Akutní ischemická CMP - diagnostika a léčba TIME IS BRAIN

Cerebrovaskulární onemocnění Akutní CMP je jednou z hlavních příčin morbidity a mortality na celém světě. V průmyslových zemích jsou cerebrovaskulární onemocnění třetí nejčastější příčinou úmrtí po kardiovaskulárních chorobách a rakovině. V Evropě se mortalita pohybuje od 63.5/100 000 (CH) do 273.4/100 000/rok (RU). Cerebrovaskulární onemocnění jsou jedním z nejčastějších důvodů pro přijetí k hospitalizaci, CMP představuje nejzávažnější příčinu morbidity a dlouhodobé invalidity (i problém ekonomický).

Rizikové faktory Prevence cerebrovaskulárních onemocnění významně snižuje jejich mortalitu i dlouhodobou invaliditu. Prevence závisí na správné identifikaci rizikových faktorů a jejich korekci (=sekundární prevence). Arteriální hypertenze (velmi významný rizikový faktor; chybí kritická hodnota TK). Onemocnění srdce (prodělaný IM, arytmie vč. fibrilace síní, kardiální selhávání, hypertrofie levé srdeční komory, revmatické postižení myokardu, foramen ovale patens) Diabetes mellitus (zvyšuje riziko ischemické CMP dvojnásobně). Genetická predispozice Hypercholesterolemie, kouření, nadměrná konzumace alkoholu, obezita a malá fyzická aktivita Hematokrit (zvýšení koncentrace Hb) Hormonální kontraceptiva ?

Cerebrovaskulární onemocnění – mechanismus vzniku CMP (stroke) je obecný název, postrádající přesný patol. význam. Cerebrovaskulární onemocnění mohou být definovány jako choroby, při nichž dochází k sekundárnímu poškození mozku v důsledku postižení cévního řečiště (většinou tepen) nebo v důsledku poruchy krevního zásobení mozku. Ať už je mechanismus jaký- koli, výsledným efektem na mozek je buďto: ischemie/infarkt, nebo hemoragie Drahé auto – spotřeba krve 1000 l/24 hod! Ze všech akutních CMP: - 85% ISCHEMIE/INFARKT - 15% HEMORAGIE

Cerebrovaskulární onemocnění – průběh Přibližně 1/3 všech akutních CMP má fatální průběh. Faktory ovlivňující „outcome“: věk pacienta, rozsah výsledné léze, míra funkčního deficitu a vyvolávající příčina. U mozkových hemoragií mortalita dosahuje 50%. U mozkových ischemií je průběh příznivější s časnou mortalitou menší než 20%, fatální průběh u velkých lézí s přidruženým edémem a posunem mozku. Embolické infarkty jsou prognosticky příznivější než trombotické CMP. Významným prognostickým faktorem je úroveň vědomí při přijetí pacienta do nemocnice. Čím hlubší je porucha vědomí, tím horší je prognóza!

Cerebrovaskulární onemocnění – příčiny Okluze mozkové tepny (50%) Ateromatózně/trombotické postižení 1. Okluze nebo stenóza velkých tepen (např ACI) 2. Okluze nebo stenóza intrakraniálních tepen (např. ACM) 3. Okluze perforujících arterií (lakunární infarkt) Non-ateromatózní postižení stěny cévní (vzácné) 1. Kolagenózy (např. systémový lupus erythematodes) 2. Vaskulitidy (např. polyarteritis nodosa) 3. Granulomatózní vaskulitidy (např. Wegenerova granulomatóza) 4. Jiné (např. luetická vaskulitida, sarkoidóza, …) Embolizace (25%) většinou z aterosklerotických plátů v intrakraniálních či extrakraniálních tepnách nebo ze srdce. Hemoragie (20%); parenchymové (15%), SAH (5%) Multifaktoriální proces!

Tranzitorní ischemické ataky (TIA) = přechodné epizody s fokálním neurologickým deficitem vzniklým v důsledku poruchy krevní cirkulace v mozku. Ataky vznikají náhle, mizí do 24 hodin a nezanechávají žádný reziduální deficit. Přechodná symptomatika varuje před hrozícím infarktem! Mohou být způsobeny trombózou nebo (častěji) drobnou embolií. Podíl hemodynamických faktorů (arteriální hypotenze) je možný, ale diskutabilní. Klinický obraz: Z karotického povodí – monokulární amaurosis fugax (obvykle do 10 min), hemiparéza event. s afázií (hodiny). Z VB povodí – diplopie, dysartrie, dysfagie, ataxie, rotační závratě. Prognóza: nejistá. U třetiny se objeví jen jednou, u třetiny se opakuje bez následků a u třetiny dojde v budoucnu k vážnému mozkovému infarktu.

Okluze ACI Stupeň deficitu je variabilní – od asymptomatického průběhu až ke katastrofickému mozkovému infarktu. V nějzávažnějších případech pozorujeme: Porucha vědomí, kontralaterální hemiplegie, porucha cítivosti kontralaterálně, homonymní hemianopsie pro kontralaterální polovinu zorného pole a pohledová obrna kontralaterálně k lézi (deviace oči ke straně léze!). Okluze na straně dominantní hemisféry navíc vede ke vzniku totální afázie. Prodromální symptomy před vlastní okluzí nejčastěji ve formě monokulární amaurosis fugax a tranzitorní hemisenzitivní nebo hemimotorické poruchy.

Okluze nebo stenózy intrakraniálních tepen

Okluze ACA Kortikální větve zásobují především mediální plochu mozkových hemisfér: orbitální, frontální a parietální kortex. Hluboké větve vedou k přední části capsula interna a k předním částem bazálních ganglií. Klinický obraz poruchy závisí na lokalizaci okluze (zejména ve vztahu k přední komunikující arterii) a na anatomické variabilitě. Okluze proximálně k AComA je obvykle dobře tolerována z důvodu zásobení odpovídající části mozku z kontralaterální ACA cestou AComA. Distální okluze vedou k oslabení a kortikální poruše čití na kontralaterální dolní končetině a současně k inkontinenci. Oboustranný infarkt frontálních laloků může ústit v akinetický mutismus nebo v poruchu vědomí.

Okluze ACM MCA je největší větví ACI. Odstupující hluboké větve (perforující arterie) zásobují krví přední část capsula interna a část bazálních ganglií. Po odstupu perforujících arterií pokračuje ACM k laterálnímu povrchu hemisféry a zde se dělí na kortikálně větve temporální, frontální a parietální. Klinický obraz odpovídá místu okluze a liší se podle postižení dominantní nebo nedominantní hemisféry. Pokud jsou postiženy všechny kortikální větve – kontralaterální hemiplegie (s relativně ušetřenou funkcí dolní končetiny), kontralaterální hemianestézie a hemianopsie, afázie (dominantní hemisféra), neglect syndrom (nedominantní hemisféra).

Okluze a. vertebralis Vertebrální arterie má po odstupu z a. subclavia těsný vztah ke krční páteři (foramina costotransversaria). Hypoplazie jedné a. vertebralis je poměrně častá (10%). Ještě před spojením obou VA v a. basilaris zásobují tyto společně se svými větvemi kmen a dolní část mozečku. Klinický obraz značně různorodý. Okluze v dolní části je kompenzována anastomozujícími spojkami. Při hypoplazii jedné VA okluze druhostranné pak klinicky odpovídá okluzi bazilární tepny. Typická okluze VA se projevuje PICA syndromem: dysartrie, ataxie ipsilaterálních končetin, vertigo a nystagmus, kontralaterálně na končetinách a na trupu porucha čití pro termické a algické podněty, pro tytéž podněty porucha čití ipsilaterálně na tváři, ipsilaterálně faryngeální a laryngeální paréza.

Okluze a. basilaris Bazilární arterie zásobuje krví mozkový kmen od prodloužené míchy vzhůru a následně se dělí na dvě a. cerebri posteriores. Tyto pak směřují dopředu, kde se spojují s karotickými větvemi a vytváří tak „circulus arteriosus Willisi“. Klinický obraz: Prodromální symptomy jsou časté a mohou mít charakter diplopie, poruchy zorného pole, intermitentních mnestických obtíží a dalších kmenových příznaků: vertigo, ataxie, parézy, parestézie. Kompletní bazilární syndrom vznikající při okluzi BA je tvořen: Poruchou vědomí (koma), bilaterální motorickou a senzorickou dysfunkcí, mozečkovými příznaky a známkami postižení hlavových nervů. Vždy jde o velmi závažný stav!

Lakunární infarkt Uzávěr hlubokých perforujících arterií vede k subkortikálnímu infarktu charakterizovanému zachováním kortikálních funkcí – řeči, dalších kognitivních a vizuálních funkcí. Klinické syndromy jsou charakteristické a obvykle jsou důsledkem dlouhodobé arteriální hypertenze. U 80% pacientů infarkty vznikají v periventrikulární bílé hmotě a bazálních gangliích, ve zbývajících případech v mozečku a mozkovém kmeni. Rozsah infarktového ložiska je malý (cca 0.5-1.5 cm v průměru) a v uzavřených arteriích lze zjistit lipohyalinózu, mikroaneurysmata a mikroateromatozní změny. Lakunární nebo subkortikální infarkty představují asi 17% všech trombembolických CMP a znalost nejčastějších syndromů je proto důležitá.

Lakunární infarkt (pokrač.) Čistá motorická hemiplegie (léze v zadním raménku vnitřního pouzdra) – stejně vyjádřená slabost kontralaterálního mimického svalstva, horní a dolní končetiny s dysartrií. Čistě senzitivní infarkt (léze v talamickém VPL jádře ) – necitlivost a parestézie v kontralaterální polovině obličeje a kontralaterálních končetinách. Vyšetření senzitivních funkcí může být normální! Dysartrie/nemotorná ruka (léze v dorzální části pontu) – dysartrie způsobená slabostí ipsilaterální poloviny tváře a jazyka spojená s neobratnou, ale dostatečně silnou kontralaterální horní končetinou. Ataktická hemiparéza (léze ve ventrálním pontu) – lehká hemiparéza s výraznější ataxií ipsilaterálních končetin. Těžká dysartrie s obličejovou slabostí (léze v předním raménku capsula interna) – dysartrie, dysfagie či dokonce mutismus s lehkou faciální a žádnou končetinovou slabostí. ventral posterolateral nucleus

CMP - vyšetření TIME IS BRAIN POTVRZENÍ DIAGNÓZY CT vyšetření mozku Akutně by mělo být CT vyšetření provedeno u všech pacientů s podezřením na CMP jestliže je u nich: - porucha vědomí nejistá diagnóza zavedena antikoagulační léčba před zahájením/znovu nasazením terapie antitrombotiky zvažována trombolýza Mozkový infarkt je v CT obraze patrný jako hypodenzní léze, respektující vaskulární teritorium. U některých pacientů můžeme pozorovat drobné změny již do 3 hodin po vzniku CMP, většinou se však CT nález objevuje až později - v průběhu 48 hodin po vzniku ischémie.

Časné hypodenzity

Setření rozdílu mezi šedou a bílou hmotou

Příznak denzní arterie Hyperdenzní trombóza v ACM

16h 20min

Lakunární infarkt

CT vyšetření také odliší mozkové intracerebrální krvácení nebo nádor

CMP – vyšetření (pokrač.) POTVRZENÍ DIAGNÓZY MRI vyšetření mozku T2 prodloužení (hyperintenzity v bílé i šedé hmotě) se objevují za několik hodin po vzniku klinických příznaků. Pokročilé techniky, difuzně vážené zobrazení (DWI) and perfuzní zobrazení (PWI), prokazují samostatně časný infarkt (cytotoxický edém) a oblast „ischemického polostínu“ (penumbra). Tyto pokročilé techniky jsou vhodnými prediktory prognózy onemocnění a současně dobrými pomocníky v rozhodování stran dalšího terapeutického postupu (indikace trombolýzy).

CMP – vyšetření (pokrač.) 2. IDENTIFIKACE MÍSTA PRIMÁRNÍ LÉZE a) Neinvazivní vyšetření Ultrazvuk – Doppler/Duplex scanning: hodnotí extra- a intrakraniální řečiště.

Transcranial Doppler (TCD) Ultrazvuková neinvazivní technologie využitelná k hodnocení rychlosti krevního průtoku v hlavních intrakraniálních tepnách.

Transcranial Color Coded Duplex (TCCD) TCCD je novější technika, která dovoluje v reálném čase vizualizovat intrakraniální vaskulární anatomii a dynamiku krevního průtoku. 

CMP – vyšetření (pokrač.) 2. IDENTIFIKACE MÍSTA PRIMÁRNÍ LÉZE a) Neinvazivní vyšetření CT angiografie (CTA) – dynamické helikální CT, následované bolusovým injekčním podáním kontrastní látky, může být využito k vyšetření jak intrakraniální, tak extrakraniální vaskulatury. V porovnání s DSA správně klasifikuje stupeň karotické stenózy v 96% případů, méně senzitivní je však CTA k ulcerujícím změnám. Výhodné je vzájemné doplnění CTA a ultrazvukového vyšetření.

CT angiografie (CTA)

CMP – vyšetření (pokrač.) 2. IDENTIFIKACE MÍSTA PRIMÁRNÍ LÉZE a) Neinvazivní vyšetření Magneticko-rezonanční angiografie (MRA) – Jak ‘time of flight’ metodika tak i postup s podáním kontrastní látky mohou být použity. V případě použití prvního postupu jde o vyšetření plně neinvazivní se všemi svými výhodami (ale i nevýhodami – KI vyšetření magnetickou rezonancí!) MRA má tendenci nadhodnocovat tíži stenózy. Při vyšetření karotid je vhodné MRA kombinovat s ultrazvukovým vyšetřením.

MRA

CMP – vyšetření (pokrač.) 2. IDENTIFIKACE MÍSTA PRIMÁRNÍ LÉZE b) Digitální intravenózní subtrakční angiografie (DSA)

CMP – vyšetření (pokrač.) 3. IDENTIFIKACE FAKTORŮ, KTERÉ MOHOU OVLIVNIT LÉČBU A VÝSLEDNÝ STAV Klinické vyšetření RTG S+P (rozšíření srdečního stínu, HT,…) EKG (onemocnění srdce) Krevní cukr (diabetes) Krevní lipidy a cholesterol (hyperlipidémie) KO (polycythaemia, thrombocytopenia) Vyšetření moče Autoprotilátky Protrombinový čas a parciální tromboplastinový čas (PTT) Farmakologická anamnesa (HAK, amfetamin,…) Výběrově ECHO srdce, HIV vyšetření, detailní vyšetření koagulace, …

Akutní ischemická CMP – léčba TIME IS BRAIN Pacienti s CMP by měli být léčeni na specializovaných iktových jednotkách! Cíle léčby: 1/ zabránit rozvoji aktuální CMP 2/ zabránit rozvoji komplikací (např. aspirační pneumonie, dekubitů, hluboké žilní trombózy, …) 3/ obnovení plné funkčnosti (rehabilitace pac.) 4/ zabránit recidivě CMP Ad 1/ Trombolytická th tkáňovým aktivátorem plazminogenu (rtPA) rtPA je doporučena k intravenózní léčbě akutní ischemické CMP při aplikaci do 3 hodin od vzniku klinických příznaků. Cílem je rychlá rekanalizace uzavřené tepny. Akutní bazilární okluzi lze ve vybraných centrech léčit i.a. trombolýzou.V současnosti probíhají další RCTs s jinými trombolytiky (ancrod) i jinými způsoby podávání (po více než 3 hodinách od vzniku; i.a. podávání; kombinace rtPA s mechanickou rekanalizací či UTZ). Obecná léčba – dostatečná hydratace, zajištění oxygenace, pomalá korekce hypertenze, antiedematózní léčba (osmoth).

DB -- Mismatch 5:24 NIH 16 8 cc 71 cc M1 occlusion +4:23 hrs NIH 14 Recanalization 23 cc 5 cc

Akutní ischemická CMP – léčba (pokrač.) Ad 4/ Zabránit recidivě CMP Bez preventivní léčby je každý třetí pacient postižen do pěti let novou CMP, která je většinou závažnější a je zatížena vyšší mortalitou! Rozpoznání rizikových faktorů a jejich eliminace představuje nutný a důležitý krok v dlouhodobé léčbě pacientů po CMP. - Důsledná kontrola a korekce hypertenze Důkladná edukace pacienta o rizicích nikotinismu Korekce krevních lipidů a glykémie Antiagregační terapie (kys. acetacylsalicylová, alternativním lékem je v indikovaných případech Clopidogrel). Odstranit nebo léčit zdroje možné embolie (dlouhodobá antikoagulační terapie u fibrilace síní). Ukončit podávání trombogenních léků, např. hormonálních kontraceptiv.