Jméno…. Všeobecná sestra, 2. ročník Zdroj: časopis SESTRA 9/2011 Kazuistika Jméno…. Všeobecná sestra, 2. ročník Zdroj: časopis SESTRA 9/2011

Kazuistika 80letá pacientka přijata pro dekompenzaci srdečního selhání, dušnosti kombinované s akutní laryngotracheitidou 5/2011 hospitalizována na kardiologickém oddělení Udává zhoršující se dušnost trvající měsíc, často v noci Otoky DDK do 2/3 bérců Zvyšování hmotnosti Při přijetí: výška 155cm, 77 kg, TK 120/72, pulz 75/min., dušnost při mluvení, bez nauzey, bez vertiga, bez palpitací. Subjektivně popisuje dušnost při chůzi, ujde cca 10 metrů Později i klidová dušnost Alergie na tetracyklin

Stanovené lékařské diagnózy Chronické srdeční selhání Arteriální hypertenze 2. stupně ICHS Přetrvávající fibrilace síní - chronická antikoagulační léčba Nevýznamná mitrální regurgitace Ejekční frakce LK 40% Erysipel LDK se sekundárním lymfedémem Po borelióze s možnou meningitidou (2008) Po ruptuře aneurysmatu mozku (1994) Cholecystolithiasa

1. Den hospitalizace Zavedení PŽK do LHK Zavedení PMK z důvodu parenterální diuretické terapie Příjem tekutin omezen na 1500ml/24hod Bronchodilatační infuze Statimová vyšetření krve (Na, K, Cl, urea, kreatinin, glykemie, bilirubin, ALT, AST, GMT, ALP, KO, INR, CRP) Proveden RTG S+P Hmotnost při přijetí 77 kg Monitorace akutní bolesti LDK, otoky DK Oxygenoterapie Dušnost, kašel Klid na lůžku Bez větších problémů soběstačná

Diagnózy 1. Nedostatečné dýchání z důvodu základního onemocnění Cíl: Usnadnit pacientce dýchání, zmírnit strach z dušnosti. Plán: Kontrola saturace pacientky. Kontrola dýchání. Uložení pacientky do polohy vsedě. Popřípadě podání kyslíku. 2. Potenciální riziko vzniku krvácivých projevů vzhledem k warfarinizaci Cíl: Včas odhalit krvácení způsobené warfarinizací. Plán: Kontrola krevní srážlivosti (QUICK). Kontrola krvácivých projevů. Edukace o dietním omezení. 3. Bolest v důsledku akutní choroby DKK (důvodem je erysipel) Cíl: Pokusit se snížit bolest do 2 hodin od podání medikace. Informovat se lékaře na možnost medikamentózní léčby bolesti. Zjišťovat stav bolesti pacientky. (použít škály pro hodnocení bolesti).

Diagnózy 4. Snížený srdeční výdej, poruchy srdečního rytmu vzhledem k základnímu onemocnění Cíl: Včas zachytit poruchy srdečního rytmu Plán: Sledování srdečního rytmu a pravidelné měření pulzu. Záznam do dokumentace. 5. Potenciální riziko porušení kožní integrity vzhledem k erysipelu Cíl: Snaha zlepšit kožní integritu v místě poškození i jejím okolí. Plán: Ošetřování erysipelu dle ordinace lékaře. Ošetřování okolí rány. Sledování a záznam vývoje onemocnění.

Diagnózy 6. Potenciální riziko infekčních komplikací vzhledem k zavedení PŽK, PMK. Cíl: Včas odhalit známky infekce v invazivně zavedených vstupech. Plán: Aseptický přístup, správná manipulace s invazivními stupy. Pravidelné sledování okolí PŽK, zápis do dokumentace. Převazy a výměna PŽK je-li to nutné. Kontrola PMK. Ponechání pouze nutnou dobu. Sledovat zda PMK odvádí. 7. Nedostatek informací v souvislosti se základním onemocněním Cíl: podání základních informací (po diskusi s lékařem) Zajistit edukaci edukační sestrou, popřípadě lékařem. Zodpovědět otázky pacientky a ujistit se, že všemu porozuměla.

Děkuji za pozornost