Volitelný předmět 1287 Moderní ošetřovatelství

Moderní ošetřovatelství Ošetřovatelská péče o nemocného s akutní nekrotizující pankreatitidou

Co je akutní pankreatitida? Akutní, primárně neinfekční zánětlivé onemocnění slinivky břišní Incidence – 5 - 20 na 100 tisíc obyvatel ročně (a stále stoupá) Příčiny vzniku – nejasné (alkohol, životní styl,…) Formy: Lehká forma – u 80 - 85 % nemocných s AP Těžká forma – u 15 - 20 % nemocných s AP, charakterizována multiorgánovým selháním a mortalitou až 40 %

Základní příznaky a klinický obraz Známky NPB (ale i bezpříznaková) Většinou z plného zdraví Charakteristická bolest nad pupkem (Mayův bod) Cullenovo znamení Nausea, zvracení, peritoneální dráždění, febrílie… + příznaky odpovídající orgán. komplikacím

Vyšetřovací metody a diagnostika Anamnéza Fyzikální vyš. (včetně BMI) USG břicha CT břicha ERCP Laboratorní – testy zánět. reakce (CRP, PCT), trypsinové aktivity (TAP, CAPAP), standardní (leukocyty, glykémie, jaterní testy)

Terapeutické možnosti při léčbě AP (postupy používané na ARK) Konzervativní léčba základní podpůrná léčebná opatření – objemová resuscitace, UPV, analgosedace, podpora oběhu, … léčba antibiotiky – profylaxe, cílená nutriční podpora – totální parenterální výživa, časně zavedená enterální výživa ostatní léky – prokinetika, střevní eubiotika, … mimotělní eliminační metody (CVVHD, HD) – u těžké sepse s multiorgánovým selháním

Chirurgická léčba významně doplňuje léčbu konzervativní neexistuje specifická chirurgická léčba indikace – známky NPB, pankreatický absces, infikované pankreatické nekrózy, progredující orgánové komplikace založení dočasné laparostomie s převazy na OS (24 – 48 hodin) po zlepšení stavu uzavření laparostomie se založením lavážních drénů s proplachem

Charakteristika a počet hospitalizovaných s AP na ARK (od 1/2000 do 12/2005 = 63 nemocných) věk – 40 až 68 let pohlaví – muži 65%, ženy 35 % hospitalizace – v průměru 35 dní úmrtnost – v průměru u 32,5% nemocných (N) hemodialýza – v průměru u 36% N enterální výživa – v průměru u 55% N proplachová drenáž – v průměru u 38,5% N dny UPV – v průměru 26 dní operační revize – v průměru u 93,5% N komplikace – v průměru u 71% N

Vybrané charakteristiky nemocných hospitalizovaných s AP za rok 2005

Péče o nemocného s těžkou AP (základní údaje o nemocném) muž 33 let datum přijetí – září 2004 přijat z chirurgického oddělení okresní nemocnice (po předchozí dlouhodobé hospitalizaci v psychiatrické léčebně) důvod přijetí na ARK – progrese celkového stavu s rozvojem sepse, multiorgánovým selháním a respirační insuficiencí

Lékařské diagnózy akutní nekrotizující pankreatitida akutní respirační selhání sepse multiorgánová dysfunkce morbidní obezita stav po hepatitis B mentální retardace mírného stupně s možností pobytu na otevřeném oddělení

Lékařská anamnéza Nynějšího stavu Osobní Rodinná Pracovní Sociální

Ošetřovatelská anamnéza dle Gordonové Vnímání a udržování zdraví Výživa, metabolismus Vylučování Aktivita, cvičení Spánek a odpočinek

Vnímání a poznávání Sebepojetí, sebeúcta Role, mezilidské vztahy Sexualita, reprodukční schopnost Stres a jeho zvládání Víra, životní hodnoty

Stav nemocného při přijetí na Emergency a lůžkovou část ARK Emergency – provedení základních výkonů (intubace, relaxace, farmakologické tlumení, CT hrudníku a břicha) a transport na ARK Po přijetí na ARK – uložení N, připojení na ventilátor, stabilizace hemodynamiky, zjištění a sledování fyziologických funkcí – TK, P, TT, D, saturace kyslíkem, GCS, zornice, aj. Kompenzační pomůcky – NGS, PMK, CŽK, OTI, arteriální katétr Závěr fyzikálního vyšetření, měření dle škál Pomocná vyšetření – laboratorní, jiné

Změny ve vývoji stavu nemocného 1. – 6. den - febrílie, UPV, ambuing, farmak. sedace, podpora oběhu, IABP, Norton scóre 13 - 15 b, GCS 5 - 8 b, Barthelův test 0 b 7. – 12. den - stav nezměněn, parenter. výživa + rozvoj bronchopneumonie a fluidothoraxu, vzestup IABP → laparotomie na OS 13. – 25. den - stav nezměněn, provedení TS, denní převazy laparostomie na OS, zavedena Freka trilumina, indikace k hemodialýze

26. – 39. den - subfebrílie, snížení sedace, bez podpory oběhu, UPV, bez nutnosti HD, částečná enterální nutrice, převazy laparostomie na ARK, GCS = 11 - 15 b, NS = 15 - 19 b, Barthelův test 25 b, RHC 40. – 58. den - stav nezměněn, plná enterální nutrice + ataky krvácení z GIT, RHC, weaning 59. – 87. den - zlepšení, afebrilní, weaning, odstranění PMK, arter. kanyly, CŽK, příjem per os, mobilizace, GCS = 15 b, NS = 19 - 21 b, Barthelův test 45 b 87. den - překlad N na JIP chir. kliniky

Ošetřovatelské problémy, které se vyskytly u N během hospitalizace akutní bolest snížení objemu tělesných tekutin nedostatečné dýchání / selhání spont. dýchání infekce porucha regulace tělesné teploty imobilizační syndrom (inkontinence moči a stolice, porucha kožní a tkáňové integrity, imobilita)

Použitá literatura Havel, E. Proč je akutní pankreatitida smrtelné onemocnění. Ročenka intenzivní medicíny 2003. Praha: Galén, 2003 Kasal, E. a kol. Multidisciplinární léčba a její výsledky u nejtěžších forem akutní nekrotizující pankreatitidy ve FN Plzeň. Ročenka intenzivní medicíny 2003. Praha: Galén, 2003 Sas, I., Zvoníček, V. Léčba akutní nekrotizující pankreatitidy z pohledu intenzivisty. Ročenka intenzivní medicíny 2003. Praha: Galén, 2003 Ševčík, P., Černý, V., Vítovec, J. et al. Intenzivní medicína. Praha: Karolinum, Galén, 2003 Špičák, J. Akutní pankreatitida. Praha: Grada Avicenum, 2005 Wechsler, J., Žák, J., Rovný, I. Chirurgická léčba akutní nekrotizující pankreatitidy. Ročenka intenzivní medicíny 2003. Praha: Galén, 2003 Zazula, R. et al. Akutní pankreatitida. Ročenka intenzivní medicíny 2003. Praha: Galén, 2003