Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti Pantoflicek J., Ryska M., Bělina F., Česká chirurgická společnost ČLS JEP Suchý M., Nováková J. Národní referenční centrum

Chirurgické doporučené postupy mají svou specifiku: -Black Box- Magic box, Art of Surgery. -Variace operačního postupu u chirurgických procedur -Decision analysis- problematika rozhodování ( algoritmy) -Evidence a důkazy není třeba AE, ATB, LCHE Vhodné pro standardizování- - Onkochirurgické procedury - jednotný vstup - TNM klasifikace, ASA apod. - standardní operační postupy - hodnotitelný výstup- délka života, morbidita, mortalita Cena 1 doporučeného postupu: - American Health Care Policy and Research USD/ 1 guideline - Institute fur Gesundheitsekonomie – Euro / 1 guideline Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti

V roce 2005 ČCHS iniciace zahájení tvorby standardů Okruhy onemocnění: -Endokrinochirurgie -Hrudní chirurgie -Gastrointestinální chirurgie -Minimálně invazivní chirurgie -Koloproktologická chirurgie -Onkochirurgie -Hepatopankreatobiliární chirurgie -Traumatologie -Transplantační chirurgie -Intensivní péče v chirurgii Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti

Výbor ČCHS Jmenování vedoucích jednotlivých okruhů diagnoz(20) Pověřeni zpracováním jednotlivých doporučených postupů (58) Pověření oponenturou jednotlivých doporučených postupů (58) Komunikace pomocí webu- volný přístup. Kodování standardů. Snaha o zapojení co nejvíce členů ČCHS Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti

Definice klinického problému- -Sestavení pracovní skupiny -Časový plán -Informace, literatura, data ( RCT, Meta-analysy, EBM) -Hledání evidence- důkazů -Na základě evidence………..formulace doporučení -Oponentury- I.-II. stupeň. -Presentace a šíření (oponentura III. St.) -Uvedení doporučeného postupu(Guideline) do praxe -Uplatnění zpětných vazeb- audit, přepracování, doplnění. Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti

NRC Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti

NCCN Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti

Zásady hodnocení doporučeného postupu podle ČCHS: oponentura I. st. -Odbornost -Srozumitelnost -Kvalita zpracování -Hodnocení zdrojů- literatura. oponentura II. st- výbor ČCHS- protokol AGREE - Celkem 10 otázek ( zpracování, srozumitelnosti, rozsahu, literatury) -Každá otázka hodnocena 4. stupňově -hodnocení celého doporučeného postupu 4. stupňové Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti

Evidence - Doporučení I. Stupeň……….metaanalyzy, Reviews of RCT. II. Stupeň……….kontrolované studie, retrospektivní studie III. Stupeň……….nekontrolované studie, soubory kasuistik. IV. Stupeň……… názory expertů - Expert opinion. A.Důkazy studiemi nebo RCT s nižší kvalitou zpracování B.Důkazy založeny na I-II. st. evidence- nekontrolované retrospektivní studie. C.Důkazy založeny na III-IVst. evidence- kasustiky, názory expertů. „Good practice point „ doporučení pracovní skupiny guideline založené na klinické zkušenosti- II/A-B D.Důkazy založeny na III-IVst. evidence- kasustiky, názory expertů. „Good practice point „ doporučení pracovní skupiny guideline založené na klinické zkušenosti- II/A-B Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti

Původní časový plán ČCHS Definice doporučeného postupu, sestavení pracovní skupiny……………….. 3 měsíce -Informace, literatura, data ( RCT, Meta-analysy, Guidelines, EBM) ………...6 měsíců -Hledání evidence- důkazů -Formulace doporučení- Guideline………………………………………………..6 měsíců -Oponentury- I.-II. stupeň………………………………………………………...12 měsíců -Presentace a šíření (oponentura III. St.)…………………………………………6 měsíců -Uvedení doporučeného postupu(Guideline) do praxe……………………… měsíců _________________________________________________________________________ Celkem…………………………………………………………………………….3-4 roky Skutečnost !!!! Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti

5 členná Redakční rada „Doporučených postupů ( 2008) Úkoly- zpracovat materiály doporučených postupů: -Formální stránce- jednotný text a formální úprava. -Redukce textu bez zásahu do obsahu -Doplnění evidence a doporučení!!!! -Doplnění literatury na minimálně 10 citací -Konfrontace guideline domácí x zahraniční - adaptace -Stanovení platnosti jednotlivých doporučených postupů -Příprava k publikaci na Webu ČCHS -Příprava Upgrade jednotlivých doporučených postupů Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti

první kontakty s NRC -seznámení s metodikou vývoje standardu -sjednocení pojmů - tvorba prvních KDP / klinických doporučených postupů/ Formulace Onkochirurgických KDP a zahájení spolupráce s dalšími odbornými společnostmi- Onkologická, Gastroenterologická, Radioterapie. Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti

Současný stav onkologických KDP Zhoubné onemocnění pankreatu - C 25 - ukončeno - Zhoubné onemocnění rekta – C20 - ukončeno - Zhoubné onemocnění anu – C21- ukončeno - Sekundární zhoubné onemocnění jater C ukončeno - Zhoubné onemocnění kolon C18-C19 - Zhoubné onemocnění žaludku C16 - Zhoubné onemocnění štítné žlázy – C 73 - Zhoubné onemocnění jícnu – C15 - Hepatocelulární karcinom - C 22 - Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti

Důvody výběru -Zhoubné onemocnění rekta a kolon C18-C19 – C20 Sekundární zhoubné onemocnění jater C 787 Celonárodní problém /rok Zhoubné onemocnění anu – C21 Úzká skupina nemocných 124/rok Zhoubné onemocnění pankreatu - C 25 5x násobný nárůst incidence Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti

DGIncidenc e celkem Mortalita celkem ObdobíIncidence /100 tis. Mortalita /100 tis. Přežití stádiu m I* Přežití stádiu m II* Přežití stádiu m III* Přežití stádium IV* C ,0422,3173,159,142,310,7 C ,525,41 C ,6611,79 C ,170,5 * Pozorované pětileté přežití vypočítané metodou analýzy period vyjádřené v %. (Dušek L. at al. CZECH CANCER

Colorectal cancer Guidelines NCI „Oncologic resection techniques affect outcome for colon cancer and rectal cancer, but standardized guidelines have not been adopted. National Cancer Institute sponsored a panel of experts to systematically review current literatura and to draft guidelines that provide uniform definitions, principles and practices“. Heidi Nelson et al. - Journal of National Cancer Institute, Vol.93, No 8, April 18, 2001 Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti

NCCN- odborná část KDP Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti

Specifika tvorby KDP karcinomu rekta: - Sjednocení názvosloví- jednotná interpretace- - Vytvoření pojmů- MDT- multidisciplinární tým- - Zavedení principů multioborové spolupráce - Akceptace signálního kodu zdravotními pojišťovnami - Vymezení jednotlivých fází diagnostiky, terapie, sledování - Adaptace terapeutických schemat na české podmínky - Přesná definice chirurgických technik Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti

MDT- multidisciplinární tým- - Mezinárodní termín - Zavedení principů multioborové spolupráce- praktik- endoskopista- chirurg- radiolog- onkolog- radioterapeut- patolog- stomická sestra- - Akceptace signálního kodu pojišťovnami- měl by být podmínkou správného postupu. Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti

Vymezení jednotlivých fází diagnostiky, terapie, - Adaptace diagnosticko - terapeutických schemat na české podmínky. - Dělení dle stadií onemocnění - Nepodkročitelné diagnostické předpoklady - Jasné místo adjuvantní a neoadjuvantní terapie - Způsob dispensarizace a léčby recidiv - Nutná srozumitelnost Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti

Přesná definice- protokol chirurgických technik Jasná anatomická definice lokalizace- kolon- rektum, rektum- horní, střední, dolní. TNM stadium- předoperační- peroperační. Distální a proximální resekční vzdálenost R0-R1 resekce- peroperační hodnocení Lymfadenektomie Vysoký- nízký podvaz AMI, důvody proč? TME- totální mesorektální excize Transfuze Hodnocení kvality resekátu- úplnost preparátu, počet uzlin Nutná spolupráce s patologem Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti

Oncologic resection techniques affect outcome for colon cancer and rectal cancer. Co přímo ovlivňuje přežívání? R0-R1 resekce- peroperační hodnocení Vysoký podvaz AMI TME- totální mesorektální excize Lymfadenektomie min. počet uzlin Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti

Oncologic resection techniques affect outcome for colon cancer and rectal cancer. Ne všechna chirurgická pracoviště budou schopna splnit nepodkročitelná kriteria KDP ca rekta. Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti

Děkuji za pozornost Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické péče- praktické zkušenosti