MUDr. Martin Brunovský, Ph.D. Organické poruchy II - Demence MUDr. Martin Brunovský, Ph.D. Psychiatrické Centrum Praha Národní Ústav Duševního Zdraví 3. lékařská fakulta UK Praha Neurologické oddělení, Nem. Bulovka

Organické duševní poruchy Specifické příznaky =„DAD“ F00 92 Demence: Alzheimerova, vaskulární , demence klasifikované jinde F04 Organický amnestický syndrom, nezpůsobený alkoholem či jinými psychoaktivními látkami F05 Delirium, nezpůsobené alkoholem či jinými psychoaktivními látkami F06 Jiné duševní poruchy vznikající na základě onemocnění či dysfunkce mozku, či celkového onemocnění F06.0 Organická hallucinosa F06.1 Organická katatonní p. F06.2 Organická p. s bludy [schizophrenia-like] F06.3 Organická afektivní p. F06.4 Organická úzkostná p. F06.5 Organická dissociativní p. Nespecifické příznaky

Demence Definice: získané choroby, charakterizované dlouhodobým (obvykle progredujícím) úpadkem kognitivních (poznávacích) funkcí (např. intelektu, paměti, motivace) a druhotně i úpadkem ostatních psychických funkcí od původní kapacity. Tento úpadek je tak výrazný, že narušuje běžné denní aktivity postiženého, který se stává zcela závislý na svém okolí, neschopen samostatné existence. Konečným důsledkem většiny demencí je smrt - nepřímo – úraz, jiné onemocnění; - přímo – selhání základních životních funkcí

Alzheimerova nemoc –výskyt 5-8% populace starší 65 let v ČR dnes > 120.000 lidí Věková skupina % nemocných 60 – 65 let 1% 65 – 70 let 2% 70 – 75 let 4% 75 – 80 let 8% 80 – 85 let 16% > 85 let 32%

Demografické prognózy pro ČR: 2008 Populace: 10,47 mil. Prům.věk: 40,5 let Lidé>65let: 1,57 mil. Lidé>80let: 360 tis. Prům.délka života: Ženy: 80,3 let Muži: 74,2 let 2065 10,67 mil. 49 let 3,41 mil. ! 1,6 mil. !!! 90,7 let 86,2 let zdroj: Český statistický úřad, 2009

Rozdělení demencí: Atroficko-degenerativní (primárně degenerativní) (etiologie nejasná – vlivy genetické podmíněnosti, neurotoxiny, různé stresory, infekční agens, autoimunitní procesy…) Sekundární (symptomatické) (organicita, některé plně reverzibilní – např. primárně intoxikační, infekční, metabolické…)

Diferenciální Diagnóza Demencí: Alzheimerova nemoc (čistá ~40%, + smíšená ~70%) Vaskulární demence, MID (5-20%) Kontinuum Alzheimerovy nemoci a Vaskulární demence Čistá forma je vzácná 77 % vaskular. dem. vykazuje AD znaky 50% AD má i jinou patologii AD Mixed AD + Cerebrovasular Disease VaD Post-stroke dementia Amyloid plaques and neurofibrillary tangles Infarcts, white matter lesions, vascular risk factors

Diferenciální Diagnóza Demencí: Alzheimerova nemoc (čistá ~40%, + smíšená ~70%) Vaskulární demence, MID (5-20%) Deprese, Delirium, Drugs (Léky) Ethanol Metabolické demence Endokrinní (thyroidea, diabetes) Neurologické příčiny (jiné primární degenerace, apod..) Tumor, Toxiny, Trauma Infekce, Idiopatické, Imunologické Amnézie, Autoimunitní, Apnoe, AAMI Alzheimerova nemoc (čistá ~40%, + smíšená ~70%) Vaskulární demence, MID (5-20%) Deprese, Delirium, Drugs (Léky) Ethanol Metabolické demence Endokrinní (thyroidea, diabetes) Neurologické příčiny (jiné primární degenerace, apod..) Tumor, Toxiny, Trauma Infekce, Idiopatické, Imunologické Amnézie, Autoimunitní, Apnoe, AAMI

Alzheimerova nemoc Rizikové faktory Protektivní faktory * Věk * Rodinná anamnéza AD (gen pro ApoE-4) * Trauma CNS v anamn. * Nižší úroveň vzdělání * Celková anestézie (zejména po 60.roku) * Ženské pohlaví Protektivní faktory * Gen pro ApoE-2 * Vyšší úroveň vzdělání * Dlouhodobá léčba nesteroid. antiflogistiky * Užívání estrogenů u žen * Fyzická aktivita * Mužské pohlaví

Alzheimerova nemoc Charakteristické patologické znaky: A) Makroskopické atrofie mozku (temporoparietálně) B) Mikroskopické: Degenerace tau proteinu, tvorba neurofibrilárních zámotků (tangles) (intracelulárně) Tvorba beta-amyloidu, formace plaků (extracelulárně) C) Porucha mediátorových systémů narušení především cholinergního systému (zánik acetylcholinergních neuronů – ncl. basalis Meynerti, sept.jádra)

↓Ach Tvorba amyloidových plaků Zánik neuronů (především Ach) Tvorba neurofibrilárních zámotků (tangles) Chromozom 14 (presenilin 1) Chromozom 1 (presenilin 2) Chromozom 19 (gen pro apolipoprotein E) Abnormální fosforylace Tau proteinů 40-42 AMK Aktivace fosfatáz, fosfolipáz Tvorba cytokinů a O2 Apolipoprotein E4 (41-47% u AD, 16% u zdravých) „Sterilní“ zánět 1) Zvýšená excitotoxicita (Glutamát --- NMDA recept.) 2) Porucha Ca2+ homeostázy 3) Porucha glukoz. metabol. Aktivace mikroglie, astrocytů, komplementu, tvorba membr. pórů,vasokonstr. Peroxidace lipidů, oxidativní stres Tvorba amyloidových plaků

Klinická progrese AD Lehká Těžká Středně těžká 30 25 20 MMSE Skóre 15 Kognitivní symptomy 25 Diagnóza 20 MMSE Skóre Ztráta funkční nezávislosti 15 Poruchy chování (BPSD) 10 Umístění v specializ.zařízení 5 smrt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Čas (roky) od diagnózy Zdroj: Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease, H Feldman and S Gracon; Alzheimer’s Disease: symptomatic drugs under development, s.239-259.

Diferenciální diagnóza Diagnostický krok Vyšetření Diferenciální diagnóza Diagnóza syndromu demence Klinický obraz, objektivní údaje, dg kritéria, MMSE, Test hodin, event. další Delirium, deprese, mírná kognitivní porucha Určení typu demence Klinický obraz, objektivní údaje, laboratorní vyšetření, zobrazovací vyšetření mozku a další Potenciálně reverzibilní demence! od AD,vaskulární demence, frontotemporální demence a dalších Určení stupně demence Klinický obraz, dg kritéria, MMSE, Test hodin, ADAS-Cog, ADL, DAD, Mattis, event. další škály Mírná Středně těžká Těžká

TERAPIE ALZHEIMEROVY NEMOCI

Terapeutické cíle u Alzheimerovy nemoci Funkční úprava Udržení stávajících funkcí Zpomalení progrese nemoci Funkční schopnosti Léčba Symptomatický účinek Progrese čas 18 18

Kognitivní farmakoterapie Alzheimerovy nemoci:

Cholinergní Hypotéza Role Acetylcholin (ACh) je důležitý neurotransmiter v mozkových oblastech souvisejících s procesy učení a paměti Dopad Ztráta ACh neuronů u AD koreluje s mírou postižení paměti (zejména krátkodobé) Léčebný přístup Posílení cholinergní funkce může stabilizovat nebo zlepšit kognitivní funkce a také příznivě ovlivnit poruchy chování a každodenní fungování Mayeux R et al. N Engl J Med. 1999;341:1670-1679.

Cholinergní Hypotéza Cholinergní deficit způsobuje pokles kognitivních funkcí u AD Cholinergní deficit přizpívá k behavioralním symptomům AD Psychotické symptomy – agitace Apatie, lhostejnost, netečnost Disinhibice Aberantní motorické chování

Cholinergní Hypotéza Snížení Ach - atrofie nucleus basalis Meynerti (hlavní zdroj cholineacetyltransferázy) Pokles Ach ovlivňuje řadu jiných neuromediátorů a vede k dalším neurohistologickým abnormalitám, které přizpívají k psychopatologii AD Cholinergní léčba může částečně zlepšit behaviorální symptomy AD Cholinergní léčba nezastavuje průběh nemoci

↓Ach Možnosti biologického ovlivnění Alzheimerovy choroby Ovlivnění Ach systému 1. Podání prekurzorů acetylcholinu Lecitin (obzvláště sojové lecitiny) Cholini alfosceras (GLIATILIN) 2. Podání inhibitorů acetylcholinesteráz Akridinové deriváty – tacrin (COGNEX), 7-metoxytacrin Karbamátové deriváty–rivastigmin (EXELON),eptastigmin (testován) Piperidinové deriváty– donepezil (ARICEPT), icopezil (v test.) Alkaloidy – huperzin A (čínsky lišejník), galantamin (REMINYL) Organofosfáty – metrifonat (stažen z trhu pro NÚ) Jiné – TAK157 (f.Takeda) – III.fáze klinického zkoušení 3. Podání agonistů nikotinových a muskarinových receptorů M agonisté (xanomelin, arekolin, oxotremorin) N agonisté (nikotin, DMAC, epibatidin, galantamin) 4. Jiné druhy ovlivnění Ach systému Částečná blokáda re-uptake Ach (aminopyridiny) Zvětšení vstupu prekurzorů Ach do neuronu (acetyl-L-karnitin) Zánik neuronů (především Ach) Chromozom 14 (presenilin 1) Tvorba neurofibrilárních zámotků (tangles) Chromozom 1 (presenilin 2) Chromozom 19 (gen pro apolipoprotein E) Abnormální fosforylace Tau proteinů (42-43 AMK) Aktivace fosfatáz, fosfolipáz Tvorba cytokinů a O2 Apolipoprotein E4 „Sterilní“ zánět 1) Zvýšená excitotoxicita (Glutamát --- NMDA recept.) 2) Porucha Ca2+ homeostázy 3) Porucha glukoz. metabol. Aktivace mikroglie, astrocytů Peroxidace lipidů, oxidativní stres Tvorba amyloidových plaků

↓Ach Možnosti biologického ovlivnění Alzheimerovy choroby Látky ovlivňující příznivě neuronální metabolismus glukózy 1. „Klasická“ nootropní farmaka. (piracetam, pyritinol, meclophenoxat, nicergolin) 2. „Cerebral metabolic enhancers“ (např. dihydrované námelové alkaloidy, Ginkgo biloba) 3.Vazodilatátory II.generace s nootropním působením (např. naftydrofuril, vinpocetin, pentoxyfyllin) Zánik neuronů (především Ach) Chromozom 14 (presenilin 1) Tvorba neurofibrilárních zámotků (tangles) Chromozom 1 (presenilin 2) Chromozom 19 (gen pro apolipoprotein E) Abnormální fosforylace Tau proteinů (42-43 AMK) Aktivace fosfatáz, fosfolipáz Tvorba cytokinů a O2 Apolipoprotein E4 „Sterilní“ zánět 1) Zvýšená excitotoxicita (Glutamát --- NMDA recept.) 2) Porucha Ca2+ homeostázy 3) Porucha glukoz. metabol. Aktivace mikroglie, astrocytů Peroxidace lipidů, oxidativní stres Tvorba amyloidových plaků

Možnosti biologického ovlivnění Alzheimerovy choroby ↓Ach Látky likvidující volné kyslíkové radikály 1. Přirozené mozkové enzymy (kataláza, glutathionperoxidáza (Se), superoxiddismutáza (21.chromozom)) 2. Farmaka Alfa –tokoferol (vitamin E) Kyselina askorbová (vitamin C) Retinol Melatonin Pyritinol (nootropní farmakon) Extractum Ginkgo biloba (nootropní farmakon) Lazaroidy (odvozené od steroidních 21C hormonů) Selegilin (snížením biodegradace dopaminu MAO-B) Inhibitory ionotropních receptorů (memantin (EBIXA),milacemid, cykloserin) !Vliv hormonů ! (substituce) - estrogeny - testosteron? (DHEA) Zánik neuronů (především Ach) Chromozom 14 (presenilin 1) Tvorba neurofibrilárních zámotků (tangles) vakcína AN-1792 (nadějné klinické zkoušení nyní přerušeno ) Chromozom 1 (presenilin 2) Chromozom 19 (gen pro apolipoprotein E) Nesteroidní antirevamtika – inhibitory COX2 (např. nimesulid) Abnormální fosforylace Tau proteinů (42-43 AMK) Nimodipin Flunarizin Cinarizin Aktivace fosfatáz, fosfolipáz Tvorba cytokinů a O2 Apolipoprotein E4 „Sterilní“ zánět 1) Zvýšená excitotoxicita (Glutamát --- NMDA recept.) 2) Porucha Ca2+ homeostázy 3) Porucha glukoz. metabol. Aktivace mikroglie, astrocytů Peroxidace lipidů, oxidativní stres Tvorba amyloidových plaků

Kognitivní farmakoterapie lehké až středně těžké Alzheimerovy nemoci: Inhibitory cholinesteráz (donepezil, rivastigmin, galantamin)

donepezil (Aricept) (5-10mg/den)

rivastigmin (Exelon) (6-12mg/den) od r.2009 také Exelon transdermální náplast (4,6 a 9,5mg/den)

galantamin (Reminyl, Apo-Galant) (16-24mg/den) * v současné době není galantamin v ČR na trhu

Kognitivní farmakoterapie lehké až středně těžké Alzheimerovy nemoci: Inhibitory cholinesteráz (donepezil, rivastigmin, galantamin) Indikační omezení ZP: Léčivý přípravek předepisuje neurolog, psychiatr nebo geriatr u pacientů, u kterých je diagnosticky vyloučena demence jiného typu než Alzheimerova a potvrzena diagnóza Alzheimerovy demence se stupněm postižení vyjádřeným dle škály MMSE (Mini-Mental State Examination) v rozmezí dosaženého skóre 25-13 bodů včetně. Po 12. týdnech (3 měsíce) od zahájení podávání IChE je provedeno další vyšetření pacienta škálou MMSE. Léčba IChE je indikována při setrvání skóre, nebo jeho poklesu o nejvíce 2 body ve srovnání s hodnotou MMSE dosahovanou pacientem před zahájením léčby. Další kontroly MMSE jsou prováděny nejméně po každých 3 měsících léčby. Léčba není indikována u pacientů, u nichž po 6, 9 atd. měsících od zahájení léčby nedojde k objektivně prokazatelnému terapeutickému účinku (tj. zastavení progrese anebo pokles menší než 2 body dle škály MMSE oproti původnímu stavu) a dále při zjištěném skóre škály MMSE 12 bodů. 30

Memantin (Ebixa) (10-20mg/den) Kognitivní farmakoterapie středně těžké až těžké Alzheimerovy nemoci: Memantin (Ebixa) (10-20mg/den) -nízko až středně afinitní, napěťově závislý,nekompetitivní NMDA-antagonista -blokuje abnormální glutamátovou aktivitu, která může vést k poškození/smrti neuronů, ale zachovává fyziologickou aktivaci NMDA receptorů Resting State Depolarization Synaptic Activity Ca2+ Ca2+ Magnesium Physiological Magnesium Block –70 mV –50 mV –20 mV Memantine Ca2+ M Purpose: To illustrate memantine’s voltage dependency and how it blocks pathological activation of the receptors while preserving cognitive ability. Key Points: Under normal conditions, magnesium is a natural channel blocker in the ion channel pore. Magnesium is highly voltage dependent, which means it is easily and quickly displaced from the channel pore by depolarization. In contrast, memantine, when bound within the channel pore, remains, so that during chronic depolarization, it continues to block excess calcium influx. However, when a cognitive event occurs and depolarizes the neuron, memantine quickly leaves the channel and allows the signal to be transmitted. In this manner, memantine blocks pathologic glutamatergic signaling while allowing for physiological glutamatergic processes. M M Low to Moderate Affinity Antagonist Memantine (Ki = 0.5 µM) M Neuropharmacology, Vol 38, CG Parsons, W Danysz, G Quack. Memantine is a clinically well tolerated N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonist—a review of preclinical data, s. 735-767.

Kognitivní farmakoterapie středně těžké až těžké Alzheimerovy nemoci: NMDA antagonista – memantin (Ebixa) Indikační omezení ZP: Memantin předepisuje neurolog, psychiatr nebo geriatr pacientům, u kterých je diagnosticky vyloučena demence jiného typu než Alzheimerova a potvrzena diagnóza Alzheimerovy demence (ACH) se stupněm postižení vyjádřeným dle škály MMSE (Mini-Mental State Examination) v rozmezí 17-6 bodů. Po 12. týdnech (3 měsíce) od zahájení podávání memantinu je provedeno další vyšetření pacienta škálou MMSE. Léčba memantinem je hrazena z prostředků zdravotního pojištění při setrvání skóre, nebo jeho poklesu o nejvíce 2 body ve srovnání s hodnotou MMSE dosahovanou pacientem před zahájením léčby memantinem. Další kontroly MMSE jsou prováděny nejméně po každých 3 měsících léčby. Léčba memantinem není indikována u pacientů, u nichž po 6, 9 atd. měsících od zahájení léčby nedojde k objektivně prokazatelnému terapeutickému účinku (tj. zastavení progrese anebo pokles menší než 2 body dle škály MMSE oproti původnímu stavu) a dále při zjištěném skóre škály MMSE pod 6 bodů škály. 32

Kognitivní farmakoterapie středně těžké až těžké Alzheimerovy nemoci: Léčba středně těžké demence (MMSE 17-13 bodů): NMDA antagonista – memantin (Ebixa) + Inhibitory cholinesteráz (donepezil, rivastigmin, galantamin) Léčba středně těžké až těžké demence (MMSE 13-6b): NMDA antagonista – memantin (Ebixa)

U demence nepodáme: Anticholinergika (TCA, některá antiparkinsonika) Periferní účinky: rozostřené vidění, sucho v ústech, zácpa, retence moči Centrální: zmatenosti, narušení tvorby paměťových stop Gabaagonisty (BZD): Svalová relaxace, antikonvulzivní úč., sedativní, anxiolytické ale i: amnesie a zmatenost Pozor na medikaci způsobující elektrolytovou dysbalanci! (např. diuretika)

Celková závažnost symptomů Současné léčebné možnosti vs. neléčená progrese Lehké stádium „úspěšná“ léčba Celková závažnost symptomů Bez léčby Clearly, it is not possible to measure reduced clinical decline without knowing what the natural course of an individual patient’s disease would have been without treatment.1 It is important to consider changes that can be achieved with long-term therapy relative to the expected progression of symptoms in the absence of treatment.1 This slide provides an illustration of treatment expectations versus expected decline. Symptom severity increases in both untreated and treated patients, but on different trajectories; the benefit of long-term treatment is the shaded area between the two curves. 1. Geldmacher DS, Frolich L, Doody RS, et al. Realistic expectations for treatment success in Alzheimer’s disease. J Nutr Health Aging 2006; 10 (5): 417–429. Těžké stádium Čas Geldmacher et al. J Nutr Health Aging 2006; 10: 417–429 35

> 230 milionů Kč utraceno za léky, které nemají prokázanou účinnost v léčbě demence

Cíle budoucího výzkumu a terapie pro AD 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 4 trials Bapineuzumab N-terminal III Semagacestat LY450139 III Initiated phase III IV-IG III Solanezumab LY2062430 III Pfizer I PF04360365 II Passive c-terminus Ab-40 III Immunotherapies GSK I GSK933776A II Passive? III Roche I Hucal R1450 II Gantenerumab Passive III Pfizer/JNJ ACC-001 II Active III Merck I V950 II Active III Pfizer GSI-953 II Begacestat Mild-Mod AD III Oral-DM Elan: AZD-103 II A-beta aggregation inhibitor III BMS BMS 708163 II GSI Mild-Mod AD III Prodromal AD II Elan ELND-006 II GSI III PF-04494700 (TTP488) II RAGE III

Mechanism of Action: Peripheral Sink Hypothesis 4/12/2017 A antibody Plasma A Liver clearance Blood-brain barrier Interstitial space 0.1% Crosses BBB Increased Total Aβ Decreased Unbound Aβ CSF A Oligomers Key points Peripheral sink hypothesis Important equilibrium exists between central nervous system (CNS) and plasma pools of A that results in elimination of A via peripheral organs1 Deposited A disturbs the soluble equilibrium in favor of continued deposition of A42 within the CNS (as opposed to clearance in the periphery)1 Antiamyloid peptide antibodies alter the soluble equilibrium to favor peripheral clearance1 Mitigates further deposition and may result in enhanced clearance of previously deposited plaque1 Background Under normal circumstances, A synthesized by neurons in the CNS will be 1. Cleared locally by proteases2 or receptor-mediated endocytosis3 2. Transported to the periphery across the blood-brain barrier (or via cerebrospinal fluid [CSF] bulk flow), where it will be cleared via the liver4,5 (note: transport is bidirectional and plasma A may traffic back into the CNS) In the pathological state, A deposits and forms amyloid plaques, wherein it disrupts the normal clearance pathways to favor additional deposition1 Equilibriums exist between deposited plaque and soluble A monomers,1,6 and the elongation of existing plaque appears to be mediated by A monomers and not oligomers7 Peripherally administered anti-A antibodies will result in the following: 1. Immediate binding of soluble plasma A results in a significant decrease in free A and a dramatic increase in the IgG-A complex8 2. Small quantities of antibody crossing the blood-brain barrier (~0.1%); binding of soluble CSF A results in increased total A (free A and IgG-bound A)8,9 3. Significant alterations in free A that are likely due to both the peripheral and central effects of the antibody8 4. The altered free pools of A result in an equilibrium shift that now favors peripheral clearance8 5. Chronic alterations in this equilibrium by peripheral antibody administration resulted in decreased brain A burden in a mouse model of AD8 References 1. DeMattos RB, Bales KR, Parsadanian M, et al. Plaque-associated disruption of CSF and plasma amyloid-beta (Abeta) equilibrium in a mouse model of Alzheimer's disease. J Neurochem. 2002;81(2):229-236. 2. Selkoe DJ. Clearing the brain's amyloid cobwebs. Neuron. 2001;32(2):177-180. 3. Zerbinatti CV, Wahrle SE, Kim H, et al. Apolipoprotein E and low density lipoprotein receptor-related protein facilitate intraneuronal Abeta42 accumulation in amyloid model mice. J Biol Chem. 2006;281(47):36180-36186. 4. Zlokovic BV. Clearing amyloid through the blood-brain barrier. J Neurochem. 2004;89(4):807-811. 5. Ghiso J, Shayo M, Calero M, et al. Systemic catabolism of Alzheimer's Abeta40 and Abeta42. J Biol Chem. 2004;279(44):45897-45908. 6. Maggio JE, Stimson ER, Ghilardi JR, et al. Reversible in vitro growth of Alzheimer disease beta-amyloid plaques by deposition of labeled amyloid peptide. Proc Natl Acad Sci U S A. 1992;89(12):5462-5466. 7. Tseng BP, Esler WP, Clish CB, et al. Deposition of monomeric, not oligomeric, Abeta mediates growth of Alzheimer's disease amyloid plaques in human brain preparations. Biochemistry. 1999;38(32):10424-10431. 8. DeMattos RB, Bales KR, Cummins DJ, et al. Peripheral anti-A beta antibody alters CNS and plasma A beta clearance and decreases brain A beta burden in a mouse model of Alzheimer's disease. Proc Natl Acad Sci U S A. 2001;98(15):8850-8855. 9. Bard F, Cannon C, Barbour R, et al. Peripherally administered antibodies against amyloid beta-peptide enter the central nervous system and reduce pathology in a mouse model of Alzheimer disease. Nat Med. 2000;6(8):916-919. A Brain sAPP  APP Amyloid plaque CTF  secretase  secretase 39 39

ICD 10 dg vaskulární demence (1) Úbytek paměti (2) Úpadek jiných kognitivních schopností (3) Absence poruchy vědomí + Deficit vyšších kognitivních funkcí je „ostrůvkovitého„ rázu Je klinický průkaz fokálního postižení mozku, který se projevuje jako: (1) unilaterální spastické ochabnutí končetin; (2) unilaterální zvýšené šlachookosticové reflexy (3) extensorový plantární reflex; (4) pseudobulbání obrna.

Vaskulární demence: terapie 1. PRIMÁRNÍ PREVENCE CMP  HT  Kardiovaskulární riziko 2. PREVENCE REKURENCE Kontrola rizikových faktorů: TK, reologické vlastnosti krve, lipidy 3. SYMPTOMATICKÁ LÉČBA Vasodilatncia (pentoxifyllin, naftidrofuril) Kognitiva (off-label) 4. DALŠÍ SMĚRY Trofické faktory Regulace buněčné smrti

PRIMÁRNÍ PREVENCE VASKULÁRNÍ DEMENCE 1. léčba hypertense 2. léčba diabetu 3. kontrola hyperlipidemie 4. eliminace kouření, alkoholu 5. antikoagulancia (u fibrilace síní apod.) 6. kys.acetylsalicylová (anopyrin) 7. Karotidová endareterektomie u těžkých stenos ( 70 %) 8. dieta (ovoce, zelenina), antioxidanty 9. Zdravý životní styl (redukce stresu, hmotnosti…) 10. Rehabilitace

Ostatní demence Demence s Lewyho tělísky Demence u Parkinson. Nemoci (léčba IChE nebo memantinem, z AP pouze quetiapin nebo clozapin) Demence u Parkinson. Nemoci (z IChE pouze rivastigmin, z AP pouze quetiapin nebo clozapin ) Huntingtonova ch. Creutzfeld-Jakobsova ch. Pickova ch. pouze symptomatická terapie

Behaviorální a psychologické příznaky ABC Demence Aktivity všedního dne Behaviorální a psychologické příznaky Cognition /kognice/ Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD): Heterogenní skupina psychologických reakcí, psychiatrických symptomů a poruch chování v důsledku přítomné demence Depression, psychosis, agitation, disinhibition, agression, circadian rhythm disturbances and catastrophic reactions.

lehká ………......středně těžká…..…...…….těžká deprese úzkost psychotické symp. (halucinace, bludy) verbální agrese agitace / apatie ztráta soběstačnosti agitovanost/negativ. fyzická agrese lehká ………......středně těžká…..…...…….těžká časový průběh nemoci

Frekvence (% pacientů) měsíce před/po stanovení diagnózy Výskyt BPSD z hlediska četnosti a časového průběhu 100 poruchy spánku / diurnální rytmicity 80 agitace 60 iritabilita Frekvence (% pacientů) deprese bloudění 40 sociální stažení agrese změny nálady sociálně nepřimeř. anxieta halucinace 20 paranoia suicidální myšlenky bludy obviňovaní sexuální nepřiměřenost –40 –30 –20 –10 0 10 20 30 měsíce před/po stanovení diagnózy Jost and Grossberg, 1996

Poruchy chování u demencí Poruchy nálady anxieta depresivní symptomy apatie iritabilita záchvaty vzteku Poruchy myšlení a vnímání bludy, halucinace, iluze, Vegetativní symptomy Poruchy spánku insomnie zvýšená četnost denních zdřímnutí „sundowning“ Sexuální poruchy hypersexualita, sexuální disinhibice Poruchy příjmu potravy hyperfagie anorexie Agresivita Verbální výkřiky, nadávky, výhružky Fyzická bití, údery, kopání, škrábání… Neagresivní chování opakované dotazy, nářky, stížnosti Fyzické toulání, bloudění hromadění nepotřebných předmětů hledání (předmětů, osob) skrývání, drobné krádeže, vyměšování na nevhodných místech, dotěrnost, „svéráznost“, neklid únavnost, vyhasínání 54% 30% 42% 24% 38% 30%

Inconsistency (změna prostředí, režimu…?) Pět „i“ při diagnostice kognitivních a behaviorálních poruch u starších nemocných Iatrogenní? (anticholinergika, BZD, digitalis, diuretika…) Inconsistency (změna prostředí, režimu…?) Illness or pain? (jiné onemocnění? bolest?) Infekce? Is patient depressed? Cave! Léky pro močovou inkontinenci a BHP! Nepřecházející hemato-encefal. bariérou: trospium (Spasmed), tolterodin (Detrusitol, Detrol), darifenacin (Emselex) Přecházející hemato-encefal. bariérou: oxybutynin (Uroxal, Ditropan), propiverin (Mictonorm, Mictonetten) S nejas. vztahem: solifenacin (Vesicare), fesoterodin (Toviaz)

Treatment of BPSD Léčba BPSD U pacientů s BPSD (zejména s náhlým výskytem či změnou BPSD) by mělo být vyloučeno delirium. zvážit: změny v prostředí, léky, obstipaci, pneumonii, infekci močových cest, atd. Aktivně pátrat po potřebách, které pacient s demencí není schopen normálně sdělit, např. bolest Behaviorální management a situační manipulace jsou prvními strategiemi pro zvládání mírné až středně těžké formy BPSD. Farmakologické intervence jsou užitečné, pokud jsou příznaky těžší nebo pokud nereagují na nefarmakologické strategie

BPSD: Nefarmakologická léčba Vhodná úprava pacientova prostředí, např. hudba, květiny, zvířata apod. Mluvit pomalu, žádosti a příkazy podávat co nejjednodušší formou a v pozitivní formě, používat gesta, jemné doteky apod. Techniky behaviorálního managementu Strukturované aktivity a používání pravid.rozvrhů Masáže, cvičení atd. Rowe, Alfred 1999 Gerdner, Swanson 1993

FARMAKOTERAPIE BPSD lépe odpovídající na léčbu Psychotické symptomy (bludy a halucinace) Verbální nebo fyzická agitace Verbální nebo fyzická agrese Nepřiměř. sexuální chování Apatie, deprese, smutek, anxieta hůře odpovídající na léčbu Toulání Necílené a opakující se aktivity Narušený sociální úsudek Poruchy/změny osobnosti Tendence krást/hromadit objekty Vokalizace (křičení) Pika (chuť/pojídání nepoživatelných, nezvyklých nebo i odporných látek) Opakované svlékání a oblékání se…

ANTIPSYCHOTIKA Fenothiazinové deriváty nevhodné pro závažné nežádoucí účinky (sedace, ortostatická hypotenze, kardiotoxicita, EPS, poruchy akomodace, poruchy kognit. funkcí i kvalitativní poruchy vědomí). Butyrofenony a příbuzné deriváty - Haloperidol - v případě, když nezaberou ostatní antipsychotika Melperon (Buronil) – velice dobře tolerovaný preparát, jedno z nejčastěji používaných neuroleptik u BPSD v ČR. (někdy jen na noc - v případě nočního neklidu, delirií a spánkové inverze, příp. intermit.podávání jenom v případě potřeby – „špatné dny“)

ANTIPSYCHOTIKA tiaprid Substituované benzamidy (blokátory D 2/3 recept.) tiaprid tlumí neklid, tenzi, delíria, nicméně slabé antipsychotické působení dobrá tolerance 5-HT a D antagonisti risperidon - dobře snášený staršími a organicky nemocnými pacienty silné antipsychotické působení, potlačuje neklid a tenzi, cave: možné EPS olanzapin - dobré antipsychotické působení. Příznivě ovlyvňuje agitovanost a jiné formy neklidu na organickém podkladě, cave: metabolický sy. quetiapin – nejčastěji užívaný preparát z AP II.generace, absence EPS, vhodný proto i např. u PDD, DLB apod. cave: hypotenze

Farmakologické postupy při agitaci: ANTIPSYCHOTIKA aripiprazol - dobré antipsychot. Působení i snášenlivost staršími pacienty, málo EPS clozapin - použití limitováno nebezpečím agranulocytózy (starší pacienti častěji) ziprasidon, zotepin - málo zkušeností u demencí Farmakologické postupy při agitaci: Stupeň Agitace Léky Denní dávka Mírná agitace trazodone buspirone 25–100 mg 30–60 mg Středně těžká / těžká agitace carbamazepine valproát 300–600 mg 500–1500 mg 0.625–1.25 mg Sexuální Konjugované estrogeny ASCP Annual Meeting, Boston, MA, 2000

Doporučení Committee on Safety of Medicines (GB) (9.3.2004) risperidon a olanzapin by neměli být podávané při léčbě poruch chování u demencí. (3x ↑riziko CMP u risperidonu; 2x ↑mortalita u olanzapinu) Použití risperidonu v lečbě akútní psychotické poruchy u staršího pacienta, který trpí demencí, by mělo být omezené na krátkou dobu pod kontrolou specialisty Indikujúcí lékář musí před začátkem léčby pečlivě zvážit riziko cerebrovaskulárních příhod (zejména u pacientů s anamnézou CMP/TIA, hypertenzí, DM, kouření a atriální fibrilace). COMMITTEE ON SAFETY OFMEDICINES (2004) Atypical Anti-psychotic Drugs and Stroke: Message from Gordon Duff, Chairman, Committee on Safety of Medicines (CEM/CMO/ 2004/1). Medicines and Healthcare Products RegulatoryAgency.

Časový vývoj změn pohledu na užití antipsychotik u demence FDA & Committee on Safety of Medicines warning o zvýšeném riziku kardiovaskulárních příhod a mortalitu při léčbě risperidonem a olanzapinem (2004) postupná evidence o tom, že zvýšené riziko mortality se týká všech atypických antipsychotik (Schneider et al, 2005) nárůst preskripce haloperidolu a dalších typických antipsychotik v terapii BPSD Následně několik studií přineslo důkazy o tom, že riziko cerebrovaskulárních příhod a zvýšené mortality je stejné mezi AP I. a AP II. generace (např. Gill et al, 2005; Trifiro' et al, 2007) až po další studie, které prokazovali zvýšené riziko úmrtí ve skupině pacientů léčených AP I.generace ve srovnání s atypikami (Wang et al, 2005; Gill et al, 2007).

Vigen et al., Am J Psychiatry 2011

Deprese u starších lidí Deprese a demence jsou dvě nejčastější psychiatrické nemoci ve stáří Vztah mezi depresí a demencí Těžká deprese kognitivní poruchy (pseudodemence) Deprese + kognitivní poruchy (např. po CMP) Demence deprese (deprese u demence)

Deprese vs. závažnost demence Lehká demence Středně těžká Těžká demence Deprese Burns, 1990 Lyketsos, 2000 Zubencko, 2003 Starkstein, 2005 No relationship: Ballard 1993, Migliorelli 1995, Cummings 1995, Verkaik 2007

RCTs s antidepresivy u pacientů s AD (dementia) Reifler et al. 1989 n=28 imipramine = placebo Nyth et al. 1992 n=98 citalopram > placebo Nyth et al. 1994/1994 n=29 citalopram > placebo Fuchs et al. 1993 n=120 maprotiline = placebo Roth et al. 1996 n=694 moclobemid > placebo Petracca et al. 1996 n=21 clomipramine > placebo Magai et al. 2000 n=31 sertralin = placebo Petracca et al. 2001 n=41 fluoxetin = placebo Lyketsos et al. 2003 n=44 sertralin > placebo Cunha et al. 2007 n=31 venlafaxin = placebo Rosenberg et al. 2010 n=131 sertralin = placebo Odlišnosti v typu léčby, počtech pacientů, hodnocení výsledků, stupni závažnosti demence apod., proto obtížně srovnatelné

Léčba deprese: TCA – nevhodné pro své anticholinerg. účinky SSRI – používaná nejčastěji: es/citalopram, sertralin, fluvoxamin, paroxetin, - nedoporučován fluoxetin kvůli dlouhému biol.poločasu Reverzibilní inhibitory monoaminooxidáz - moclobemid - používán zejména u depresí s apaticko-hypobulickým syndromem DNRI – bupropion - vhodný u organických pacientů s apatií, hypobulií apod. SNRI - venlafaxin sedativní - mirtazapin (+ pozit. vliv na anorexii) - trazodon z dalších: tianeptin, maprotilin, mianserin Léčba úzkostní symptomatologie: prefer. buspironu před BZD

Poruchy spánku ve stáří Zkracování celkové doby nočního spánku Tendence k dřívějšímu usínání i probouzení (sy. předčasné fáze spánku) Oslabení cirkadiánního řízení organizmu (teplota, sekrece hormonů…) – tendence k většímu usínání během dne, zhoršená kvalita nočního spánku ↓ NREM 3+4, ↑ NREM 1, ↓ REM latence, ↓ SE často: mispercepce spánku ovlivnění spánku řadou nemocí a medikace Syndrom neklidných nohou (RLS)

Farmakoterapie poruch spánku u demencí NEBENZODIAZEPINOVÁ HYPNOTIKA zolpidem zopiclon/eszopiclon zaleplon ANTIDEPRESIVA se sedatívním účinkem trazodon mirtazapin BZD – raději ne (určitě ne flurazepam, diazepam, chlordiazepoxid) ↑ citlivost pacientů s AD k vedlejším účinkům BZD ↑ riziko zmatenosti, ↑ poruchy paměti, denní sedace, pády…. - pokud je nutnost BZD, tak nepřekračovat dávky: lorazepam (3mg), oxazepam (30mg), clonazepam (1mg), alprazolam (2mg), temazepam (15mg), triazolam (0,25mg) Preferována, nicméně „off-label“

BPSD farmakoterapie - shrnutí Příznaky Farmakoterapie Agitace, disinhibice, agrese, behaviorální poruchy - Antipsychotika (Tiaprid /tiapridal/, Buronyl /melperon/) - Antipsychotika (II.generace ?) Deprese - Antidepresiva (ne TCA, ne fluoxetin, ne paroxetin) Anxieta - 5-HT1A agonitsté: buspiron - Kratkodobě účinkující benzodiazepiny ? (oxazepam, lorazepam) Poruchy cyklu spánek-bdění - Hypnotika(nebenzodiazepininové: zolpidem, zopiclon), nebo sedativní antidepresiva-trazodon, mirtazapin, - Antipsychotika (nízké dávky) Psychotické příznaky - quetiapin, risperidon? olanzapin?

Kasuistika NO: 76-letá pacientka odeslána svým praktickým lékařem se susp. syndromem demence, přichází v doprovodu syna. Subjektivně: Fyzicky se cítí dobře, nic jí nebolí, má potíže s únikem moči, což jí dost obtěžuje…bere na to nějaké léky. Jinak se s ničím neléčí, syn říká, že prý hodně zapomíná, ale pacientka sama si to nemyslí…Sama si uvaří, vypere a všechny domácí práce zvládá. Při rozhovoru dále udává, že asi před 2 týdny dny viděla ve svém pokoji hlavu matky a manžela, občas se tam objevují, ale nic jí nevypráví…viděla i svého vnuka, že ho má doma a nechce jíst pomeranče... Objektivní anamnéza od syna: Zhoršení paměti si začal všímat u matky asi v posledních 2 letech, nyní v poslední době se potíže zhoršily. Matka žije sama, syn jí navštěvuje zhruba každý druhý den. Syn si začíná všímat toho, že se matka zanedbává (neupravená, nosí špinavé věci apod.). Matka má potíže s únikem moči, nechce ale používat vložky ani pleny, což ho rozčiluje, jelikož v bytě má matka často zápach – když jí to připomíná nebo naléhá, matka se snadno rozčílí… Přípravu jídla již nezvládá (i když pacientka tvrdí, že ano) – dle syna za posledního půl roku zhubla asi o 10 kg, protože nevařila a málo jedla. To nyní syn vyřešil objednáním pečovatelské služby, která jí navštěvuje 1xdenně a dodává i jídlo. Matka i jednou před měsícem zabloudila, když se vracela z procházky domů – naštěstí jí poznala sousedka a přivedla jí domů. Dle syna je hodně důvěřivá, často se dává do řeči s cizími lidmi, občas vídá zemřelé příbuzné – např. říká, že se dívá na TV s tátou, že jí byla navštívit její matka apod.

Kasuistika – pokr. OA: sama pacientka uvádí, že bere léky na tlak a na únik moče, názvy léků si ale nepamatuje. Syn doplňuje, že matka byla celý život v podstatě zdravá, až v důchodu začala trpět bolestmi pravého kýčelního kloubu (coxartroza), které nakonec vyústili v operaci (TEP l.dx.), která provedena před  3 lety. Na pooperační JIP rozvoj deliria, kdy tlumena antipsychotiky, v pooperačním období pak ještě asi 1 měsíc užívala Tiapridal. Od operace má nasazenou léčbu na hypertenzi (Prestarium 4mg 1-0-0), dále užívá Anopyrin 100mg 0-1-0, na močovou inkontinenci užívá Uroxal 5mg 1-0-1, na poruchy paměti má od praktického lékaře předepsán Piracetam AL 1200mg 2-1-0. Abúzus: alkohol 0, kouření – 20 let nekouří (předtím 10 cig/den), drogy 0, Crimina: ne, ŘP ne, ZP ne SA: 20 let v starobním důchodu, 13 let vzdělání, dříve pracovala ve školství jako středoškolská učitelka, 15 let vdova , 1 syn, zdráv. RA: Matka zemřela v 98 letech stářím, otec + v70 letech na pooperační komplikace (operace tumoru tlustého střeva), jedináček, v rodině bez psychiatrické zátěže. FA: Prestarium 4mg 1-0-0, Anopyrin 100mg 0-1-0, Uroxal 5mg 1-0-1, Piracetam AL 1200mg 2-1-0. Přítomný stav psychický: Vědomí vigilní, lucidní, orientovaná místem a osobou, časem dezorientována. Vnímání se susp. zrakovými halucinacemi, myšlení ulpívavé, nevýpravné, perseverace, krátkodobá paměť narušena ve všech oblastech (vštípivost, retence, reprodukce), nálada lehce rezonantní, emotivita labilnější, spánek nenarušen, osobnost premorbidně norm. Bez suicidálních úvah. Anosognosie.

Kasuistika – pokr. Neurotopicky: Pac. při vědomí, orientovaná osobou a místem, ne časem, spolupracuje. TK 130/65, P 66/min, Hlava a MN: na poklep nebolestivá, čich orient. v normě, zorné pole orientačně v normě, oční štěrbiny souměrné, bulby ve středním postavení, volně pohyblivé v plném rozsahu, nystagmus nepřítomen, zornice izokorické, fotoreakce přímá i nepřímá + reakce na akomodaci a konvergenci v normě, výstupy nn. V nebolestivé, rr.korneální a masseterový v normě, sym., nasopalpebr. reflex +, inervace n.VII v klidu i při intenci v normě, sym., axiální rr. (naso- a mento-labiální) +, Chvostek: neg., uvula i oblouky patrové v klidu sym., při fonaci se symetricky zvedají, jazyk plazí ve střední čáře, bez atrofií, bez fascikulací. HKK: fyziolog.konfigurace, dif.svalová hypotrofie, svalový tonus v normě, reflexy C6/8 bilat. výbavné, sym., ERP nezvýšené, pyramid.jevy iritační a zánikové negativní, taxe bilat.přesná, čití zachováno, sym. DKK: fyziolog.konfigurace, svalový tonus a trofika v normě, reflexy L2/L4 bilat. výbavné, L5/S2 stopa bil., ERP nezvýšené, pyramid.jevy iritační a zánikové negativní, taxe bilat.přesná, čití zachováno. Páteř: C páteř: hybnost v anteflexi v normě, neoponuje, inklinace: stopa bil., rotace: 45 st. bil., pulzace karotid sym. hmatné, Th páteř: hyperkyfóza až gibbus, LS páteř: Laségue vpravo: 45, vlevo: 45, manévry na kyčelní klouby, SI klouby a pánevní vazy: v normě bil. Thomayer: 30, inklinace, záklon: naznačeny. Stoj I-II v normě, stabilní, III (Romberg): mírné titubace povšechně, bez stranové preference, bez pádů. Chůze o širší bázi, naznačena lehká frontální apraxie chůze.

Kasuistika - pokr. Laboratorní nálezy: Krevní obraz: normální hodnoty Leukocyty 8,4 10^9/l 4,0-10,0 10^9/l Erytrocyty 5,29 10^12/l 4,00-5,80 10^12/l Hemoglobin 160,0 g/l 135,0-175,0 g/l Hematokrit 0,466 0,400-0,500 Objem erytrocytů 88,2 fl 82,0-98,0 fl Hb ery 30,2 pg 27,0-33,0 pg Hb koncentrace 0,343 g/ml 0,320-0,360 g/ml Anisocytosa Ery 13,8 % 10,0-15,2 % Trombocyty 212 10^9/l 140-400 10^9/l Destičkový hematokrit 0,213 0,120-0,350 Střední objem trombocytů 10,1 fl 7,8-11,0 fl Anisocytosa PLT 16,7 12,0-18,0 Neutrofily 0,61 0,45-0,70 Lymfocyty 0,30 0,20-0,45 Monocyty 0,07 0,03-0,10 Eosinofily 0,01 0,00-0,05 Basofily 0,00-0,02 Ne# 5,1 10^9/l 2,0-6,5 10^9/l Ly# 2,5 10^9/l 1,2-3,4 10^9/l Mo# 0,6 10^9/l 0,1-1,2 10^9/l Eo# 0,1 10^9/l 0,0-0,5 10^9/l Ba# 0,0-0,2 10^9/l Biochemie normální hodnoty Glukóza 4,6 mmol/l 3,3-6,1 mmol/l Sodík 138 mmol/l 132-149 mmol/l Draslík 4,16 mmol/l 3,80-5,50 mmol/l Chloridy 101 mmol/l 97-108 mmol/l Urea 3,91 mmol/l 2,00-7,50 mmol/l Kreatinin 95,0 umol/l 35,0-110,0 umol/l Aspartátaminotransferáza 0,43 ukat/l <0,65 ukat/l Alaninaminotransferáza 0,55 ukat/l <0,80 ukat/l Alkalická fosfatáza 1,38 ukat/l 0,50-2,00 ukat/l Gama-glutamyltransferáza 0,46 ukat/l <1,10 ukat/l Cholesterol 6,27 mmol/l * 0,00-5,20 mmol/l HDL-Cholesterol 0,92 mmol/l 1,40-3,00 mmol/l LDL-Cholesterol 4,18 mmol/l 1,00-3,80 mmol/l Triacylglyceroly 1,89 mmol/l 0,00-1,70 mmol/l Vitamin B12 635 ng/l 110-769 ng/l Folát 11,4 nmol/l 6,0-35,0 nmol/l TSH 0,95 mU/l 0,32-5,00 mU/l Tyroxin 122,4 nmol/l 60,0-155,0 nmol/l Trijodtyronin 1,70 nmol/l 0,89-2,44 nmol/l Tyroxin volný 18,6 pmol/l 9,0-19,0 pmol/l Trijodtyronin volný 4,75 pmol/l 2,63-5,70 pmol/l

Kasuistika – pokr. CT mozku: Vyšetření provedeno nativně i po i.v. aplikaci 60ml Optiray 350, bez reakce, scany po 3mm v oblasti báze lební a zadní jámy i supratentoriálně. Korová a periventrikulární atrofie, šedá i bílá hmota mozková přiměřené denzity a struktury, bez ložiskových změn. Komorový systém obvykle konfigurace, symetricky rozšířen. Středové struktury bez posunu. Subarachnoidální prostory rozšířeny, symetrické, bazální cisterny obvyklé šíře, symetrické. Kalcifikace v epifyse a chorioidealnich plexech postranních komor fysiologického vzhledu. Turecké sedlo nezvětšeno. Pneumatizace spánkových kostí zachovalá, symetrická, vnitřní zvukovody symetrické, nerozšířeny. Skelet neurokrania bez zjevných strukturálních změn. Bez známek intrakraniálního krvácení. Závěr: Korová a periventrikulární atrofie mozkové tkáně, bez ložiskových změn. Bez nitrolební hemoragie. Vyšetření kognitivních funkcí: Mini-Mental State Examination (MMSE, min – max skóre 0-30 bodů): 21 bodů, porucha časové orientace, dyskalkulie, nevybaví ani jedno slovo ze tří, nenapíše větu, nenakreslí obrazec test hodin: nezvládne zakreslit čísla do ciferníku (zakreslí pouze od 1-10, špatně prostorově umístěná), ručičky zakreslí stejně dlouhé, umístěné nesprávně test slovní produkce: vyjmenuje 6 zvířat za 1 minutu (norma více než 15 zvířat za minutu), vyjmenuje 5 slov na K za 1 minutu (norma více než 10 slov za minutu) Posouzení aktivit denního života: posouzení podle syna pacientky v Dotazníku funkčního postižení (FAQ-CZ; min – max skóre 0-30 bodů, lze přepočítat na 0-100 %): 15 bodů, tj. 50 % Hodnocení aktivit denního života a sebeobsluhy (hodnoceno dle škály Dissability Assessment of Dementia-DAD, noma: 100%): základní aktivity (hygiena, oblékání, svlékání, kontinence, jedení): 78% instrumentální aktivity a volnočasové aktivity (příprava jídla, telefonování, užívání léků, finance a korespondence, procházky a pobyt venku, volný čas a domácí práce): 45%

Kasuistika – otázky a úkoly Popište diagnostická kritéria syndromu demence a to, čím se odlišuje od mírné kognitivní poruchy a od mentální retardace. Který neuromediátorový systém je v patofyziologii Alzheimerovy nemoci klíčový a jak byste v této souvislosti upravili aktuální medikaci pacientky? V osobní anamnéze pacientky je informace o prodělaném deliriu v pooperačním období. Jaká je diferenciální diagnóza deliria a demence? V klinickém obrazu onemocnění jsou u pacientky zaznamenány vizuální halucinace, které patří do spektra psychotických projevů. Jaké jsou obecně rozdíly psychotických projevů u demence a schizofrenie? Proč je u pacienta s kognitivním deficitem důležité v rámci komplexního vyšetření stanovovat hodnoty TSH a hormonů štítné žlázy? U pacientky byla diagnostikována Alzheimerova nemoc s pozdním začátkem. S ohledem na tuto diagnózu a výsledky vyšetření, jak by měla být upravena její farmakoterapie?

Popište diagnostická kritéria syndromu demence a to, čím se odlišuje od mírné kognitivní poruchy a od mentální retardace (MKN-10): Demence je syndrom způsobený onemocněním mozku, obvykle chronického nebo progresivního rázu, u něhož dochází k narušení více vyšších korových funkcí včetně paměti, myšlení, orientace, uvažování, rozpoznávání, schopnosti učení, řeči a úsudku (kognitivních funkcí) v takové míře, která omezuje soběstačnost a trvá minimálně 6 měsíců. Vědomí není zastřené. Zhoršení kognitivních funkcí je obvykle doprovázeno, někdy také předcházeno, zhoršením kontroly emocí, sociálního chování nebo motivace. Na rozdíl od demence jsou u mírné kognitivní poruchy zachovány aktivity běžného denního života a není přítomné narušení soběstačnosti. Mentální retardace je stav zastaveného nebo neúplného duševního vývoje, který je charakterizován zvláště porušením dovedností, projevujícím se během vývojového období, postihujícím všechny složky inteligence (poznávací, řečové, motorické a sociální schopnosti). Naproti tomu, syndrom demence vzniká až v období po vytvoření základů poznávacích/kognitivních funkcí a představuje tak vždy pokles od původní úrovně.

Který neuromediátorový systém je v patofyziologii Alzheimerovy nemoci klíčový a jak byste v této souvislosti upravili aktuální medikaci pacientky? V patofyziologii Alzheimerovy nemoci zastává klíčovou roli dysfunkce (acetyl)cholinergního systému, související se zánikem cholinergních neuronů. Acetylcholin je neuromediátorem, který se kromě jiného účastní procesů učení a paměti. Pacientka užívá v rámci medikace močové inkontinence oxybutynin (Uroxal), což je anticholinergní spasmolytikum působící snížení kontraktility detrusoru močového měchýře. Vzhledem k tomu, že toto anticholinergikum přechází hematoencefalickou bariérou a vykazuje značnou afinitu k M1 receptorům, patří mezi jeho nežádoucí účinky také agitace, ospalost, halucinace, noční můry, kognitivní poruchy, stavy zmatenosti, úzkost, delirium apod. U pacientky by tedy měla být tato medikace buďto vysazena nebo nahrazena anticholinergním spasmolytikem, které nepřechází hematoencefalickou bariérou, případně má velmi nízkou afinitu k M1 receptorům (tolterodin, solifenacin apod.).

Diferenciální diagnóza mezi demencí a deliriem V osobní anamnéze pacientky je informace o prodělaném deliriu v pooperačním období. Jaká je diferenciální diagnóza deliria a demence? Diferenciální diagnóza mezi demencí a deliriem Příznaky Demence Delirium začátek obvykle plíživý náhlý vědomí často jasné zakalené orientace měnlivá zhoršená krátkodobá paměť vnímání méně zhoršené zhoršené cyklus spánek – bdění normální narušen průběh stabilní měnlivý reversibilita 80% irreversibilní 20% reversibilní většinou reversibilní fyzikální vyšetření příznaky vyšší korové neurologické dysfunkce příznaky fokální neurologické a vegetativní dysfunkce

V klinickém obrazu onemocnění jsou u pacientky zaznamenány vizuální halucinace, které patří do spektra psychotických projevů. Jaké jsou obecně rozdíly psychotických projevů u demence a schizofrenie? Zatímco pro schizofrenii jsou typické systematizované, bizarní, komplexní bludy, u demence jsou bludy vágní, nesystematizované a měnlivé. V poruchách vnímání jsou u schizofrenie nejčastěji halucinace sluchové, zatímco u demencí dominují halucinace zrakové. Schneiderové příznaky prvního řádu bývají u demencí (na rozdíl od schizofrenie) vzácné. U demencí dochází často k záměně/misidentifikaci pečovatele či příbuzných, zatímco u schizofrenie tyto záměny obvykle nebývají přítomné. U schizofrenie bývají časté suicidální myšlenky příp. suicidální pokusy, zatímco u demence bývají tyto projevy zřídka přítomné (pokud se objeví suicidální myšlenky u demence, tak bývají většinou prchavé, krátkého trvání). Podávání antipsychotik pacientům s demencí je opodstatněno pouze v jasných indikacích (komplikující delirium a neklid, závažné poruchy chování s negativizmem, auto- či hetero-agrese) a vždy by měl být důkladně posouzen poměr pacientova benefitu/rizika. Léčba by měla být časově omezena na nezbytné minimum s užitím co nejnižších účinných dávek. Je prokázáno, že antipsychotika zvyšují mortalitu a riziko cerebrovaskulárních komplikací u pacientů trpících demencí a recentní studie také prokazují, že jejich užívání vede k horšení kognitivních funkcí. Vzhledem k tomu, že u pacientky se jedná o málo časté vizuální halucinace, které nejsou spojeny s bludnou produkcí, autoagresí ani heteroagresí, je nejvhodnější ponechat pacientku bez antipsychotické léčby a stav sledovat.

Proč je u pacienta s kognitivním deficitem důležité v rámci komplexního vyšetření stanovovat hodnoty TSH a hormonů štítné žlázy? V rámci diferenciální diagnózy demence je velice důležité myslet na skupinu potenciálně reverzibilních (a léčitelných) demencí, které mohou představovat 5-10% sekundárních demencí. Typickým a relativně častým příkladem jsou poruchy kognitivních funkcí (příp. sydrom demence) v rámci hypothyreozy u starších nemocných. Neprovedení komplexního vyšetření, zahrnujícího také vyšetření TSH a hormonů štítné žlázy by bylo postupem non-lege artis a postupem poškozujícím pacienta.

U pacientky byla diagnostikována Alzheimerova nemoc s pozdním začátkem U pacientky byla diagnostikována Alzheimerova nemoc s pozdním začátkem. S ohledem na tuto diagnózu a výsledky vyšetření, jak by měla být upravena její farmakoterapie? A) vysazení anticholinergní medikace (Uroxal), případně výměna za anticholinergní spasmolytikum, které nepřechází hematoencefalickou bariérou, případně má velmi nízkou afinitu k M1 receptorům. B) nasazení kognitivní léčby – vzhledem k hodnotě MMSE 21 bodů přichází v úvahu některý z inhibitorů cholinesteráz (donepezil, rivastigmin nebo galantamin). C) vysazení medikace Piracetam AL 1200mg – tato léčba nemá z hlediska evidence-based medicine žádné opodstatnění, neexistují vědecké důkazy o tom, že by byla jakkoliv přínosná u tohoto onemocnění. D) vzhledem k laboratorně zjištěné hyperlipidemii by bylo vhodné zvážit nasazení hypolipidemika (statinu), vzhledem k recentním poznatkům o souvislosti kardiovaskulárních rizikových faktorů a rozvojem demence a také vzhledem k výsledkům některých studií, které prokázaly benefit léčby statiny u Alzheimerovy nemoci.