Rodinná terapie a poradenství (Historie, hlavní představitelé, jejich školy a klíčové koncepty) Zbyněk Vybíral, 2004-2007

Otázka č. 1- na úvod Myslíte si, že k rodinnému poradenství je potřeba, aby na sezení byla a) celá rodina b) alespoň část rodiny?

Otázka č. 2 – stále na úvod Je možno rodinnou terapii dělat s jedním členem rodiny?

Stav před 20 lety: existovalo 6 vlivných škol v RT Strategická (Haley, Jackson, Madanes, Palazzoli, Watzlawick, Zuk) Strukturální (Andolfi, Minuchin) Behaviorální (Liberman, Mandel, Patterson) Terapie širší rodiny (mj. Bowen) Zážitková (mj. Satir, Whitaker) Psychodynamická (Ackerman, Boszormenyi-Nagy, Skynner, Stierlin)

Historie rodinné terapie Důvody jejího vzniku Rok 1957 a léta před ním a po něm…

Vznik RT Zrod RT se datuje do 50. let 20. století (1952-1962) v USA. Je to 5 let před rokem 1957 a 5 let po něm. V těchto letech (1952 až 1962) řídí antropolog Bateson v Palo Alto výzkumnou skupinu pro komunikaci, schizofrenii a teorii terapie. Ve zdravotnictví Bowen, Laqueur a další přivádějí do psychiatrických léčeben rodinné příslušníky schizofrenních pacientů. Rodí se skupinová sezení pacientů se členy rodin – „multi-family groups“. Motivací mimo jiné bylo nejenom zlepšit komunikaci v rodinách, ale i změnit (brutální) praxi v institucích (inzulínové šoky).

Pojďme před rok 1957…

1946 - 1956 1946: Carl Whitaker a John Warkenton v Atlantě / 1951: Nathan Ackerman v NY / 1954 Murray Bowen v Národním institutu pro mentální zdraví… Ti všichni zvou rodinné příslušníky pacientů do léčby 1949 (UK): John Howells formuluje rodinnou psychiatrii, 1950 zakládá v Ipswich Hospital oddělení pro výzkum, v r. 1954 poprvé nabízí seminář v Cambridge o rodinné psychiatrii RT se soustředí na schizofrenogenní rodiny

1957

RT vystupuje „z podzemí“ Na konferencích Am. psychiatr. as. a Am. ortopsychiatr. as. vystupují Bowen a Lidz Vychází první kniha o RT (Ch. Midelfort) I. Boszormenyi-Nagy otevírá „Family Therapy Project“ na Eastern Pennsylvania Psychiatric Inst. V UK vychází: Bott, Elizabeth (1957). Family and Social Networks. London: Tavistock Publications. Kniha má vliv na tzv. „network therapy“.

Po roce 1957 Konec 50. let: R. D. Laing 1958: na MRI se začíná s RT 1962: Family Process (zakládají Ackerman, Jackson a Haley), Minuchin se vydává do Palo Alto, vidí při práci Satirovou, setkává se s Haleyem 1964: koná se 1. konference rodinných terapeutů ve Philadelphii Do 65: Minuchinův výzkum dospívajících v NY 1965: Minuchin přichází na Philadelphia Child Guidance Clinic a aplikuje RT u dětí s psychosomatickými poruchami Koncem 60. let přichází za Minuchinem z P.A. Haley a zakládají strukturální RT. Haley později pod vlivem Ericksona založí strategickou RT.

60. léta v Evropě Kolem roku 1960 začíná s RT v Berlíně Horst-Eberhart Richter 1963: vychází 1. učebnice RT v němčině Další zakladatel v Německu je Eckhard Sperling Itálie: v roce 1967 začíná s RT v Miláně Mara Selvini Palazzoli a v téže době v Římě Maurizio Andolfi

Rozšíření původního fokusu Jednoznačné zaměření na schizofrenii v rodinách se rozšiřuje. R-terapeuti zjišťují, že rodiny se nemění tolik, jak čekali a že je vše komplexnější... Také nastupují farmaka. Přesto je terapie rodin se schizofrenním členem stále zřetelná. RT se však zaměřuje také na rodiny se závislým členem, s členem, který spáchal trestný čin, na rodiny s problémy rasovými nebo s problémy s chudobou…

70. léta: vznik časopisů… 1972 Intern. J. of Family Counseling 1974 Family Therapy 1975 J. of Marriage and Family Couns. 1979 Int. J. of Family Therapy 1980 Family Th. Quarterly 1970 vznikla Americká asociace manželských poradců (v r. 1977 v ní bylo 19% psychologů, 19% soc. prac., 14% duchovních, 8% sociologů a 26% se označilo jako manželští poradci)

Co mělo vliv na vznik a rozvoj RT? Souvislosti

Co mělo vliv na vznik a rozvoj RT? Nespokojenost s monadickou PA, s pátráním jen ve vnitřním světě jedince Nespokojenost s nemocniční péčí Dobový kontext po 2. světové válce – rozmach skupinové (analytické) práce Strukturální funkcionalismus v sociologii Talcotta Parsonse, který ovlivňuje sociální vědy v USA Parsonsovy koncepty: instrumentální role muže, expresivní role ženy, rodina má strukturu, která má své funkce zahrnující např. adaptaci na společnost, vytváření dohod (contracting) nebo vyjednání rolí (role negotiating).

Další vlivy Harry Stack Sullivan a jeho interpersonální teorie v psychoanalýze („interpersonal psychiatry“). Sullivanovi se přičítá hlavní impuls k přechodu od léčby symptomem zatíženého jednotlivce (vytrženého z páru i z rodiny) ke „komunikačnímu paradigmatu“.

Další vlivy (2) Hnutí sociální práce mělo v USA „jméno“ i výsledky od konce 19. století. Práce Jane Addams si vážil např. Sullivan. Addamsová založila programy pro pomoc rodinám, imigrantům apod. Sullivana ovlivnila myšlenka vlivu sociálního kontextu na problémy lidí. Myšlenky a postupy sociální práce ovlivnily zejména RT Virginie Satirové.

Další vlivy – v teorii Teorie systémů (systems thinking) Kybernetika (A system is any unit structured by and around feedback. Bateson, 1972) Teorie objektních vztahů (M. Klein, W.R.D. Fairbairn, Wilfred Bion, D.W.Winnicott) více na dalším snímku Sociální konstrukcionismus Konstruktivismus (von Foerster, von Glasersfeld) a radikální konstruktivismus: Každý výrok o skutečnosti je primárně a především výrokem pozorovatele.

Object-relations theory TOV ovlivnila psychodynamickou RT. Hlavním lidským pudem není uspokojovat instinktivní přání, ale být ve vztahu. „When infants ´take in´ the adult, they distort, reshape, divide and split this person in their internal representations. The word object reminds us that the internal mother is not the same as the mother herself, since the introject has been subjected to the perciever´s unconscious operations.“ (Luepnitz 2002:178)

Nathan Ackerman (1908 -) dětský psychiatr a analytik Někdy je nazýván otcem RT. Transformoval PA do RT. (Dítě: obětní beránek v rodině.) Přestože zdůrazňoval rovnocenné (byť odlišné) postavení žen a mužů, zjevně stranil dominantnímu postavení muže v rodině. „Woman’s aggressiveness and mastery are really a façade. Her façade of self-sufficiency and strength represents an effort at compensation, an effort to console herself for her inability to depend safely on the man.” (1958) The Psychodynamics of Family Life, 1958. Treating the Troubled Family, 1966.

Murray Bowen V 50. letech hospitalizoval schizofrenní pacienty i s jejich rodinnými příslušníky (=extrém v aplikování systémového myšlení) Např. úzkost v dítěti je odpovědí na úzkost v matce, ta je pak o to úzkostlivější… “The child becomes anxious in response to the mother’s anxiety. Instead of controlling her own anxiety, she anxiously tries to relieve the child’s anxiety by more anxious mothering, which further drives her anxious mothering, etc. She can never slow down to see her own part. Instead, she seeks for the causes for the problem in the child and goes to see physicians seeking a positive diagnosis…” (1978) „FT in Clinical Practice“ (1978)

Hlavní koncepty Murraye Bowena Diferenciace členů rodiny: diferencovaní vs. slabě (nedostatečně) diferencovaní. Slabě diferencovaní rodiče vychovají slabě diferencované děti. Matka, která se nedokáže diferencovat od dcery… Dospělí jedinci mají sklon vzít si partnera z téže roviny diferenciace. Další koncept: triangulace. Ve stresu se vztah dvou lidí mění v trojúhelník; doslova: triangle in a third person. Např.: manželský pár využívá dítěte jako stabilizátora svého vztahu. Slabina či zranitelnost dítěte jsou vhodným cílem triangulace. Mezigenerační přenos patologických znaků. Pobízení člena rodiny, aby změnil svou pozici v rodině.

Bowen Family Systems Theory Hlavní úkol: diferencovat se od rodičů a od vzorců používaných v původní rodině. Zároveň: Jestliže nejste po terapii, ať už takové či onaké, s to mluvit se svými rodiči, je něco špatně. Důraz na diferenciaci je důrazem na racionalitu, zacílenost, „be-for-self“, autonomii. „Differentiation of Self Scale“: 0-100 bodů. Nejníž na škále je absolutní „reaktivita“ (opak diferenciace“) nebo fúze.

Kritika Bowenovy diferenciace Bowen konstruuje dualitu, nezdůrazňuje schopnost integrovat myšlení a pocity, ani schopnost být soutěživý i kooperativní. „Leaving aside the questionable practice of quantifying issues as ontologically complex as these, we see the emergence of a very clear and disturbing value system about “selfhood”… The origin of this dichotomy lies in Bowen’s belief in the separation of the rational and emotional systems within human beings.” (Luepnitz 2002:42)

Muž a žena v patriarchálním pohledu U Ackermana i Bowena je v podstatě zdravý muž stále viděn jako racionální, nezávislý, dokonce i agresivní, kdežto zdravá žena jako citová, pasivní a závislá. Přežívají (?) koncepty ze 40. a 50. let: overprotective mother Davida Levyho a „schizofrenogenní matka“ Friedy Fromm-Reichmannové.

Virginia Satir V roce 1970 jmenují dotázaní američtí psychiatři V. Satirovou jako toho, kdo má na jejich práci největší vliv. V roce 1978 ji jmenují v rozsáhlém výzkumu na 1. místě američtí rodinní (poradenští) terapeuti z 500 poraden Knih Satirové (např. Conjoint FT, 1967) se už v té době prodalo několik set tisíc výtisků! V roce 1951 má V.S. v terapii první rodinu, 1955 zakládá první výcvikový program v RT na Illinois Psychiatric Institute; 1959 se připojuje k týmu MRI.

Hlavní koncepty Virginie Satirové Sebeúcta (sebeúctě je podřízen i sexuální pud) Nurturance (care, unconditional positive regard, trust, touching, holding hands, sitting comfortably as peers do…) – při RT Rekonstrukce rodiny Intimita a její blokování Sebezáchovné pozice: obviňování, usmiřování, superracionalita a rušení. Oproti těmto pozicím stojí kongruence.

Terapeutická přesvědčení V. S. (v podobě téměř sloganů) Rodiče dělají věci tak, jak v danou chvíli nejlíp dovedou. Rodiče jsou jen děti, které vyrostly a které si s sebou nesou to, co se jako děti naučili. Všichni máme své vnitřní zdroje potřebné k úspěšnému „zacházení se sebou“ a k růstu. Lidé se dávají dohromady na základě podobnosti a rostou díky rozdílnosti. Problém není problém. Jeho zvládnutí je problém. Naše pocity patří nám. Všechny. Lidé jsou ve své podstatě dobří. Zdravý lidský vztah je založen na rovnocennosti. Máme možnost vědomé volby… Některá z přesvědčení v jejím modelu růstu.

Charakterizování práce V. Satirové Z teoretického hlediska jsou nesystematické, povrchní, přehlížejí řadu historických souvislostí Minuchin: Ubránila emoční život před jeho negováním kybernetickými školami (2005:56)

Užitečný výběr z myšlenek V. S. „Každé dítě mělo stereotyp. Jedno bylo to špatné a druhé to dobré; jedno chytré a druhé hloupé. Uvedené nálepky jsou silnými zdroji posílení takového chování, které předurčuje stereotyp. Podílejí se na udržování systému v rovnovážném stavu.“ „Pořád ještě třídíme a stereotypně zařazujeme lidi, nahrazujíce tak jejich vlastní identitu… Máme tendenci vidět chování i osobu jako jedno a totéž.“ Umění psychoterapie (2005), s. 141-143

Minuchin Soustředění se na posuny v průběhu sezení Všímavost k „transakčnímu poli“ rodiny Hledá v průběhu sezení, zkoumá vzdálenosti uvnitř rodiny Terapeut je součástí systému při sezení „Terapeutickým cílem je rozšířit členům rodiny repertoár odpovědí na složitosti života.“ „Symptom je cestou k dosažení změny.“

Salvador Minuchin: Structural approach Existuje omezený počet vhodných struktur (uspořádání) rodiny. Některé z konceptů: normou je zachovaná hierarchie v rodině, (pro informace polopropustné) hranice mezi generacemi, normou je ohraničenost nukleární rodiny (chránící její identitu); rodina jako multibodied organism, ´dance of transactional patterns´. Minuchina nezajímá rodinná historie; chce rodině pomoci posílit potenciál pro růst – reorganizovat svou strukturu tak, že už nebude tolik potřebovat symptomy. Terapeut jako distant relative to the family. „The therapist joins the family not to educate it or socialize it, but rather to repair or modify the family’s own functioning so it can better perform these tasks.” Strukturální terapeut se snaží intervenovat tak, aby se fungování rodiny blížilo normativnímu modelu. Families and FT, 1974

Minuchin v Umění psychoterapie (Phoenix, Arizona 1985, 2005) „Deskriptivní jazyk kybernetického modelu je evidentně chabý. Jsou z něj vyřazeny slzy a bolest, naděje, zmatek, dvojznačnosti, nuda, námaha, vzrušení a únava, které provázejí lidská setkání. Svět systémového myšlení je svět idejí.“ „Někteří rodinní terapeuti používají odosobněný a předvídatelný blábol, až příliš podobný jazyku, jakým hovořili analytici.“

Některé techniky strukturálního modelu Unbalancing the family equilibrium by temporarily joining with one member of the family against others. Setting ´homework´tasks designed to restore hierarchies. Na sezení vyzývá terapeut členy rodiny, aby přehráli komunikaci tak, aby se daly zádrhele v patologické komunikaci přímo vidět a měnit. Strukturální přístup je velmi aktivní

5 přesunů pozornosti v RT podle Gianfranca Cecchina Přesun od energie k informaci (inspirovaný Watzlawickem et al.) Přesun od daností k sociálním konstrukcím (inspirovaný Batesonem) Přesun fokusu od rodiny k terapeutovi Přesun od pravdy k hypotézám Přesun od neutrality ke zvědavosti (inspirovaný Maturanou a Varelou)

Andersen včera a dnes Tom Andersen: Takové pojetí je naprosto odlišné od toho, jak jsme dříve dělali rodinnou terapii, v době, kdy bylo velmi rozšířené milánské pojetí. Dnes tomuto intervenčnímu stylu říkám militaristické období, protože jsme vlastně s rodinou bojovali. Zacházeli jsme s rodinami, jako kdyby šlo o neměnné, zablokované systémy, čímž jsme k tomuto tzv. umrtvenému stavu také přispívali. A některé rodiny naprosto pochopitelně protestovaly.

Dnes či nedávno Marlborough Family Servise, London – Eia Asen (dříve „Family Day Unit“): od konce 70. let intenzivní léčba až s 10 rodinami 8 hod. 5 dnů v týdnu, často řadu měsíců „Family Therapy Program“ v Calgary v Kanadě – Karl Tomm Viz: Skorunka, D. (2002). Rodinná terapie v cizím kraji a za zrcadlem. Konfrontace 13, 2002, (1) 20-23

Rodinná terapie u nás 70. a 80. léta – teplické centrum RT: Petr Boš, Jan Špitz XXXX Virginia Satir v Praze 1987 světový kongres RT v Praze (např. Paul Watzlawick v Praze) 1992 Elsa Jonesová v Praze 1994 kongres systemické terapie v Praze XXXX Harlene Anderson v Praze

Literatura / knihy Jonesová, E. (1996). Terapie rodinných systémů. HK: Konfrontace. Luepnitz, D. (1988, 2002). The Family Interpreted. Psychoanalysis, Feminism, and Family Therapy. Basic Books. Simon, F.B., Stierlin, H. (1984, 1995). Slovník rodinné terapie. HK: Konfrontace. Asen, E. (2002). Integrative therapy from a systemic perspective. In Integration in Psychotherapy. Oxford UniPress. Textor, M.R. (1984). Schulen der Familentherapie. In: DasBuch der Familentherapie. Sechs Schulen in Theorie und Praxis. Eschborn: Fachbuchhandlung für Psychologie Zeig, J. (2005). Umění psychoterapie. Praha: Portál, str. 47 – 196.

Literatura / články D. Skorunky Skorunka, D. (2003). Mozaika rozmanitých příběhů, osudů a variací na téma narativní terapie. Konfrontace 14, 2003, (3) 128-131 Skorunka, D. (2002). Rodinná terapie v cizím kraji a za zrcadlem. Konfrontace 13, 2002, (1) 20-23 Skorunka, D. (2001). Cestování časoprostorem. Konfrontace 12, 2001, (3) 141-143