Diabetes mellitus v graviditě Gynekologicko - porodnická klinika LF MU a FN Brno

Diabetes mellitus Definice: Chronické metabolické onemocnění Relativní nedostatek cirkulujícího insulínu vedoucí k hyperglykemii, glykosurii, způsobuje zvýšený katabolismus tuků a bílkovin a může vést ke vzniku ketosacidosy. Jeho dekompenzace v graviditě vede ke zvýšené mateřské i neonatální morbiditě

Diabete mellitus Etiologie : porucha tvorby insulinu > menší biologická dostupnost > rezistence periferních tkání (chronický zánět Langer Hans ostrůvků) autoimunitní onemocnění - protilátky proti insulinu nutriční faktory- obezita, alkoholismus genetické vlivy - multifaktoriální infekční onemocnění- rubeola, parotitis, coxackie

Klasifikace diabetu ( dle WHO) - Typ I – IDDM (insulin dependentní)   - Typ II - NIDDM s obezitou nebo bez ní - Diabetes sdružený s jinými chorobami a syndromy( diabetes po pankreatitidě) - Porucha glukózové tolerance - Gestační diabetes - Osoby s předchozí poruchou glukózové tolerance - Osoby s potenciální poruchou glukózové tolerance

Diagnostika DM Vyhledávání rizikových skupin orientační vyšetření do 20.t.g - zkrácený oGTT = O’ SULLIVANUV TEST Glykemie 1 hod po 50g Gluk p.o. nad 7,8 = pos = ihned oGTT pod 7,8 = neg = oGTT ve 24 - 28.t.g.

Diagnostika DM oGTT ve II. polovině gravidity: Na lačno 60’ 120’ dg. pod 5,5 pod 8,8 pod 7,77 norma pod 6,6 8,88-9,99 nad 7,77 porucha gluk. tolerance nad 6,6 nad 9,99 nad 8,88 gestační DM

Diagnostika DM Novější kriteria oGTT (75g Glu) pouze po 120 min 7,7 =norma oGTT 60min+120min 5,5 - 10,0 - 8,3 Glykemie na lačno 6,1 - 7,0 vysoké riziko DM Glykemie na lačno 7,8 jasná Dg DM Glykemie během dne 11,1 jasná Dg DM

I. typ - inzulin dependentní DM náchylnost ke ketoacidóse časté hypoglykemie v I trimestru s postupující graviditou se zvyšuje potřeba insulinu až o 30% dávky pacientky mohou vytvářet antiinzulární protilátky - riziko vzniku hypoglykemie se ztrátou vědomí

I. typ - inzulin dependentní DM Prekoncepční příprava kompenzace diabetu - normoglykemie (glukometry selfmonitoring, krátce a středně působící insuliny) HAK s nízkou dávkou estrogenů + důsledné plánování gravidity ( IUD pro riziko infekce nevhodné), po porodech sterilizace nekouřit, boj proti obezitě

I. typ - inzulin dependentní DM Péče v graviditě sledování v ambulanci pro rizikovou graviditu normoglykemie  5,5, normální hladiny glykosil. Hb, glykemický profil 1xtýdně PAD jsou v graviditě kontraindikována - riziko teratogenity pro plod, kontrola stavu komplikací DM (retinopatie, nefropatie, vyšetření štítné žlázy...) normotenze  140/90 prenatální diagnostika VVV plodu

I. typ - inzulin dependentní DM Péče v graviditě prevence uroinfekce - asymptomatické bakteriurie mikroalbuminurie  20-30 mg/l kontrolovat váhový přírůstek dávkování INS klesá  20 t.g.  roste 2x (antiinzulární aktivita placenty do 36t.g., pak pokles, po porodu placenty klesá potřeba inzulinu během hodin až na výchozí hodnoty).

I. typ - inzulin dependentní DM Péče v graviditě tokolytika a kortikoidy mají diabetogenní efekt Partusisten - přísné monitorování glykemie a úprava dávky insulinu prepartální hospitalizace - monitorování fetoplacentární jednotky, stanovení strategie vedení porodu

I. typ - inzulin dependentní DM Medikamentosní terapie jen Humánní INSULINY - HUMULIN, ACTRAPID, INSUMAN, HUMALOG (syntetické insuliny s okamžitým účinkem) minimálně 3 - 4 denní dávky insulinové pumpy dietní opatření - 9/200 terapie komplikací diabetu (oční, renální, hypertenze - NE beta-blokátory KI: ACE inhibitory)

I. typ - inzulin dependentní DM Porod diabetičky diabetičky by měly rodit na specializovaném pracovišti předčasné ukončení gravidity při zhoršujícím se cévním onemocnění, ketoacidóse, zhoršení preeklampsie, nepříznivé porodnické anamnéze preventivní hospitalizace od 36. t.g. - diabetička nemá přenášet!!! programovaný porod per vias naturales ( v ideální dobu za ideálních podmínek)

I. typ - inzulin dependentní DM Porod diabetičky volnější indikace k ukončení gravidity per sectionem caesaream (asi ve 20 - 50 %) per partum jsou energetické potřeby hrazeny infuzní terapií dávky insulinu zůstávají většinou stejné, intenzivní monitorování glykemie

I. typ - inzulin dependentní DM Péče o novorozence diabetičky dítě ihned předat neonatologovi vyšetření glykemie, bilirubinu, kalcia, Astrup, KO, kultivace z krku, nosu, moče, stolice sledování novorozence na JIP nebo odděleních intermediární péče dle jeho zdravotního stavu

I. typ - inzulin dependentní DM Poporodní péče Kojení ano!!! zvýšit energetický přísun (potrava) nesnižovat INS !!!!!!!! nutramigen pro děti Doporučení do další gravidity u DM I. typu - děti brzy a lépe jen 2

Gestační DM INZULINOREZISTENCE v periferii a porucha sekrece INS - nižší senzitivita k INS při normálním počtu receptorů? - N nebo vyšší hladiny. INS pouze v graviditě - do 3 měsíců po porodu mizí 15 % gravidit v ČR

Gestační DM 1. humánní plac. Laktogen 17.t.g 2. kortizol 3. hCG ANTIINZULÁRNÍ PůSOBENÍ HORMONů 1. humánní plac. Laktogen 17.t.g 2. kortizol 3. hCG 4. progesteron?, estrogen ? vznik gestačního diabetu u pacientek s dispozicí

Gestační DM Rizikové faktory: DM v rodině, věk obesita , glykosurie porod plodu nad 4000g gravidita s DM hypertenze, preeclampsie opakované Ab, + plod in anam

Gestační DM Terapie: dieta 9/200, cvičení Insulin při glykemii na lačno nad 5,5 vyloučit hladovění - riziko ketonurie UZ biometrie, růstová akcelerace fetální hyperinsulinismus - AMC

Gestační DM Péče v graviditě glykemický profil 1xtýdně, selfmonitoring glykosilovaný Hb ketolátky v moči glykosurie UZ biometrie á 2 - 3 týdny TK, mikroalbuminurie, váha, moč - K+C

Gestační DM Péče po porodu 40 - 60 % žen s gest. DM má do 30 let DM II.typu Po porodu a diabetologická poradna do 3měsíců po porodu gestační diabetes mizí

Komplikace DM Ze strany matky: angiopathie : retinopathie, nefropatie, ICHS, angiopathie DK zánětlivá onemocnění: infekce moč cest, pyelonefritis ( 2-5 x častěji), poševní infekce - mykózy hyperemesis gravidarum hypertenze, preeklampsie akutní metabol. poruchy ketoacidoza + hypoglykemie

KI gravidity při DM Ze strany matky: NEOŠETŘENÁ diabetická retinopatie diabetická nefropatie - kreatinin  140umol/l + proteinurie  1g,/24hod závažná hypertenze na KOMBINACI antihypertenziv cévní komplikace - a. cor. + a. DKK vegetativní neuropatie výrazná dekompenzace DM v období koncepce?

Komplikace DM Ze strany plodu: Diabetická embryopathie -VVV plodu špatná kompenzace diabetu v období organogenese - malformace kardiovaskulární, kostní (sy kaudální regrese), GIT, nervového sy, Diabetická fetopathie : makrosomie plodu (nad 4000 g), hypoglykemie, hypokalcemie, hypomagnesiemie

Komplikace DM Ze strany plodu: Respiratory distress syndrom : u plodů diabetiček dochází později ke tvorbě surfaktantu Komplikace hematologické polycytemie novorozenců vede k častější novorozenecké žloutence Perinatální mortalita asi dvojnásobná než v běžné populaci

Komplikace DM Sy náhlého úmrtí plodu toxický efekt ketolátek vede k depresi dechového centra plodu a snížení funkce myokardu

Děkuji za pozornost