Psychózy Diagnostika a léčba Lucie Bankovská Motlová 3. LFUK a Psychiatrické centrum Praha Specializační stáž před atestací z neurologie 11.4.2014 1

Co se dnes naučíte poznat a „vypátrat“ psychotické příznaky komunikovat s psychotickým pacientem principy léčby zvládat „neklid“ rozpoznat akutní nežádoucí účinky antipsychotik

Schizofrenie pestrost příznaků poruchy vnímání, myšlení, jazyka, emocí, motoriky a kognitivních funkcí bludy, halucinace, dezorganizace myšlení, řeči a chování, poruchy emotivity, katatonní příznaky diagnóza: příznaky a dysfunkce v rolích

Schizofrenie v ČR v roce 20111 45 519 pacientů v ambulancích z toho 5 468 nově zjištěných 11 347 hospitalizací Ø 108 dní pro psychotické poruchy Ø 143 dní pro schizofrenie 21 536 pacientů pobíralo invalidní důchod ÚZIS, 2013 4

F 20-29 Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy Psychózy F20: schizofrenie F21: schizotypní porucha F22: trvalé duševní poruchy s bludy F23: akutní a přechodné psychotické poruchy F24: indukovaná porucha s bludy F25: schizoafektivní poruchy

Diagnostika Obecná kritéria Průběhové varianty Klinické subtypy

Obecná kritéria MKN-10 pro schizofrenii G1. Je přítomen alespoň jeden ze syndromů, symptomů a znaků popsaných níže pod (1) nebo alespoň dva ze symptomů a znaků uvedených pod (2), a to po většinu psychotického období, které trvá alespoň jeden měsíc (nebo někdy po většinu dnů). 1. Musí být přítomna alespoň jedna z následujících charakteristik: ozvučování myšlenek, vkládání nebo odnímání myšlenek, vysílání myšlenek bludy kontrolování, ovlivňování nebo ovládání, zřetelně se projevující pohyby těla nebo končetin, nebo zvláštní myšlenky, činnosti nebo pocity, bludné vnímání halucinace hlasů, které komentují pacientovo chování nebo mezi sebou hovoří, nebo jiné typy hlasů, které přicházejí z některých částí těla neustálé bludy jiných typů, které nemohou být podmíněné příslušnou kulturou a jsou zcela nepatřičné, jako náboženská nebo politická identita, nadlidská moc nebo schopnost (například schopnost kontrolovat počasí nebo být ve spojení s cizinci z jiného světa) Příznaky 1. řádu dle Schneidera

Obecná kritéria MKN-10 pro schizofrenii 2. Nebo alespoň dvě z následujících charakteristik: neustálé halucinace jakéhokoli typu, pokud se vyskytují denně po dobu nejméně 1 měsíce a jsou spojeny s bludy (buď s občasnými nebo jen částečně formovanými) bez jasného emotivního obsahu nebo jsou doprovázeny trvale zvýšeným sebehodnocením neologismy, přerušování nebo zárazy myšlení, jejichž důsledkem jsou inkoherence nebo zmatený slovní projev katatonní chování, jako jsou vzrušení, nástavy nebo vosková ohebnost, mutismus a stupor „negativní“ symptomy jako jsou zřetelná apatie, ochuzení řeči a ploché nebo nepřiměřené odpovědi (musí být jisté, že se nejedná o následek deprese nebo neuroleptické léčby).

Průběhové varianty schizofrenie MKN-10 F20.x0 Kontinuální (chronický) Žádná remise psychotických příznaků v průběhu období pozorování F20.x1 Epizodický (v atakách) s narůstajícím defektem Postupný rozvoj „negativních“ příznaků v období mezi psychotickými epizodami F20.x2 Epizodický (v atakách) se stabilním defektem Trvalé, ale nenarůstající „negativní“ příznaky v období mezi psychotickýmí epizodami F20.x3 Epizodický (v atakách) s remisemi Úplná nebo téměř úplná remise mezi psychotickými epizodami F20.x4 Neúplná remise F20.x5 Úplná remise F20.x8 Jiný F20.x9 Období sledování kratší než jeden rok

John Nash

Videa

Bludy Bludy zevní kontroly, amputace či imputace myšlenek (intrapsychické „halucinace“) Pacient si je jist, že mu někdo na dálku přemístil orgány z dutiny břišní do hrudníku a obráceně, aniž by to zanechalo jizvy. Pacient na telepaticky na dálku přemisťuje hudební dílo, jehož adresátem je slavný zpěvák pop-music. „Tajný“ udělali pacientovi 300 mrtvic a 200 infarktů, rušili mu spaní. Bludy vztahovačnosti Pacient je přesvědčen, že lidé v metru o něm všechno vědí a povídají si o něm, písničky v rádiu jsou pro něj. Bludy paranoidně-perzekuční Pacient se cítí pronásledován a ohrožen sousedem, který na pacienta působí laserem přes zeď; proti laseru se proto chrání speciální folií umístěnou na stěně pokoje. Bludy inventorní Pacient představuje přístroj sestavený k ničení vln, jimiž mu mimozemšťané na dálku ruší myšlení a spaní.

Halucinace a iluze Sluchové (hlasy) slyší jeden nebo více hlasů, mužské či ženské, někdy hovořící o pacientovi ve třetí osobě; komentují pacientovy myšlenky či chování, radí mu a hádají se přikazují mu (imperativní !!) „Jsi nepřítel lidstva, za tohle budeš ztrestán!“ slyší ve své hlavě nemocný, který se v koupelně snaží přehlušit hlasitě tekoucí vodou dialog dvou hlasů domlouvajících se na jeho likvidaci. Zrakové (vidiny) vidí normální, menší (mikropsie) či větší (makropsie) objekty objekty se jeví více či méně známý a reálný (deja vu, derealizace), nebo bizarní „Andělé létali nad náměstím Republiky a současně zmizely všechny vstupy do metra.“ „Jsou kolem mě malí mužíčci, když na ně chci sáhnout, uhnou.“ Taktilní referuje o dotykových pocitech, často v kontextu s bludy zevní kontroly Cítí stékat krev po mozku. Cítí infarkty v srdci, které mu tajný dělali na dálku. Cítí působení infračervených paprsků na kůži vysílaných sousedem přes zeď. Čichové a chuťové cítí příjemné vůně či nepříjemné pachy, často spjato s bludem otravovanosti z kategorie paranoidně-perzekučních bludů Najednou pociťovala fialky a rozkvetlou louku (v zimě). Cítí chemikálie vypuštěné do pokoje, požaduje pečlivou analýzu ovzduší a odmítá spát v ložnici. Jídlo zapáchalo, protože bylo otráveno, a tak nejí a nepije.

Dezorganizace a formální poruchy myšlení Neologismy pojmy vymyšlené pacientem, jimž nikdo jiný nerozumí „Kombilidi a kombilodóni žijí ve vesmíru.“ „Stanu se prezidentem DSA, DSA to je jako USA, ale pro Evropu.“ Ztráta asociací a tangencialita neschopnost udržet téma konverzace za současného zaobírání se idiosynkratickými aspekty slov nebo frází „Kdo je váš terapeut?“ „Můj terapeut se jmenuje doktor Šípek. Šípek je keř šípkový růžový.“ (a ukazuje na keř před pavilonem) Inkoherence projev nemá „hlavu ani patu“, věta postrádá gramatické vazby „Kopec kopec slepice kam, kdo chce kam, tam, …koblížky... však vy víte…“ Zárazy myšlení se zastaví, další myšlenka nenavazuje „Na náměstí Republiky zmizely všechny vchody do metra, vlaky…“ (mlčí) Echolalie pacient opakuje to, co říká terapeut Na otázku „Máte domácí zvíře?“ odpověď: „Domácí zvíře.“ Mutismus pacient nemluví Verbigerace opakování specifických slov beze smyslu „Lalok, lalok, lalokloklok...“

Negativní příznaky Afektivní oploštění nebo otupění neměnný výraz v obličeji chudost pohybů nedostatek expresivních gest absence očního kontaktu afektivní netečnost neadekvátní afekt nedostatečná modulace hlasu Alogie (neschopnost hovořit) chudost řeči chudost obsahu řeči zárazy latence při odpovědi Apatie nedostatečná péče o zevnějšek nedostatek energie Anhedonie a sociální stažení neschopnost prožívat radost nezájem o sociální aktivity

Katatonní příznaky Manýrování běžné jednání je doplněno o nepřiměřené bizarní projevy, výsledkem je nepřirozenost nebo situaci neadekvátní obřadnost například při stolování, oblékání nebo psaní Sterotypie opakující se pohyby určitých částí těla, bez souvislosti s celkovou pohybovou aktivitou Povelový automatismus automatické a okamžité reakce na povel, jakkoli nesmyslný, přičemž jinak pacient nespolupracuje Katalepsie zaujímání a udržování nevhodných nebo nezvyklých poloh končetin nebo těla (nástavy) (nemocný např. setrvává v postoji na jedné noze, leží na lůžku se zvednutou hlavou – příznak „podušky“) Flexibilitas cerea vosková ztuhlost, při manipulaci s částí těla imponují končetiny jako by byly z vosku, kladou plastický odpor (např. při pokusu postavit pacienta z předchozího příkladu na obě nohy) Grimasování nezvyklé a více či méně nápadné repetitivní výrazy v obličeji Negativismus Aktivní: chování přesně opačné, než je požadováno (na výzvu „pojďte dopředu” jde dozadu) Pasivní: na výzvu reaguje pasivně Echomatismy automatické opakování projevů druhého člověka („opičení se”) Stupor vymizení pohybové aktivity a řeči při plně zachovalém vědomí Excitace, raptus výrazný psychomotorický neklid s bezcílným jednáním (pacient s nezúčastněným výrazem hází květináči)

Pozorování, rozhovor s pacientem a osobou blízkou Pátrání po příznacích Pozorování, rozhovor s pacientem a osobou blízkou

Ozvučování či vkládání myšlenek, intrapsychické „halucinace“ Když přemýšlíte, ozvučují se vaše myšlenky? Máte pocit, že vám někdo myšlenky do hlavy vkládá či vám je vykrádá nebo odebírá? Vztahovačnost Máte pocit, že je okolí zaměřeno proti vám? Jste v poslední době vztahovačný či podezíravý? Když jedete v autobuse, stává se vám, že si ostatní o vás povídají? Dělají narážky? Máte pocit, že písničky v rádiu hrají právě pro vás? Bludy Ovlivňuje vás někdo na dálku? Jak to dělá? Jak se při tom cítíte, případně jak se proti tomu bráníte? Sleduje vás někdo? Čím? Ovládá někdo vaše myšlení? Máte nějaké zvláštní pocity v těle? Jak si je vysvětlujete? Máte mimořádné schopnosti? Halucinace Děje se kolem vás něco neobvyklého? Slyšíte hlasy? Co říkají? Přikazují něco? Máte pocit, že cítíte nějaké doteky na svém těle? Kdo to dělá? Abstraktní myšlení Nyní vás požádám, abyste mi vysvětlil přísloví. Znáte přísloví „kdo jinému jámu kopá, sám do ní padá“? Jak se používá? Já jsem spadnul do jámy zrovna včera. konkrétní výklad Jáma je dole, padá padák... inkoherentní odpověď No to sousedi mi schválně nastražili jámu) vztahovačná odpověď

Komunikace s psychotickým pacientem

Jak Proč Mluvte v krátkých větách Pacienti obtížně udržují pozornost V jedné větě předávejte jednu informaci Pacienti mají obtíže se zpracováním více informací najednou V jedné otázce se ptejte na jednu věc Používejte názorné pomůcky (kreslete) Pacienti mají poruchy paměti; pomůcky usnadní zapamatování Emočně podporujte, bludy nevyvracejte Pacienti mají obavy, jsou v tenzi Často opakujte Pacienti mají poruchy paměti

Principy léčby

Fáze nemoci Cíl intervence Farmakoterapie Psychosociální intervence Typ péče Prodromy Včas zachytit případný rozvoj první ataky Pouze experimentálně Navázat kontakt, sledovat Ambulantni služby, centra krizové intervence Akutní fáze (první ataka, relaps) Odstranit floridní psychotické symptomy a agitovanost. Pozornost věnovat imperativním halucinacím a případným suicidálním úvahám. Farmakoterapie antipsychotiky (eventulně doplněná anxiolytiky) Navázání terapeutického kontaktu Koherentní a přehledná komunikace, strukturovaný nestresující program Hospitalizace Stabilizační fáze (Křehká remise) Dosáhnout remise Získat spolupráci rodiny pacienta Farmakoterapie antipsychotiky s minimálními nežádoucími účinky Podpůrná psychoterapie Zahájení psychoedukace pacienta i rodiny Denní stacionář Ambulance Stabilní fáze (Remise) Předejít relapsu (případně včas rozpoznat příznaky hrozícího relapsu) zajistit optimální výkon rolí Farmakoterapie udržovací Nácvik sociálních doveností Rehabilitace kognitivních funkcí Komunitní péče Ambulance Svépomocné programy

Farmakoterapie Antipsychotika I. generace (typická, klasická, neuroleptika) Antipsychotika II. generace (atypická) Anxiolytika, hypnotika Antidepresiva Stabilizátory nálady

Antipsychotika první generace NÁZEV PREPARÁTU ÚČINNÁ LÁTKA Denní dávka (mg) FLUANXOL flupentixol 6-18 HALOPERIDOL haloperidol 2,5-10 CHLORPROTHIXEN chlorprothixen 100-600 PLEGOMAZIN chlorpromazin 200-600(800) TISERCIN levomepromazin 50-400 DOGMATIL, PROSULPIN, SULPIROL sulpirid* 400-1200 CISORDINOL zuclopenthixol 20-60 DEPOTNÍ Jednorázová dávka/interval podávání v týdnech FLUANXOL DEPOT 20-60/2-4 MODITEN DEPOT fluphenazin 12,5-50/2-4 HALOPERIDOL DECANOAT-RICHTER 12,5-75/4 CISORDINOL DEPOT 100-400/2-4 SEMIDEPOTNÍ Jednorázová dávka/interval podávání ve dnech CISORDINOL-ACUTARD 50-150/2-3

Antipsychotika druhé generace Generický název Obchodní název Dávkování (mg/den) clozapin Leponex 200-600 olanzapin Zyprexa 10-20 quetiapin Seroquel 300-700 zotepin Zoleptil 100-300 risperidon Risperdal 4-8 ziprasidon Zeldox 80-160 aripiprazol  Abilify  10-30 sertindol Serdolect 12-24 paliperidon Invega 6-12 amisulprid Solian 400-1200

Antipsychotika druhé generace v injekční formě Generický název Obchodní název Indikace Dávkování olanzapin Zyprexa Tlumení akutního neklidu a agitovanosti 10 mg i.m. U většiny nemocných stačila ke zklidnění jednorázová dávka za 24 hodin ziprasidon Zeldox Léčba akutní agitovanosti 10-20 mg i.m. (max. 40mg i.m./24 hodin). Nedoporučuje se podávat injekčně déle než 3 dny ani podávat ziprasidon současně per os.

Antipsychotika druhé generace v depotní injekční formě Generický název Obchodní název Indikace Dávkování risperidon Risperdal Consta Udržovací terapie 25-50 mg i.m./2 týdny paliperidon Xeplion 50-100mg i.m./4 týdny olanzapin Zypadhera 300 mg/2- 4 týdny

Jak dlouho užívat antipsychotika Dokud trvají příznaky psychózy 1-2 roky po první atace psychózy 5 let po dvou a více atakách Neomezeně dlouho po třech a více atakách

„Neklid“

Agitovanost: Přístup obecně Zklidnit slovem: mluvit stručně, jasně, klidně Redukovat stimuly: ticho v místnosti, tlumené světlo Medikovat: ke zklidnění, nikoli k uspání Nabídnout volbu: přeje si polknout nebo injekci do svalu? Preferovat perorální podání, pokud kooperuje

FARMAKOLOGICKÁ INTERVENCE Abstinenční sy z alkoholu Mohr 2003, podle Citrome 2002 AGITOVANÝ PACIENT NEFARMAKOLOGICKÁ INTERVENCE Redukce stimulů, ventilovat pocity, verbální zklidnění FARMAKOLOGICKÁ INTERVENCE Včasná; vyšetřit somatický stav Zůstává nebezpečný sobě nebo ostatním? Abstinenční sy z alkoholu nebo sedativ? NE ANO NE ANO IZOLACE NEBO OMEZENÍ V LŮŽKU VOLBA: ANTIPSYCHOTIKA 2G po/im VOLBA HALOPERIDOL po/im (+ benzodiazepiny) DIAZEPAM, TIAPRID, LORAZEPAM po/im PERZISTUJÍCÍ AGRESIVNÍ CHOVÁNÍ: ANTIPSYCHOTIKA 2G (+ THYMOPROFYLAKTIKA + BETA BLOKÁTORY + ECT)

Nežádoucí účinky léčby

Poznámky pro klinickou praxi Pracovní diagnóza prvního kontaktu: psychotická porucha F 23 Antipsychotika nevysazovat (Výjimky: agranulocytóza po clozapinu, maligní neuroleptický syndrom) Mezi život ohrožující příznaky patří imperativní sluchové halucinace, katatonní stupor a suicidální úvahy.