Symptomy pokročilého onkologického onemocnění O.Sláma FN Brno

Osnova Prevalence symptomů Hodnocení symptomů Léčba

Prevalence symptomů... v posledních 2 měsících života Astenie 90% Anorexie 85% Bolest 76% Nauzea 68% Zácpa 65% Zmatenost 60-80%

…Prevalence symptomů Dušnost 30-75% Nespavost 60% Poceni 60% Úzkost 40% Deprese 10% Škytavka 5%

Symptomy terminální fáze /posledních 48 hodin/ Chrčivé dýchání 56% Těžká astenie 55% Bolest 51% Agitovanost /zmatenost 42% Inkontinence 32% Dušnost 22% Nauzea/ zvracení 14%

Obecné zásady léčby symptomů Krok 1: Jaké důsledky pro pacienta daná abnormalita /symptom/ má ? Krok 2: Jaké důsledky bude mít úprava /léčba/ daného symptomu ? Krok 3: Jaký celkový vliv na kvalitu života pacienta má léčba ve srovnání se stavem bez léčby ? Krok 4 : Vyber léčebný postup

Dušnost (dyspnoe) . . . Pacient udává - pocit krátkého dechu - nemožnost dostatečného nádechu - pocit dušení Cílem je zmírnění subjektivního pocitu dušnosti, nikoliv odstranění tělesných projevů dechového úsilí / nutno vysvětlit rodině/

. . . Dušnost Jediným spolehlivým měřítkem dušnosti je pacientův údaj Dechová frekvence, saturaceO2 ani hodnoty krevních plynů /Astrup/ NEKORELUJÍ s subjektivním pocitem dušnosti Prevalence u pacientů v pokročilých stadiích chron. nemocí: 12 – 74%

Příčiny dušnosti Úzkost Obstrukce bronchu Bronchospasmus Hypoxemie Pleuralní výpotek Pneumonie Plicní edém Plicní embolie Hustá bronchiální sekrece Anemie Metabolické Rodinné/ právní/finanční/ duchovní/praktické problémy

Léčba dušnosti-dle příčin Snaž se zjistit a léčit příčinu -anamnesa, fyzikální vyšetření, RTG 1/ Útlak dýchacích cest nebo HDŽ - zvaž radioterapii, event.laser - zkus dexametason 40 mg/d po dobu 48 hodin.Při účinku postupně sniž na nejnižší účinnou dávku 2/ Karcinomatosní lymfangoitida - zkus dexametason

..Léčba dušnosti 3.Pleurální výpotek - pleurální punkce, event. Pleurodesa 4.Ostatní Anemie /Hb pod 80 mg/ - transfuze Radiační fibrosa - dexametason Pneumonie - ATB Plicní edém-diuretika, vasodilatancia Plicní embolie - antikoagulancia

Léčba dušnosti-symptomatická Kyslík Opioidy Bronchodilatancia Anxiolytika Relaxace Terminální sedace

Kyslík Omezené indikace Pulsní oximetrie nemá výpovědní hodnotu Významný symbol lékařské péče Vysoké náklady Čerstvý a chladný vzduch bývá podobně účinný

Opioidy / morfin/ Snižují pocit dechové tísně Účinek inhalovaných opioidů sporný U pacientů již léčených opioidy pro bolest titruj dávku až do úlevy od dušnosti U dosud neléčených začni morfinem 10 mg p.o./5 mg s.c. po 4 hodinách. Záchranné dávky 5 mg p.o./2,5mg s.c

Anxiolytika Je- li přítomna úzkost Vhodná je kombinace s opioidy např. LEXAURIN 1,5 mg -3mg á 8 hod Je třeba počítat s celkovým útlumem.

Bronchodilatancia Mohou být úžitečná, je-li přítomna významná obstrukce v malých dýchacích cestách SYNTOPHYLLIN 2 amp.i.v. po 8 h ATROVENT, BERODUAL, BEROTEC atd.

Nefarmakologická opatření . . . Uklidni nemocného, snižuj úzkost Polohování nemocného /polosed/ Behaviorální postupy: hypnosa, relaxace, distrakce Omezený počet lidí/ návštěv/ v místnosti Otevřené okno, dobrý výhled, chladný a vlhký vzduch

Nauzea / zvracení Nauzea subjektivní vjem vznikající v důsledku stimulace gastrointestinalního traktu, chemoreceptorové zony, vestibularního aparatu, mozkové kůry Zvracení neuromuskulární reflex

Nauzea a zvracení- patofyziologie Chemoreceptorové spouštěcí centrum Kůra Vestibul. aparát Centrum zvracení Neurotransmitery Serotonin Dopamin Acetylcholin Histamin GIT

Nauzea/zvracení -příčiny Intrakraniální hypertenze: metastázy Radioterapie a chemoterapie Vegetativní dysfunkce: gastroparesa Postižení GIT: obstrukce, mukositida, Infekce: uvolnění toxinů Léky: opioidy, NSAID, digoxin, antibiotika Metabolické: hyperkalcemie, ledvnínné a jaterní selhání, elektrolytové dysbalance

Zácpa-příčiny Léky opioidy Inhibitory Ca kanálu Neuroleptika Antidepresiva Snížená motilita Ileus Mechanická obstrukce Metabolické abnormality Míšní leze Dehydratace Dysfunction autonomního NS

Zácpa - diagnosa Nepravidelný a obtížný odchod stolice Břišní diskonfort, projevy střevní obstrukce, paradoxní průjem, nauzea zmatenost Vyšetření per rectum, prostý RTG snímek břicha

Zácpa - léčba Nefarmakologická opatření Pitný režim / 2 l/d / Pohyb Dieta bohatá na vlákninu Uvážlivost při preskripci „rizikových“ léků /antidepresiva, spasmolytika, analgetika/ Komfort a intimita při defekaci

Zácpa Farmakoterapie Nálevy: slaná voda, mýdlová voda Stimulační laxativa: Senna, bisacodyl /NOVOLAX, FENOLAX/ Pikosulfát /GUTTALAX/ Osmotická : Lactulosa, Magnesium sulfát Změkčovací: Parafin, LAFINOL Lubrikační: Glycer.čípek, oleje Prokinetika: metoclopramid, cisaprid Jiná: FORTRANS, GOLITELA, Naloxon, Nálevy: slaná voda, mýdlová voda

Zácpa při léčbě opioidy . . NÚ všech opioidů Méně časté u DUROGESICu Tolerance se vyvíjí velmi pomalu nebo vůbec ne Pouze dietní a režimová opatření obvykle nestačí !!! Profylaktické podání laxativ od začátku terapie Lactulosa a/nebo bisacodyl + prokinetika

Průjem Příčiny Infekce Krvácení do GIT Malabsorpce/ resekce, RT, CHT/ Léky / prokinetika, ATB/ Obstrukce „Inkontinence z přetékání“ Skybala v distálním tračníku Stres

Průjem Léčba Nefarmakologická Úprava diety Prevence tvorby střevních plynů Dostatek tekutin Farmakologická Střevní adsorbencia Opioidy: Loperamid Tinctura opii Codein Jiné: Octerotid Cholestyramin HYLAK

Anorexie - kachexie Syndrom zahrnující ztrátu hmotnosti, ztrátu chuti k jídlu, astenii, svalovou atrofii a zpravidla také anemii 80-90% pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním

Anorexie-kachexie Příčiny Snížený příjem potravy Anorexie Dysfagie Poruchy chuti Nauzea / zpomalená pasáž GIT/ Malabsorpce Deprese, Bolest Abnormality metabolismu glycidů, proteinů i lipidů Vliv cytokinů /TNF,IL 6 /

Anorexie-kachexie Léčba… Odstraň vyvolávající příčinu Léčba nevolnosti Léčba bolesti a deprese Gastrostomie Podávej oblíbená jídla / nutriční doplňky Edukace pacienta a rodiny Nucení k jídlu a pití pouze zhorší pacientovu kvalitu života Význam parenterální /a často i enterální/ výživy je velmi omezený

Anorexie/ kachexie … Léčba Prokinetika- proti nevolnosti Kortikosteroidy: antiemetika a antianorektika / trvá 4 týdny/ - Dexametason 4-10 mg po 12 hod - Prednison 20-40 mg/ d Progestageny: antianorektika: zvýšení chuti k jídlu, hmotnosti a QoL. Účinek několik měsíců - Megesterol acetate/ MEGACE/ 160-480 mg/d - Medroxyprogesteron / PROVERA/

Anorexie/ kachexie … léčba Indikace sondové enterální výživy: Pacienti s machanickými polykacími obtížemi / nádory v oblasti ORL a jícnu/ se zachovanou chutí k jídlu s relativně dobrým PS. Méně než 6 týdnů: NG sonda Více než 6 týdnů: PEG Indikace úplné parenterální výživy: U pacientů s pokročilým nádorem standartní indikace neexistují. Snad po rozsáhlých střevních resekcích při kompletní střevní obstrukci

Únava Tělesná a duševní únava „Chybění sil“ Hodnocení - jednodimensionální: Karnofsky PS - multidimensionální: např. EFAT

Únava Kombinace řady příčin - Kachexie, infekce, anemie, metabolické poruchy, vliv léčby, deprese Zánětlivé cytokiny /IL1, TNF/, některé nádorové produkty Některé příčiny jsou reversibilní: Anemie Deprese Infekce Léky :hypotenziva, baclofen, sedativa..

Únava Léčba Obecné zásady Odstraň ovlivnitelné příčiny Informuj pacienta a rodinu o příčinách Probouzej realistická očekávání „Povol“ pacientovi odpočinek Zvaž přínos RHB / + pomůcky/ Farmakoterapie Kortikoidy: Prednison 20 mg/d- zlepšují celkový pocit síly, účinek 4-6 týdnů Psychostimulancia :Methylfenidát /RITALIN/

Otoky . . . Více než 60% pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním Příčina: Hypoalbuminemie  snížený onkotický tlak Srdeční selhání, renální selhání NSAID/ steroidy / retence tekutin/ Často podíl žilní a lymfatické obstrukce/ jednostranné otoky/

. . . Otoky Léčba Dle příčiny: Diuretika, omezení příjmu tekutin Elevace končetin Mobilizace /aktivní event. pasivní/ Prevence vzniku kožních defektů!! Velká fragilita kůže

Nespavost Nefaramakologická opatření Kontrola symptomů /především noční bolesti/ Pravidelný spánkový režim, omezení pobytu na lůžku a spánku během dne Omezit kofein, zhodnotit denní příjem alkoholu Relaxace

Nespavost Faramkoterapie Benzodiazepiny Hypnotika III.generace / IMOVAN, STILNOX/ Antidepresiva s tlumivým účinekem /AMITRIPTYLIN/ Neuroleptika / MINITIXEN, TISERCIN/ Opatrná titrace dávky!! Pozor na možné nežádoucí účinky !!

Deprese 25%–77% patientů Intenzivní utrpení Ve většině případů je léčitelná Časné zahájení léčby zvyšuje úspěšnost

Deprese Rizikové faktory Špatně kontrolovaná bolest a ostatní symptomy Postupné zhoršování tělesného stavu Pokročilé onemocnění Léky kortikoidy benzodiazepiny

Deprese Rizikové faktory Specifická onemocnění Rakovina slinivky břišní Duchovní problémy Preexistující rizikové factory Osobní a rodinná anamnesa, sociální stres, suicidální pokusy, drogová závislost

Deprese-diagnostika /u pokročilé nádorové nemoci/ Tělesné symptomy jsou vždy přítomny Pátrej po psychických a kognitivních projevech Bolest neragující na analgetickou terapii Smutná nálada / oploštělá afektivita, úzkost/ Pocit vlastní bezcennosti, beznaděje a bezmocnosti Ahedonie, ztráta sebeúcty

Sebevražda U všech depresivních pacientů cíleně pátrej po myšlenkách na suicidium Rozhovor o myšlenkách na sebevraždu snižuje riziko jejího uskutečnění Suisidální myšlenky bývají často projevem deprese Pokud se objevují opakovaně, je riziko vysoké

Deprese Léčba Psychoterapeutické intervence Kognitivní přístupy Behavioralní intervence Farmakoterapie Kombinace psychoterapie a léků

Deprese Cíle psychoterapie Obnovení pacientovy sebeúcty Učení nových strategií zvládání situace Edukace pacienta o změnitelných faktorech obtížné situace

Deprese Farmakoterpie… SSRIs Tricyclická a atypická antidepresiva Psychostimulancia

Deprese …Farmakoterapie Vyber lék podle doby do nástupu účinku/ s ohledem na prognosu/ Dny – psychostimulancia Týdny/měsíce – SSRI, tricyclická / atypická antidepresiva Začni nízkou dávkou a pomalu titruj Nutnost pravidelných kontrol

Antidepresiva SSRI Nástup účinku za 2–4 týdny Vysoká účinnost (70%) Dobrá tolerance Obvyklé dávkování 1-2x denně Při pokročilém onemocnění jsou často účinné i nízké dávky DEPREX, ZOLOFT, SEROXAT

Tricyclická antidepresiva Nejsou lékem 1.volby Latence účinku 3–6 týdnů Četné nežádoucí účinky / zvláště anticholinergní/ Nortriptylin /NORTRILEN/, clomipramin / ANAFRANIL/ mají relativně méně NÚ Atypická antidepresiva/REMERON, AURORIX/ jsou zatím předmětem studií

Psychostimulancia . . . Rychlý účinek Methylfenidat/ RITALIN/ 5 mg ráno a v poledne, titruj až po dosažení účinku V monoterapii nebo v kombinaci Před zahájením léčby psychiatrické vyšetření k vyloučení KI NÚ: exacerbace psychosy, suicidium, nespavost, anxieta

Úzkost . . . Neurčitý strach, obavy z budoucnosti Může se týkat tělesných, psychických, společenských, duchovních i zcela praktických záležitostí Klinický obraz agitovanost, neklid, nespavost, pocení, tachykardie. Hyperventilace, panická porucha, tenze

…Úzkost Hodnocení je často obtížné Je třeba odlišit : Delirium, deprese Bipolární porucha Vliv léků Nespavost Vliv alkoholu a kofeinu

Úzkost Léčba Poradenství, podpůrná terapie Benzodiazepiny Krátký vs.dlouhý poločas diazepam lorazepam alprazolam, oxazepam Atypická antidepresiva

Delirium Náhle vzniklá porucha kognitivních funkcí a vědomí Klinický obraz Kolísavý stav vědomí Kognitivní dysfunkce Dif.dg: demence, deprese, úzkost

Delirium Časté příčiny Infekce, sepse Medikace, drogy (abstinenční sy) Hypoxie Metabolické příčiny / RI, JI/ Avitaminosy Močová retence, zácpa Rozsáhlý tumor / paraneoplastický sy/ Změna prostředí

Delirium Léčba Neuroleptika Haloperidol /HALOPERIDOL/ chlorpromazine Atypická neuroleptika Risperidone/RISPERDAL/ Olanzepine / ZYPREXA/ Tiapridum / TIAPRIDAL/ Benzodiazepiny při akutní agitované formě / DORMICUM/

Terminální delirium Spánková inverze Neklid, agitovanost Lkaní, naříkání

Závěr Pokročile nemocní pacienti trpí řadou tělesných a psychických obtíží Většinu z nich můžeme výrazně zmírnit Chce to mít motivaci se těmito potížemi zabývat a vědět, „ jak na to“