atd.).

Hlavní problém homeopatie: schází solidní objektivní průkaz účinku E Ernst. A systematic review of systematic reviews of homeopathy. British Journal of Clinical Pharmacology 2002 54: 577-582. WB Jonas et al. A critical overview of homeopathy. Annals of Internal Medicine 2003 138: 393-399 Bandolier 116

Časté omyly dnešních homeopatů: - myslí si, že účinek homeopatik je objektivně dokazatelný a poznatelný - usilují o vědecké vysvětlení příčin účinku homeopatik Časté omyly odpůrců homeopatie: - žádají přímé objektivní důkazy účinku homeopatik - myslí si, že to může být jen efekt placeba

Člověk žije ve dvou světech: ve vnějším světě, kde je obklopen jevy, které se dají objektivně zjistit, případně řízeně manipulovat a ve vnitřním světě v němž se mimo jiné vyskytují jevy, které se nedají objektivně poznat ani vyvolat a přitom individuálně dávají smysl a působí (např. představy, inspirace, pocit smyslu, cíle vlastního života, láska)

V nejlepším případě by homeopatie mohla patřit do světa objektivně nevyvolatelných jevů

Spory okolo homeopatie Spory okolo homeopatie odrážejí nepochopení a směšování dvou světů: světa objektivně vyvolatelných jevů a světa objektivně nevyvolatelných jevů.

Rizika homeopatie I: Rizika poznatelná rozumem zanedbání včasné diagnózy zanedbání objektivně účinné léčby regrese na magické myšlení nevyužití lidských schopností a možností (poznání, iniciativa)

Proč je homeopatie i léčitelství tak populární (i ve vyspělých zemích)? 1. Lidé nejsou jenom racionální stroje, počítače (jak předpokládají někteří makroekonomové), ale rozhodují se i podle citových (a morálních) hledisek. Jestliže citová (nebo morální) hodnota něčeho (např. zdraví, život vlastní nebo nejbližších osob) převládne nad hodnotou hmotnou, racionální, rozhodují se citově (eticky).

Proč je homeopatie i léčitelství tak populární (i ve vyspělých zemích)? 2. Lidé potřebují naději. Homeopaté (a léčitelé) zaplňují niku obrovské poptávky po naději

Proč je homeopatie i léčitelství tak populární (i ve vyspělých zemích)? 3. Lidé uznávají existenci tajemna, jsou sto ho pociťovat. Dokonce se zdá, že potřebují tajemno*. Pokud tato potřeba není adekvátně uspokojována „Vyhladovělý lid jako děti ztracené v džungli ohryzuje kůru horoskopů, jí bobule okultismu nebo listy homeopatie a léčitelství“ *DOSTOJEVSKÝ: „ČLOVĚK POTŘEBUJE TAJEMNÉ A NEKONEČNÉ ZROVNA TAK JAKO POTŘEBUJE TU SVOU MALOU PLANETU KTEROU OBÝVÁ "

Proč je homeopatie i léčitelství tak populární (i ve vyspělých zemích)? Homeopatie ani léčitelství nezatlouká existenci duchovních jevů (zcela popřených novověkým vědeckým přístupem) Homeopatie naopak staví na duchovních jevech, tajemnu.

Proč je homeopatie i léčitelství tak populární (i ve vyspělých zemích)? 4. Homeopaté a léčitelé nezanedbávají vytvoření osobního terapeutického vztahu s pacientem

Proč je homeopatie i léčitelství tak populární (i ve vyspělých zemích)? 5. Homeopatie (a mnohé léčitelství) je velký obchod, vynikající zdroj zisku. Homeopaté (a léčitelé) zaplňují niku obrovské poptávky po naději, tajemnu (naděje a tajemno je velmi nedostatkové a žádané zboží a dobří obchodníci to nemohou přehlédnout)

Jen pokud klasická medicína selhává – Kdy homeopatii/ léčitelství? Jen pokud klasická medicína selhává – jako ultimum refugium, případně u některých tzv. „psychosomatických“ poruch

Souhrn Homeopatie a léčitelství 1/ Nepatří do světa objektivně vyvolatelných (a poznatelných) jevů 2/ Mohly by patřit do světa objektivně nevyvolatelných (a nepoznatelných) jevů, ve kterém všichni žijeme 3/ Svěřovat se homeopatii nebo léčitelství má svá rizika 4/ Přesto neodpírat homeopatii/léčitelství, pokud klasická medicína selhává, jako ultimum refugium, přistupovat s pochopením k pacientům, kteří se k nim utíkají jako k poslední naději

Děkuji za pozornost