Zobrazovací metody v urologii Urologická klinika 3. LF UK a FNKV Zobrazovací metody v urologii MUDr. Zdeněk Otava

Dělení Dle fyzikální modality (akustická energie, ionizující záření – RTG, radioaktivita izotopů, jev magnetické rezonance) Invazivní X Neinvazivní

SONOGRAFIE Dobrá dostupnost, dostatečná senzitivita a specificita pro většinu urologických diagnoz Velký rozvoj v posledních letech Možnost zpřesnění použitím kontrastních látek pro sonografii Zobrazení krevního toku a prokrvení Zobrazení v reálném čase Využití v invazivním vyšetření

Princip sonografie Intenzita a doba odrazu zvukových vln od různých tkání (princip sonaru) Moderní sondy mají větší množství krystalů, střídavě vysílají i přijímají vysokofrekvenční (v řádu MHz) zvukové vlny naměřené hodnoty jsou dále zpracovány dle konkrétního využití

M-mode – omezené využití, dříve v kardiologii B – mode, informace jsou převedeny do stupňů šedi dle echogenity, uspořádání obrazu dá i informaci o hloubce jednotlivých struktur, zobrazena rovina sondy jako řez, prostorovou informaci si, s pomocí pohybu sondy, vytváří vyšetřující 3D sonografie – dvojrozměrná rekonstrukce trojrozměrného obrazu vyšetřovaného objemu z naskenovaných dat

Dopplerovská sonografie Christian Doppler – profesor na pražské politechnice Dopplerův jev – platný pro jakékoliv vlnění, posun frekvence směrem nahoru u vln odražených přibližujícími se objekty a směrem dolů u vln odražených vzdalujícími se objekty.. (např. zvuk formule, výpočty v astronomii..) Všestranné využití – astronomie, radary, medicína… V sonografii v medicíně se využívá odraz od pohybujících se červených krvinek, případně i od rozhraní dvou mísících se tekutin srůznými charakteristikami

CFM (Color Flow Maping) Barevné grafické zobrazení toku krve Intenzita i směr Obvykle modrá a červená – nikoliv tepny X žíly (!!), ale k sondě (červeně) a od sondy (modře)

Power Doppler Zobrazení intenzity toku krve bez ohledu na směr… Dobře ukáže jemné prokrvení Power Doppler i CFM možno zobrazit i v tzv. Triplex modu – při současném zobrazení předchozích lze v cílovém objemu měřit průtok krve a z jeho průběhu během srdečního cyklu získat další odvozené hodnoty

RTG Prostý snímek – zaujímá oblast ledvin, ureterů a pánve, tzv.nefropelvigram, resp.nativní nefrogram (v anglosaské literatuře KUB –kidney/ureter/bladder) , na rozdíl od nativního snímku břicha v chirurgii jde o snímek vleže Skiaskopie (zobrazení v reálném čase (rentgenka, snímač+zesilovač), široké využití v endoskopické operativě a extrakorporální litotripsi, časté využití kontrastních látek aplikovaných do močových šest případně nitrožilně Ochranně pomůcky pro vyšetřujícího a personál!

RTG – kontrastnéí vyšetření IVU – intravenózní vylučovací urografie – série nativních nefrogramů po i.v. aplikaci dávky kontrastní látky, snímky pořizovány cca v 5 minutových intervalech jde o záznam vylučování, nativně pátráme po kontrastních stínech, které pak korelujeme se zobrazenou polohou močových cest, nekontrastní litiaza a tumory moč. Cest se zobrazují jako defekty v náplni Sledujeme také včasnost a symetričnost vylučování, případně reakci na Furosemid Při těžké obstrukci může být výtěžnost limitována opožděným vylučováním – ŘEŠÍOPOŽDĚNÉ SNÍMKY (nefrogramy s odstupemod vyšetření – až několik hodin)

Kontrast i.v. se při významné renální insuficienci (kreatinin nad 175) nepodává Částečným důvodem je možná nefrotoxixita (u moderních kontrastních látek nižší), další důvod je, že při afunkci při blokádě není na postižené straně (oblasti zájmu) dostatečné vylučování, které by zajistilo výtěžnost vyšetření

DSA Digitální subtrakční angiografie Po zavedení katetru do cévního řečiště (v. femoralis, ev. u indikovaných pacientů z kubity) Katetry řiditelné, průběžně aplikace kontrastu ke zobrazení příslušné části cévního řečiště Po korekci výsledku podle předchozího nativního snímku (digitální subtrakce) zobrazení cévního řečiště orgánu a jeho event. patologických odchylek v místě ložiska

DSA Využití v intervenční radiologii Superselektivní embolizace: využití v traumatologii (úrazy ledvin),onkologii – hematurie z orgánů s inoperabilními nádory, k řešení pooperačních komplikací (krvácení po resekcích orgánů) embolizace varikokely event. varikozně změněných ovarických žil

CT Počítačová tromografie Různé množství rentgenek a snímačů na „gantry“ – prstenci, pacient posunován v gantry poloze vleže, signály denzity (v Hounsfieldových jednotkách) ze snímačů jsou postupně zpracovávány počítačem Výsledná grafická informace ve formě řezů nebo rekonstrukcí Měří mnohem více stupňů denzity, než je množství odstínů šedi rozlišitelných lidským okem, proto je možné nastavit tzv. okno – t.j. rozpětí denzit, které budou v grafické informaci převedeny do stupňů šedi rozlišitelných pro lidské oko... Nastavuje se dle převažujícího chrakteru tkání v zájmové oblasti..

CT Využití kontrastních látek Aplikace - p.o. ke zobrazení GIT - i.v. - nativní CT - arteriální a parenchymatozní fáze - vylučovací fáze (pasáž kontrastu močovými cestami)

CT CT, zejm. nativní je u moderních přístrojů velmi rychlé (nativní desítky sekund) a přesné Stále větší využití v akutním vyšetřování v urologii Zobrazí i RTG nekontrastní litiazu Nevýhody: dostupnost (relativně) radiační zátěž Využití i pro invazivní vyšetření a výkony – punkce, drenáže, biopsie,radiofrekvenční ablace, elektroporatizace (nanoknife) pod CT kontrolou

Nukleární magnetická rezonanace MRI (Magnetic Resonance Imaging) Využívá jevu magnetické rezonance (uspořádání spinů v silném magnetickém poli – 2-3 T) Na tomto principu detekce hustoty vodíkových atomů v jednotlivých bodech v prostoru a převedení do grafické informace Dobré zobrazení měkkých tkání Doplňující informace k dalším vyšetřením

MRI Různé mody obrazu Nevýhody – dostupnost, nemožnost použití,je-liv těle přítomen feromagnetický materiál V urologii někdy u varlat, ledvin, u retroperitonea K dobrému zobrazení prostaty zapotřebí rektální cívka Zpřesnění vyšetření (detekce ložisek) – MRI elastografie – provedení MRI přes a po kompresi tkání, zatím není rutinním vyšetřením, dlouhá vyšetřovací doba, pouze velmi omezené využití v intervenční radiologii

Scintigrafie Využívá detekce radioaktivních izotopů, zdrojů gamazáření, vázaných na specifická vehikula dle předmětů vyšetření Detekce gamakamerou Vehikulem může být látka kumulující se v ložisku se zvýšeným metabolismem dané látky,případně látka vylučující se močí, případně značená buňka (leukoscan)

Nejčastější využití v urologii Scintigrafie skeletu – detekce kostních metastáz tumorů Statická scintigrafie ledvin – zobrazení, kvantifikace funkčního nebo potenciálně funkčního parenchymu, a stranové porovnání ledvin DSL – dynamická scintigrafie ledvin – detekce a kvantifikace množství radiofarmaka transportovaného močovými cestami, stranové srovnání udávané v procentech farmaka transportovaného močovými cestami na jednéstraně z celkového množství transportovaného oběma ledvinami – separovaná clearance – de facto spíše funkční než zobrazovací vyšetření, při suspektní obstrukci možno aplikovat diuretikum i.v. – tzv. „washout“ vyšetření

Washout DSL Rezervoárový efekt – po aplikaci diuretika se aktivita nad místem obstrukce nezmění nebo změní jen minimálně, zvýrazní se dilatace – potvrzuje obstrukci Washout efekt – přechodná retence radiofarmaka zmizí, farmkum se vypláchne, aktivita se sníží, obstrukce je pouze relativní

Další nukleárně medicinské metody SPECT (single photon emission tomography) praktnicky se již nevyužívá (nahrazen PET s lepší výtěžností) PET (positrone emission tomography) – zobrazení metabolicky aktivních ložisek (měkké rychle rostoucí tkáně – metabolická PET s glukozou, kosti –natriumfluoridová PET, časná detekce recidiv či vitálních reziduí tumorů, vysoká senzitivita PET CT – kombinace dvou modalit, CT poskytuje dobrý morfologický obraz, PET senzitivitu – přesnálokalizace ložisek

Závěr V urologii lze k přesnému cílenému vyšetřění pacienta využít množství osvědčených a moderních metod Výsledky by měly být korelovány s klinickým vyšetřením, anamnezou a laboratorními nálezy Je vhodné postupovat od jednodušších vyšetření, případně vyšetření s menší radiační zátěží a méně invazicních ke složitějším Vyšetřovací metody i jejich dostupnost se neustále zdokonaluje.

Díky za pozornost!!!