KBT úzkostných poruch MUDr.Jiřina Kosová Psychiatrické centrum Praha 3. LF UK Centrum neuropsychiatrických studií

Behaviorální terapie Učení se určitému chování Modifikace maladaptivního chování (systematické přeučování) Přímá změna pozorovatelného chování J.B.Watson, B.F.Skinner Poč.60. let – Anglie (H.Eysenck), USA

Behaviorální teorie vzniku úzkosti Klasickým podmiňováním (neutrální podnět se páruje s negativním podnětem, vznikne podmíněná reakce), čl. se snaží strach redukovat vyhýbáním se podmíněnému podnětu 2 etapy učení se strachu: určitá situace vede ke strachu klasickým podmíněním; očekávání úzkosti generalizuje strach i na další – méně specifické podněty Silně averzivní podněty – odpověď odolná proti vyhasínání Systematická desenzitizace (Wolpe) = trénink snášení podmíněného podnětu ve spojení s podnětem pozitivním Modelování (nápodoba) a předáváním info Dvoufaktorová teorie úzkosti (Mowrer, 1947): úvodní napodmiňovaná úzkost vede k vyhýbavému či zabezpečovacímu chování, čímž dochází ke snížení úzkosti = pozitivnímu posílení

Kognitivní terapie Poč. 70. let USA Albert Ellis (Racionálně-emoční terapie; iracionální přesvědčení), Aaron T. Beck (kognitivní terapie depresí; dysfunkční kognitivní schémata) Analýza a změna myšlení „organizmus nereaguje primárně na okolí, ale jeho mentální reprezentaci“ Rozpoznání a změna „chybných“ postojů a názorů a jejich náhrada adaptivnějšími, funkčnějšími

Kognitivní model úzkosti Vlastní očekávání vede k rozvoji úzkosti (Bandura: „člověk se obává situací, pokud si myslí, že je nezvládne“) Beck – klíčovou roli hrají automatické myšlenky a kognitivní schémata týkající se ohrožení Úzkost = reakce člověka na ohrožení, ale převažuje subjektivní názor, nikoliv objektivní skutečnost Situace je interpretována jako hrozba, což je dáno předpoklady a přesvědčeními daného jedince (jeho kognitivními schématy)

Kognitivní schémata Hluboká přesvědčení a postoje, ze kterých čerpáme při hodnocení skutečnosti, + základní pravidla, kterými se v životě řídíme Mohou zůstat latentní, nebo se mohou aktivovat nějakou událostí Vycházejí z nich automatické myšlenky s určitými kognitivními zkresleními (omyly)

Specifické (izolované) fobie obavy z jedné konkrétní věci či situace, vyvolávající úzkost až záchvaty paniky a vedoucí k vyhýbavému chování zvíře, výška, voda, tma, blesk, hrom, krev, zubař atd. (3 základní skupiny: situační fobie, fobie ze zvířat, fobie z krve a poranění) obvykle nemění intenzitu, většinou nezasahuje tolik do života (záleží na předmětu), zřídka přítomny další psych. příznaky 25 % žen a 12,5 % mužů

KBT specifických fobií KB model (Kendler, 1992): dědičné dispozice + konkrétní zážitky z dětství vedou procesem klasického podmiňování k rozvoji fobické reakce, která je udržována vyhýbavým chováním a kognitivními omyly (přeceňování ohrožení, zaměření pozornosti na negativní aspekty situace, sebepodceňování) Terapie: edukace, sestavení hierarchie situací, expozice in vivo (v imaginaci), měření intenzity úzkosti a dosahování cílů, eliminace vyhýbavého či zabezpečovacího chování Úspěšnost 80-90 % klientů – v 5-10 sezeních

Sociální fobie Základní projevy: výrazný strach z vystupování v sociálních situacích přehnané obavy z hodnocení druhými strach z projevení příznaků úzkosti před druhým člověkem vegetativní projevy anticipační úzkost vyhýbavé chování funkční postižení Celoživotní prevalence = 13,3 % (Kessler a spol. 1994)

KB model sociální fobie Biologická predispozice Negativní zážitky a zkušenosti Vytvoření dysfunkčních kognitivních schémat Pokles sebedůvěry ve styku s lidmi Vznik: genet.dispozice (?) + životní zážitky = kognitivní schémata, která vedou při sociálních interakcích k rozvoji úzkosti, soustředění se na sebe, úzkostné projevy, negativní sebehodnocení a předpokládané negativní hodnocení ostatních Vyhýbání se sociálním situacím Selhávání v sociálních situacích Nedostatečné sociální dovednosti

Důsledky negativních kognicí u SF Zvýšený arousal a selektivní pozornost vnímá chyby tělesné příznaky negativní hodnocení druhými Negativní očekávání Při chování je pod tlakem dvou úkolů

KBT SF Edukace Nácvik sociálních dovedností (metody hraní rolí) Kognitivní restrukturalizace (Sokratické dotazování) Expozice + měření (Relaxace) Řešení problémů

Nácvik sociálních dovedností

Příklad kognitivní rekonstr. u SF Situace: promluvila na mne sousedka ve výtahu Myšlenka: „Určitě si pomyslela, že jsem idiot, když se červenám“. (Věřím na 80%) Emoce: úzkost (80% maxima) Přerámování: Chovala se mile a nedávala mi najevo, že by si něčeho všimla. Sice jsem se červenal, ale nemůžu vědět, co si myslela, neumím číst myšlenky. Taky si mohla říci, že jsem stydlivý. Zase přeháním, bylo to nepříjemné, ale šlo to přežít. Vždyť to jak se cítím, nemusí souviset s tím, čeho si druzí všímají a co si myslí

Agorafobie strach nejen z otevřených prostranství - spíše ze všech situací, které znamenají v př. potřeby zhoršení možnosti úniku a dosažení bezpečí ( i klaustrofobie) cestování, uvíznutí ve špičce, tunely, mosty, výtahy, nakupování, fronty, dav, vzdálení se od domova, neznámé prostředí, kina, divadla, kostely, restaurace, velká či veřejná prostranství i stísněná místa, doma o samotě „in“  rozvoj úzkosti, obavných myšlenek vegetativních příznaků a snaha utéci + anticipační úzkost a vyhýbavé chování 3-4 % u žen; 1-2 % u mužů

KB model agorafobie Úzkostný prožitek Očekávání úzkosti, katastrofické myšlenky v úzkostných situacích, tělesné příznaky Životní podmínky umožňující vyhýbání se „ohrožujícím situacím“ Vyhýbavé chování Nárůst obav a úzkosti v „ohrožujících situacích“ Vyžadování podpory, úlev od okolí Upevnění a rozšiřování vyhýbavého chování a tím i úzkosti

KBT agorafobie Edukace, vytvoření seznamu fobických situací Určení a popis problémů Zvolení problému, který chceme řešit “Brainstorming“ – nalezení co největšího množství možných řešení daného problému Zhodnocení výhod a nevýhod každého z navržených řešení Zvolení řešení a naplánování jednotlivých kroků Uskutečňování kroků Zhodnocení účinnosti zvoleného řešení KBT agorafobie Kontrola dechu, svalová relaxace Edukace, vytvoření seznamu fobických situací Zvládání tělesných příznaků Zvládání myšlenek a představ Expozice Metoda řešení problému Odvedení či zaměření pozornosti, povzbuzující sebeinstrukce, kartičky s racionálními verzemi původních automatických negativních myšlenek (výsledky kognitivní restrukturace)

Panická porucha (epizodická paroxysmální úzkost) periodické ataky masivní úzkosti (paniky), které nejsou omezeny na konkrétní situaci a nelze je předvídat (žádné objektivní ohrožení nehrozí!) několik závažných atak za měsíc mezi atakami by se symptomy neměly vyskytovat (kromě anticipační úzkosti) celoživotní prevalence 2 – 6 %

Teorie vzniku PP Biologické teorie: vrozená dispozice reagovat silněji na signály ohrožení – falešná poplachová reakce („hyperaktivní LC“) Teorie interoceptivního podmínění: podnět z vnitřního prostředí (TF, TK, závrať) spustí ataku (podmíněná reakce) Hyperventilační teorie: protrahovaná hyperventilace – zesílení + další příznaky Kognitivní teorie: opakování záchvatů způsobeno trvalým sklonem interpretovat tělesné projevy jako signály ohrožení

KB model panické poruchy Biologická dispozice Chron.stresová situace, dlouhod.pocit ohrožení Falešná poplachová reakce (bušení srdce, zrychlení dechu, pocení, napětí, třes, závratě, sevření na hrudi, slabost) Katastrofická interpretace příznaků („To je IM“, “Zblázním se“, „Umírám“!) Podmíněný strach z tělesných příznaků Zvýšení úzkosti a zesílení příznaků Pozornost zaměřená na příznaky, úzkostné očekávání do budoucna, Očekávání dalších záchvatů Snížení sebedůvěry, pocity bezmoci, Vyhýbavé chování

Panický záchvat Napětí čas 5 - 25 minut Provozní napětí SPOUŠTĚČE: cvičení starosti sex nonREM panikogeny KOGNICE BIOLOGICKÉ ZMĚNY ÚZKOST TĚLESNÉ REAKCE ÚZKOSTNÉ CHOVÁNÍ ADAPTAČNÍ REAKCE - ÚTLUM Anticipační úzkost a kognice vysoký arousal zabezpečovací a vyhýbavé chování interpersonální změny

KBT PP Edukace Nácvik zklidňujícího dýchání Nácvik svalové relaxace Interoceptivní expozice Zpochybňování katastrofických interpretací tělesných příznaků Zvládání vyhýbavého chování

Nácvik zklidnění dechu a relaxace edukace o vlivu hyperventilace nácvik klidného dechu interoceptivní expozice Relaxace progresivní relaxace: napětí-uvolnění jen uvolnění zkrácená forma podmíněná relaxace aplikovaná relaxace

Kognitivní rekonstrukce u PP

Generalizovaná úzkostná porucha generalizovaná trvalá úzkost, která není omezena na určité situace přítomné obavy o zdraví a předtuchy symptomy musí trvat nepřetržitě několik týdnů (ale nejsou ataky !!!) motorické napětí a vegetativní hyperaktivita prevalence 2 – 4 % (celoživotní 5 %)

Starosti u GAD Můžeme rozlišit 2 typy starostí: 1. typ: o vnějších událostech či vnitřních pocitech (finance, zdraví, práce, neúspěchy apod.) – „nebezpečí předejdu, když budu věnovat zvýšenou pozornost všem rizikům“ 2. typ = metakognice = myšlenky o starostech (hodnotí vlastní myšlenky jako takové) „Zblázním se z těch starostí“; „Přivolám to“ nebo naopak „Když si dělám starosti, nic nezanedbám“ Následuje „boj mezi starostmi“ – bojí se dělat si starosti i nedělat si je Snaží se „předcházet“ možným nebezpečím, hledat rizika, ujišťovat se, zabezpečovat se – skryté vyhýbavé chování („Nesmím na to myslet“) Neschopnost řešit problémy (pokus-omyl), vyčerpání, neúspěchy, časté naplnění původních katastrofických očekávání, neschopnost vybrat priority Příklady metakognicí: To, že si dělám starosti mi pomáhá připravit se na budoucí problémy Dokud si dělám starosti, jsem na všechno připravena Když si přestanu dělat starosti, něco špatného se přihodí Když nezačnu já kontrolovat svoje starosti, ony budou ovládat mě Z těch starosti se zblázním To není normální si dělat tolik starostí Nikdy nebudu schopna změnit svojí ustrašenost Lidé mě pro mojí ustrašenost nemají rádi

KB model GAD Vrozená pohotovost k úzkostnosti vytvoření dysfunkčních předpokladů ve výchově a vývoji aktivace dysfunkčních předpokladů aktivující(mi) událostmi úzkostné myšlenky a představy zaměření pozornosti na ohrožení a bezmoc úzkostné emoce úzkostné chování tělesné příznaky úzkosti rozvoj metakognicí, zabezpečovacího a vyhýbavého chování udržování negativního obrazu sebe, světa a druhých sekundární důsledky v životě

Komplexní terapeutické programy KBT u GAD Komplexní terapeutické programy nácvik zvládání úzkosti nácvik metody řešení problému expozice vůči starostem Určit nejčastější starosti Seřadit podle naléhavosti Vybrat nejméně závažnou Představit si nejhorší výsledky, minimálně 25-30 minut; Opakovat do snížení doprovodné úzkosti Vymyslet i jiné možné výsledky Porovnat intenzitu úzkostí Vybrat další starost (o něco horší) Edukace (hlavně o udržovacích faktorech – skrytém vyhýbavém chování) Relaxace Rozpoznávání ANM, kognitivních omylů, zpochybňování, hledání konstruktivnějších variant Expozice obávaným situacím Plánování denních aktivit a pohybu Formulace a odlišení, seřazení podle závažnosti Určení problému Co nejvíc řešení – pro a proti Volba řešení Plánování kroků Uskutečňování Hodnocení

Kognitivní rekonstrukce

Posttraumatická stresová porucha zpožděná (nebo prodloužená) reakce na silnou stresovou událost (katastrofa, boj, neštěstí, mučení, teror, zločin, znásilnění) po období latence - několik tý až 6 měs. opakované neodbytné úzkostné prožívání - oživování traumatu ve vzpomínkách, živých představách či snech (reminiscence) + trvalý pocit emoční otupělosti, stažení, necitlivosti, neprožívání vyhýbání se všem připomínkám + neadekvátní reakce na ně (vegetativní hyperaktivace), (+ nespavost, deprese, TS myšlenky, abúzus) prevalence 0,5 – 1 % (3 – 58 %)

Zvýšený arousal zvýšená vigilita, nabuzení, „číhání“ zvýšená vzrušivost a lekavost podrážděnost či návaly hněvu obtížné soustředění poruchy spánku SOUVISÍ S ČEKÁNÍM NA TO, „KDY SE TO STANE ZNOVU“, DÍKY VYHÝBÁNÍ SE NEMŮŽE HABITUOVAT TERAPIE - EXPOZICE „STÁVÁ SE TO ZNOVU“ VEDOU K POSTUPNÉ HABITUACI = POKLESU AROUSALU

Vyhýbání se emoční změně vyhybání se myšlenkám, emocím a pocitům vztaženým k traumatu vyhýbání se připomínajícím aktivitám a situacím psychologická amnézie pokles zájmu o aktivity stranění se druhých omezené emoční prožívání pocity zbytečnosti a nesmyslnosti budoucnosti VYHÝBÁNÍ SE NEGATIVNÍM EMOCÍM VEDE KE ZTRÁTĚ POZITIVNÍCH EMOCÍ A NÁSLEDNÉ DEPERSONALIZACI. JE TO ZÁROVEŇ UDRŽOVACÍ FAKTOR PTSD. TERAPIE – ZABRÁNIT VYHÝBÁNÍ A ROZŠÍŘIT POZITIVNÍ EMOČNÍ PROŽÍVÁNÍ

Znovuprožívání UDRŽOVACÍ KOGNITIVNÍ MECHANISMUS: vzpomínky na traumatickou událost sny pocity znovuprožívání (flashbacky) distres při expozici vnitřním i vnějším podnětům nadměrná fyziologická reakce při expozici UDRŽOVACÍ KOGNITIVNÍ MECHANISMUS: SNAHA TYTO VZPOMÍNKY POTLAČIT, ODVÉST OD NICH POZORNOST, VYHNOUT SE JIM TERAPIE – UMOŽNIT ROZŠÍŘENÍ ROZPOMÍNÁNÍ NA TRAUMATICKOU UDÁLOST - reprocessing

KBT u PTSD Terapeutický vztah, emoční podpora Edukace („normalizace“) Abreakce Expozice traumatickým vzpomínkám Kognitivní rekonstrukce Relaxace Řešení problémů Sdělení zážitku s vyjádřením doprovodných emocí, tělesných příznaků a následnou úlevou Ad Abreakce: pacient se vyhýbá silným emocím disociace – nelze integrovat trauma – flaschbacky a sny jsou pokusem organismu zážitek integrovat – pacient je potlačuje silné emoce lze postupně uvolnit v bezpečném prostředí zamezení kognitivního vyhýbání vede k emočnímu uvolnění a integraci traumatu mizí jak flasbacky a sny, tak emoční otupělost a depersonalizace Ad kognitivní tekonstr.: CÍL: změnit pohled na sebe, druhé lidi a budoucnost z negativního na konstruktivní Sokratický dialog záznam automatických myšlenek mapování a testování kognitivních schémat experimenty s alternativním fungováním Ad řešení problémů: díky změnám po traumatu může dojít k rozvoji řada problémů: manželské konflikty pracovní konflikty sexuální dysfunkce snížení sebevědomí KROKY V ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ: definice problému a konkretizace cíle kognitivní rekonstrukce brainstorming řešení výběr nejlepších a vytvoření plánu postupné krokové řešení podle plánu odměna

EXPOZICE Vystavení se podnětům, které vyvolávají strach a vyhýbavé nebo zabezpečovací chování zpravidla exponujeme postupně, v hierarchii obtížnosti traumatické události expozice příznakům in vivo PŘÍSTUPY: v rozhovoru o traumatické události v písemném domácím cvičení film s podobným tématem zvukům, pohybům, tělesným příznakům vůči obávaným situacím, činnostem, místům v imaginaci (+ metoda řízených představ) s desensibilizací očními pohyby

Záznam ANM u PTSD

Obsedantně kompulzivní porucha opakovaně se vyskytující nutkavé myšlenky nebo akty (chování) OBSESE = opak. vtíravé myšlenky, představy, nápady, impulzy, které se stereotypně vtírají do mysli, vyvolávají tíseň pro svůj obsah, vnímány jako vlastní, ale nechtěné, nesmyslné, pac. se je snaží potlačit, stydí se za ně KOMPULZE = (RITUÁLY) = nutkavé akty, stereotyp. úkony, které pac. musí dělat, aby zmenšil svou úzkost (prevence, neutralizace), pokud nutkání nevyhoví, úzkost se zvyšuje Převážně obsedantní myšlenky nebo ruminace Převážně nutkavé akty (kompulzívní rituály) Smíšené obsedantní myšlenky a jednání celoživotní prevalence 2 – 3 %

KB model OCD (Salkovskis a Warwick 1988) ŽIVOTNÍ ZKUŠENOSTI a) výchova: „Porušení pravidel může vést ke katastrofě!“, „Některé myšlenky jsou nepřijatelné!“ b) zážitek: „Zanedbání může vést ke katastrofě“ VYTVOŘENÍ DYSFUNKČNÍCH PŘEDPOKLADŮ „Nic nelze ponechat náhodě“, „Morální člověk nesmí mít určité myšlenky“ Kritická událost Aktivace dysfunkčních předpokladů „Běžné“ mimovolní myšlenky na sebe strhnou pozornost a vyvolají úzkost Rozvoj „neutralizujicího“ jednání (preventivního, napravujícího, ujišťujícího) Více mimovolních myšlenek budících silné emoce (úzkost, znechucení) OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHA CHOVÁNÍ: vyhýbavé zabezpečovací opakované kontrolování opakované umývání KOGNITIVNÍ PROCESY: myšlenkové rituály zaměření na negativní info, ruminace aj. TĚLESNÉ REAKCE: zvýšený neklid pocení, třes, bušení srdce poruchy spánku aj. EMOCE: úzkost znechucení deprese

KBT strategie Edukace (+ dohoda o cílech) expozice (dle seznamu, + záznam nepohody) in vivo (terapeut slouží jako model) v imaginaci (např. při představách katastrof – opakovaná sugesce; zvl.případ = opakovaná expozice vůči obsesím bez zjevných kompulzí; úmyslné vyvolávání si obsesí – strastiplný čas) zábrana rituálu (trénink odolávání puzení, habituace) denní záznamy relaxace kognitivní restrukturalizace (vč. metakognicí) nácvik přiměřenějšího chování, odměny plánování času a příjemných aktivit (vyplnit čas po OC) řešení životních problémů

Expozice in vivo – varianta seznamu Seznam kompluzí Procenta obtížnosti Kontrola bezpeč. auta 100% Kontrola kola 90% Kontrola uzamčení bytu 65% Kontrola sporáku 50% Kontrola vypínačů 20% Odchod z domu s někým 10% Kontrola oblečení 5%