Chirurgická léčba plicních karcinoidů – osmileté zkušenosti J.Vodička1, V.Špidlen1, J.Klečka1, P.Mukenšnabl2, F.Brůha3, J.Ferda4, V.Šimánek1, J.Šafránek1   1Chirurgická klinika 2Šiklův patologicko-anatomický ústav 3Klinika tuberkulózy a respiračních nemocí 4Radiodiagnostická klinika LF UK a FN v Plzni

Základní charakteristiky karcinoidů Maligní neuroendokrinní nádory Bronchopulmonální lokalizace ve 20-25 % 1-2 % všech plicních nádorů Typický karcinoid -  2 mitózy/2 mm2, bez nekróz - diseminace do reg. lymf. uzlin v 5-20 % - vzdálené metastázy (játra, kosti) v 5-15 % Atypický karcinoid - 2-10 mitóz/2 mm2 a/nebo nekrózy - diseminace do reg. lymf. uzlin ve 25-55 % - vzdálené metastázy (játra, kosti) ve 20-40 % Karcinoidy jsou považovány za nádory s nízkým a středním stupněm malignity. V letech 1994-99 v ČR cca 10-13 % karcinoidů v plicní lokalizaci, celkově cca 3 % všech plicních nádorů. Operováno přibližně 61 % případů, chemoterapie podána u 7 %. Ve stádiu I bylo 43 % nádorů, vzdálené metastázy u 20 % případů. Celosvětově nárůst výskytu plicních karcinoidů, v letech 1950-69 cca 10,2 % ze všech karcinoidů, v letech 1973-91 již 32,7 %. Podle Biniho 2008 2-5 % všech plicních nádorů. Podle islandské studie (2008) vzdálené metastázy u atypického karcinoidu až ve 40 %, v 15 % u typického, ten metastazuje do uzlin ve 4-20 %. Uzlinové postižení u typického karcinoidu dle různých pramenů přichází v 10 %, 12,8 %, 13,6 %, 14 %, 19,4 %; u atypického v 5,7 %, 28,5 %, 29,4 %, 57 %. Vzdálené metastázy u typického karcinoidu u 3, resp. 14,8 %; u atypického v 3,6 %, 21 %, 40 %.

Klinický soubor 2000-2007 N = 21 ♂ = 11 (52,4 %) ♀ = 10 (47,6 %)  věk = 55,9 roku medián = 57 let interval = 24-75 let V roce 1997 byl poměr výskytu u mužů a žen udáván 2:3. Převažují typické karcinoidy (2/3), jejichž maximum výskytu je v 5.dekádě života, atypických pak v 6.dekádě.

Symptomatologie Pozitivní 12 p. 57,1 % Kašel 7 p. 33,3 % Karcinoid sy 1 p. 4,8 % Anamnéza kouření 9 p. 42,9 % Jedna třetina karcinoidů je klinicky němá. Karcinoidový syndrom se u plicních karcinoidů vyskytuje ve 2-9 %, resp. 13 % (podle literatury). Zpravidla při přítomnosti vzdálených (jaterních) metastáz a častěji u atypického karcinoidu.

Diagnostika I. RTG + 19 p. 90,5 % CT + 19 p. 90,5 % centrální uzel 9 p. 42,9 % CT + 19 p. 90,5 % centrální uzel 11 p. 52,4 % cN2 + 3 p. 14,2 % FBSK + 15 p. 71,4 % histolog. dg. 10 p. 47,6 %

Diagnostika II. OctreoScan n = 9 42,9 % 5-HIOK n = 10 47,6 % prim. Tu + 7 p. 77,8 % meta + 0 p. 0,0 % 5-HIOK n = 10 47,6 % odpad  6 p. 60,0 % V nádoru jsou přítomny somatostatinové receptory, na které se váží analoga somatostatinu. Ty se označí radionuklidem (I111) a při vyšetření – OctreoScan – identifikuje akumulace radiofarmaka místo nádoru. Senzitivita vyšetření je 85-95 %, provádí se celotělově. Pozitivita vyšetření současně ukazuje s velkou pravděpodobností, že léčba farmaky vážícími se na tyto receptory může být úspěšná. Karcinoid produkuje serotonin, vyšetřuje se jeho hlavní metabolit, kterým je 5-HIAA (5-HIOK), resp. její odpad močí za 24 hod. U atypického karcinoidu však nemusí být odpad tohoto metabolitu zvýšen i při pokročilém stádiu nemoci. V rámci stagingu u typického karcinoidu při zvýšeném odpadu 5-HIAA následuje provedení OctreoScanu, u atypického karcinoidu při normálních hodnotách odpadu 5-HIAA nemá následný OctreoScan smysl. Dále se vyšetřuje tzv. atriální (síňový) natriuretický peptid (ANP). Jeho normální hodnoty kolísají a stanovují se samostatně pro každou laboratoř.

Diagnostika III. Lokalizace tumoru Předop. histolog. dg. centrální 8 p. 38,1 % LDB 3 p. 14,2 % (37,5 %) periferní 13 p. 61,9 % PDL 5 p. 23,8 % (38,5 %) Předop. histolog. dg. pozitivní 9 42,9 % chybná 1 4,8 % 75 % plicních karcinoidů je lokalizováno v lobárních bronších (dolních), 10 % v hlavních bronších a 25 % v plicní periferii.

Operační léčba Lobektomie 13 p. 61,9 % Bilobektomie 3 p. 14,2 % Sleeve lobektomie 2 p. 9,5 % Pneumonektomie 1 p. 4,8 % Segmentektomie 1 p. 4,8 % Atypická periferní resekce 1 p. 4,8 %

Histologické nálezy Def. poop. histologie pozitivní 19 p. 90,5 % negativní 2 p. 9,5 % Typický karcinoid 16 p. 76,2 % Atypický karcinoid 5 p. 23,8 %

Klasifikace pTNM pT1N0M0 16 76,2 % pT2N0M0 2 9,5 % pT2N1M0 1 4,8 % pT3N0M0 1 4,8 % pT1N2M0 1 4,8 % Stadium IA 16 76,2 % IB 2 9,5 % IIB 2 9,5 % IIIA 1 4,8 %

Výsledky I. Periop. morbidita 0 Reoperace 0 Periop. mortalita 0  doba hospitalizace - celková 8,7 dne - pooperační 7,7 dne

Výsledky II. Sledování / přežití min. 7 měs. medián 46 měs. max. 111 měs. Kompletní remise 17 p. 81,0 % Lokální recidiva 2 p. 9,5 % Diseminace nemoci 2 p. 9,5 %

Resumé Diagnostika – CT + FBSK + OctreoScan + 5-HIOK – chromogranin A, ANP Léčba – primární tumor – radikální plicní resekce recidiva – reresekce diseminace – metastazektomie, analoga somatostatinu, interferon  5LP – typický karcinoid –  90 % 10LP –  75 % atypický karcinoid –  60 % –  40 % Novým směrem je vyšetřování chromograninu A, což je substance z nejméně 3 kyselých glykoproteinů, která se nachází ve vezikulách neuroendokrinních buněk. Senzitivita vyšetření je 100 %. Zvýšení jeho koncentrace je časný a relativně spolehlivý marker přítomnosti neuroendokrinního nádoru, zejména hormonálně neaktivních. Názory na rozsah chirurgické léčby jsou stále kontroverzní. Většinově se rozsah řídí histologickým typem nádoru. U typického karcinoidu se preferují parenchym šetřící operace. Nutné je ale jeho předoperační nebo peroperační bioptické určení. Tyto zahrnují bronchoplastické operace (windows, wedge, sleeve), segmentektomie a atypické resekce (ty jen u tumorů T1). U atypického karcinoidu se postupuje stejně jako u karcinomu. V obou případech je ale vždy nutná lymfadenektomie. Chemoterapie je sporná a spíše se neužívá či jen okrajově. Lucchi 2007 a Rizzardi 2008 doporučují bronchoplastické operace. Jiný pohled zastává názor, že vždy je třeba postupovat jako při BCA. 5LP při R0 resekci je u typického karcinoidu 92,4 %, u atypického 56 %, 10LP je u typického karcinoidu 88,3 %, u atypického 35 %. Souhrnně 5LP st.I 85 %, st.II a III 70 %, st.IV 13,7 %.