Ošetřovatelské diagnózy Jana Heřmanová

Malý testík na úvod Ošetřovatelský proces se definuje jako: Poskytování ošetřovatelské péče sestrou Kroky, které sestra podniká proto, aby uspokojila potřeby pacienta Činnosti, které sestra provádí za účelem zjištění potřeb pacienta Proces stanovení cílů ošetřovatelské péče

32letý muž má po druhé dávce antibiotika vyrážku na hrudníku a obou horních končetinách. Který z následujících zápisů do dokumentace je nejpřesnější? „Pacient si stěžuje na vyrážku a svědění na většině části těla. Lékař informován.“ „Mnohočetné červené pupence na hrudníku a horních končetinách. Pacient si stěžuje na svědění.“ „Pacient se škrábe na rukou a hrudníku. Vitální funkce v normě.“ „Pacient má alergickou reakci na lék. Dávka pozdržena.“

Která z uvedených ošetřovatelských diagnóz je formulována správně? Zlost z důvodu diagnózy rakoviny Riziko pádu v souvislosti se sníženou pohyblivostí a celkovou slabostí Potřebuje dopomoc při oblékání Nedostatečné dýchání z důvodu pneumonie

Pan J (68 let) právě ukončil desetidenní léčbu cytostatiky z důvodu leukémie. Sestra formulovala následující ošetřovatelské diagnózy. Seřaďte je podle naléhavosti s ohledem na Maslowovu hierarchii potřeb.   porucha vnímání těla v souvislosti s vypadáváním vlasů, nedostatečný příjem potravy v souvislosti s nevolností a stomatitidou riziko poruchy rovnováhy tekutin a elektrolytů v souvislosti s úporným zvracením úzkost v souvislosti s život ohrožujícím onemocněním

Počátek ošetřovatelských diagnóz na počátku 70. let se v USA ustanovila skupina odborníků, kteří zahájili práci na klasifikaci ošetřovatelských diagnóz, 1973 první národní konference v St. Louis, Missouri, od té doby se skupina schází každé dva roky

NANDA NANDA je nezisková organizace (od roku 1982), která pomáhá v otázkách klasifikace diagnóz sestrám ve Spojených státech a Kanadě, diagnózy mohou navrhovat sestry, jsou potom posuzovány odborníky, hledají se související faktory

NANDA definice ošetřovatelské diagnózy Označení reakce jedince, rodiny, komunity na aktuální nebo potenciální zdravotní problém/životní proces. Ošetřovatelské diagnózy představují základ pro volbu ošetřovatelských intervencí k dosažení cílů, za které je sestra zodpovědná.

Proč ošetřovatelskou diagnózu? Pojmenovává problém pacienta Když si definujeme problém, můžeme plánovat péči Formulovat cíle Plánovat intervence Hodnotit péči

Podle čeho stanovíme? Na základě získaných údajů, které naznačují aktuální nebo potenciální problém při uspokojování potřeb (deficit, nadbytek, změna) Stanovení oše diagnózy předchází analýza dat získaných v první fázi oše procesu

Následuje rozvaha A) žádné problémy – vytvoří se plán na udržení a podporu zdraví Jak reálné vnemocnici? V jakém rozsahu? Kompetence sester? Příklad: riziko ICHS B) problém – některé potřeby jsou plněny nedostatečně nebo příliš, vyžadují různá řešení

Struktura ošetřovatelské diagnózy P problém – nedostatečný příjem potravy E etiologie (související faktory) – afty, nevolnost, zvracení S symptom (určující znaky) – ubývání na hmotnosti, vypadávání vlasů, slabost atd.

Kritéria ošetřovatelské diagnózy Sestra je dostatečně vzdělaná a oprávněná problém stanovit Přebírá odpovědnost Intervence zvolené k řešení problému musí spadat do kompetence sestry

Ošetřovatelská x lékařská dgn. Nedostatečné dýchání související s velkým množstvím vazkého hlenu v dýchacích cestách Dostatek odpočinku, hluboké dýchání, kašel, vlhké prostředí, dostatek tekutin CHOPN O2, léky, atd.

Formulování diagnózy Analýza získaných údajů Stanovení pacientových aktuálních a potenciálních problémů Formulace diagnózy Seřazení diagnóz podle priorit

Analýza údajů Ošetřovatelské diagnózy musí vycházet z anamnézy Při analýze využíváme odborných znalostí, zkušeností, ověřujeme si u pacienta, porovnáváme s normou

Identifikace problému Problém identifikujeme na základě určujících znaků a souvisejících faktorů Aktuální diagnóza je problém, který pacient právě pociťuje Jsou přítomné související faktory (E) i určující znaky (S) Potenciální diagnózu stanovujeme tehdy, když se vyskytují související faktory (E), ale problém (P) ještě nenastal, nelze nalézt určující znaky (S)

Formulace ošetřovatelské diagnózy Dvě nebo tři složky Problém → související s → etiologie Riziko infekce → související s → zavedený PŽK Intervence jsou zaměřené na změnu souvisejících faktorů, etiologie problému

Formulace diagnózy musí obsahovat problém a ne potřebu Śpatně: potřebuje často polohovat Správně Riziko poruchy integrity kůže v souvislosti s imobilitou

Pozor na formulace problematické z právního hlediska Špatně Riziko poruchy integrity kůže z důvodu nedostatečného polohování Další příklady? (riziko pádu, riziko infekce, riziko komplikací…) Správně Riziko poruchy integrity kůže související s omezením hybnosti

Nezaměňovat problém s etiologií Špatně Snížený příjem kalorií v souvislosti s poruchou výživy (méně, než je potřeba) Správně Porucha výživy (méně než je potřeba) související se sníženým příjmem kalorií

První část diagnózy má obsahovat skutečný problém Problém by měl být trvalejšího charakteru Na jednorázovou bolest hlavy není nutné tvořit ošetřovatelskou diagnózu Stejně tak je otázka, zda je nutné tvořit ošetřovatelský plán na poruchu soběstačnosti u pacienta, který je na jeden den upoután na lůžko z důvodu diagnostického nebo léčebného výkonu

Problém a etiologie nemají být totožné Špatně Porucha kožní integrity z důvodu porušené kůže Správně Porucha kožní integrity v souvislosti s imobilitou

Formulovat takový problém nebo etiologický faktor, který může sestra změnit Špatně Změna ve vylučování související se zvětšenou prostatou Správně Změna ve vylučování související s retencí moči

Lékařská diagnóza není součástí dgn. ošetřovatelské Špatně Nedostatečné dýchání z důvodu emfyzému Správně Nedostatečné dýchání související s přítomností vazkého hlenu

Když je více souvisejících faktorů Pokud označíme více možných souvisejících faktorů, můžeme problém lépe řešit Porucha výživy, méně než je potřeba, související s nevolností a bolestivými lézemi v dutině ústní Při plánování intervencí se zaměříme na nevolnost i dutinu ústní

Řazení podle priorit Často přístup bio-psycho-sociální, řazení: život ohrožující, ovlivňující fungování, kvalita života Podle hierarchie potřeb A. Maslowa

Neseřazené diagnózy Deficit sebepéče související se sníženou hybností levé ruky (po mastektomii) Porucha výživy, méně než je potřeba, v souvislosti s nevolností a zvracením Riziko nerovnováhy tekutin a elektrolytů související s úporným zvracením Porušený obraz těla související s pocitem ošklivosti (v důsledku mastektomie) Riziko sexuální dysfunkce související s pocitem, že mě nikdo nechce Riziko úrazu související se sníženým čitím v levé ruce Spirituální tíseň související se zármutkem nad ztrátou prsu a diagnózou maligní nemoci

Seřazené podle priorit (Maslow) Fyziologické Riziko nerovnováhy tekutin a elektrolytů související s úporným zvracením Porucha výživy, méně než je potřeba, související s nevolností a zvracením Deficit sebepéče související se sníženou hybností levé ruky (po mastektomii) Bezpečí Riziko úrazu související se sníženým čitím v levé ruce Láska a sounáležitost Riziko sexuální dysfunkce související s pocitem, že mě nikdo nechce

…priority (Maslow) Sebevědomí, sebeúcta Seberealizace Porušený obraz těla související s pocitem ošklivosti (v důsledku mastektomie) Seberealizace Spirituální tíseň související se zármutkem nad ztrátou prsu a diagnózou maligní nemoci

…priority podle aktuálních potřeb pacienta, kritériem je bezpečná péče Problém? Porucha role matky, manželky atd. u pacienta po operaci – tam je aktuálně mnohem důležitější prevence komplikací, udržení volných dýchacích cest apod., diagnózy, které souvisí se zajištěním fyziologické integrity Riziko ICHS u pacientky den před operací Ca pankreatu

Shrnutí – ošetřovatelská diagnostika Pojmenování problému pacienta/formulace ošetřovatelské dgn. Na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření Problém je reakce na nemoc, úraz nebo jiný patologický proces Musí to být problém, jehož diagnóza a řešení je v kompetenci sestry nebo ošetřovatelského týmu

Struktura ošetřovatelské diagnózy Třísložková Problém + související faktory + určující znaky Dvousložková Problém + související faktory Aktuální Potenciální

Čím více, tím lépe? Pokud stanovím problém a formuluji diagnózu, nesu odpovědnost za řešení (ne za vyřešení) Řešení i hodnocení se musí pravidelně zaznamenávat (příklady z kontrol JCI) Na jednorázové, časově ohraničené problémy není nutné vytvářet ošetřovatelský plán Jak často dokumentovat opakující se jevy?

Znovu testík Která z uvedených ošetřovatelských diagnóz je formulována správně? Zlost z důvodu diagnózy rakoviny Riziko pádu v souvislosti se sníženou pohyblivostí a celkovou slabostí Potřebuje dopomoc při oblékání Nedostatečné dýchání z důvodu pneumonie

Pan J (68 let) právě ukončil desetidenní léčbu cytostatiky z důvodu leukémie. Sestra formulovala následující ošetřovatelské diagnózy. Seřaďte je podle naléhavosti s ohledem na Maslowovu hierarchii potřeb.   porucha vnímání těla v souvislosti s vypadáváním vlasů, nedostatečný příjem potravy v souvislosti s nevolností a stomatitidou riziko poruchy rovnováhy tekutin a elektrolytů v souvislosti s úporným zvracením úzkost v souvislosti s život ohrožujícím onemocněním

Používání manuálů, seznamů diagnóz atd. Při výběru diagnózy je nutné si přečíst její definici Porovnat příznaky pacienta s určujícími znaky dané diagnózy Zkontrolovat, zda se u pacienta vyskytují související faktory uvedené v knize