Nenádorová onemocnění močového měchýře a uretry Urologická klinika 3. LF UK a FNKV Nenádorová onemocnění močového měchýře a uretry MUDr. Zuzana Kachlířová

Akutní cystitída Recidivující cystitída Intersticiální cystitída Fistuly Uretritídy Striktury uretry Cystolitiáza

Akutní cystitída

Akutní cystitída Infekce dolních cest močových, obzvláště močového měchýře Častěji u žen než u mužů Primární způsob infekce: ascendence patogenů z periuretrální/vaginální a fekální flóry Diagnóza na podkladě klinických nálezů

Klinické nálezy a symptomy Iritační symptomy – dysurie, frekvence, urgence Dyskomfort v podbříšku Hematurie, kalná/zapáchající moč Teplota a systemické symptomy jsou ojedinělé E. coli Ostatní gram-negativní (klebsiella, proteus) nebo gram-pozitivní (staph. saprophyticus, enterococci) patogeny

Rizikové faktory Diabetes mellitus IMC v anamnéze Pohlavní styk

Managemet Krátkodobá ATB terapie 3-5 dní Single-dose terapie při léčbě recidivujících cystitíd méně účinné

Antibiotika TMP-SMX Nitrofurantoin Fluorochinolony Peniciliny a aminopeniciliny nejsou doporučovány (vysoké riziko rezistence)

Recidivující cystitída

Recidivující cystitída Na podkladě bakteriální perzistence nebo reinfekce jiným patogenem Bakteriální perzistence: odstranění infekčního zdroje Reinfekce:preventivní terapie

Bakteriální perzistence Při poidezření – dovyšetření zobrazovacími metodami - USG – vyšetření močopohlavního ústrojí - IVU - cystoskopie - CT

Časté, recidivující IMC Mikrobiologické vyšetření Vyšetření horních i dolních cest močových, ev. i nástavbová vyšetření (retrográdní pyelogram) Vyšetření možné veziko-vaginální nebo veziko-enterické píštěle

Management Chirurgické odstranění infekčního zdroje (konkrement, steh, cizí těleso) Chirurgická korekce píštěle Antibiotická profylaxe – snižuje možnost recidivy až o 95% Alternativa – samoléčba ATB /self-start/ Souvislost s pohlavním stykem – časté vyprazdňování měchýře a jednorázově ATB

Alternativy k ATB léčbě Intravaginální aplikace estriol Lactobacillus (vaginální tobolky, čípky) Brusinky, brusinkový džus

Intersticiální cystitída

Intersticiální cystitída Hunner-ovy vředy, submukózní fibróza Primárně onemocnění žen ve středním věku Charakteristické: fibróza stěny měchýře s následkem ztráty jeho kapacity Neuro-immuno-endokrinní onemocnění Hlavní symptomy: frekvence, urgence, pánevní bolest při plnění měchýře

Patogenéza Vyšetření moči v mezích normy Fibróza na podkladě obstrukce vezikálních lymfatik sekundárně vzniklé po prodělané infekci či operaci v oblasti malé pánve Možná neuropatická příčina Role endokrinologických faktorů?

Intersticiální cystitída

Patologie Hlavní změnou je fibróza hlubších vrstev měchýře – svalovina je nahrazena méněhodnotnou fibrózní tkání Ztenčení slizniční vrstvy Drobné vřídky nebo praskliny sliznice měchýře Známky zánětu Fyziologický mechanismus UV-junkce je narušen - VUR Hydroureteronefróza a pyelonefritída mohou být důsledkem

Intersticiální cystitída

Intersticiální cystitída

Klinický nález Symptomy Příznaky Laboratorní nálezy RTG nálezy Fyzikální vyšetření vč. instrumentálního

Symptomy intersticiální cystitídy Pomalu se zhoršující frekvence a nokturie Anamnéza nebudí podezření na probíhající nebo proběhlou infekci Bolest v suprapubické oblasti při náplni měchýře Bolest pociťována i v uretře nebo oblasti perinea – úleva po vymočení Příležitostně makrohematurie (po přeplnění měchýře)

Příznaky Fyzikální vyšetření v mezích normy Citlivost v suprapubické oblasti Citlivost v oblasti měchýře a při jeho palpaci přes stěnu poševní

Laboratorní nálezy Čistá moč, bez infekce Mikroskopická hamaturie Selhání renálních funkcí při vezikální fibróze a VUR

RTG nálezy IVU – v mezích normy VUR Cystogram: malá kapacita měchýře, VUR

Instrumentální vyšetření Cystoskopie - vzrůstající suprapubická bolest při plnění měchýře - kapacita měchýře snížená až na 60ml - druhá hydrodistenze: tečkovité hemoragie, obloukovité praskliny sliznice, profuzní krvácení - difuzní slizniční změny - překrvení, edematózní reakce, petechiální krvácení Biopsie

Diferenciální diagnostika TBC Schistosomiasis

Léčba ŽÁDNÁ optimální a definitivní léčba Hydraulická distenze ke zvýšení kapacity měchýře Instilace 50ml 50% dimethyl sulfoxidu (DMSO) intravezikálně na 15 minut každé 2 týdny Náplň měchýře 0,4% oxychlorosene sodium Cortison acetát nebo prednison Antihistaminika Heparin Nové možnosti léčby: resiniferotoxin, genová terapie, neuromodulace

Chirurgická léčba Při fibróze, malé kapacitě, VUR, renálním selhání - céko- nebo ileocystoplastika za účelemn augmentace měchýře - derivace moči Denervace presakrální a sakrální neurektomií Perivezikální procesy (cystolýza, cystoplastika, transvaginální neurotomie) – poskytují jen zřídkakdy dlouhodobý přínos

Fistuly - píštěle

Píštěle Veziko-vaginální Veziko-rektální Veziko-intestinální Veziko-adnexální Uretro-vaginální Uretro-skrotální Uretro-rektální Retrovezikální

Vezikální píštěle Časté Měchýř komunikuje s kůží, gastrointestinálním traktem, reprodukčními orgány.. Základní onemocnění NENÍ urologického původu

Příčiny Primární intestinální onemocnění - divertikulitída 50-60% - nádory tlustého střeva 20-25% - Mb. Crohn 10% Primární gynekologické onemocnění - otlaková nekróza po prolongovaném a náročném porodu - nádory cervixu Léčba gynekologických onemocnění - hysterektomie - nízký císařský řez - radioterapie pro nádorové onemocnění Trauma

Veziko-intestinální píštěl Symptomy: iritace měchýře, odchopd stolice nebo plynu močí, změna střevní pasáže Vyšetření: barium klysma, vyšetření gastrointestinálního traktu, sigmoidoskopie Cystogram – vzduch v měchýři, paravazace kontrastu do střeva Cystoskopie Katetrizace fistuly

Veziko-intestinální píštěl

Veziko-vaginální píštěl Relativně časté Sekundárně po porodu, chirurgické intervenci, po radioterapii nebo při nádorovém onemocnění cervixu Permanentní únik moči Vyšetření oblasti malé pánve Cystoskopie Vaginografie

Veziko-vaginální píštěl

Veziko-vaginální píštěl

Léčba Veziko-intestinální fistula - proximální kolostomie - resekce střeva + uzavření komunikace s měchýřem Veziko-vaginální fistula - koagulace píštěle - močový katetr - chirurgická intervence přes pochvu či transvezikálně

Uretritídy

Uretritídy Infekce/zánět močové trubice 2 typy: - způsobené Neisseria gonorrhoeae - způsobené jinými mikroorganismy (chlamydia trachomatis, ureaplasma urealyticum, trichomonas vaginalis)

Neisseria gonorrhoeae

Trichomonas vaginalis Chlamydia trachomatis

Symptomy Výtok z močové trubice, dysurie Obstrukční mikční symptomy při recidivujících infekcích 40% gonokokálních uretritíd je asymptomatických

Klinické nálezy Možnost vzniku uretrálních striktur Vyšetření a kultivace z močové trubice 30% mužů infikovaných N. gonorrhoeae má i konkomitantní infekci Chlamydia trachomatis

Management Cílená ATB léčba - gonokokková uretritída: fluorochinolony, norfloxacin - ne-gonokková uretritída: tetracykliny, erythromycin, doxycykline Léčba všech sexuálních partnerů Prevence !, ochranné sexuální pomůcky

Striktury uretry

Striktury uretry Kongenitální - občasné u novorozených chlapců - fossa navicularis, membranózní uretra Získané - časté u mužů, zřídka u žen - po infekci nebo traumatu - po dlouhodobě zavedeném PMK

Striktury uretry Fibrotické zúžení na podkladě zmnožení kolagenu a fibroblastů Fibróza se může šířit i do okolních tkání, při šíření do corpus spongiosum způsobuje spongiofibrózu Zúženiny v uretře zhoršují proud moči a mohou způsobit dilataci proximální uretry a prostatických kanálků

Symptomy a příznaky První příznaky: frekvence a mírné dysurie Zhoršení mikčního proudu Rozstřikování proudu Postmikční odkapávání Akutní močová retence Hmatná indurace v oblasti striktury Uretrokutánní píštěl Chronická močová retence – přeplněný měchýř

Vyšetření Uretrogram Mikční cystouretrogram – místo a rozsah striktury Ultrasonografie Uretroskopie

Striktury uretry

Striktury uretry

Diferenciální diagnostika Benigní nebo maligní obstrukce prostatou Striktury hrdla močového měchýře po chirurgickém ošetření prostaty Nádory uretry Obstrukce konkrementem nebo krevní sraženinou

Komplikace Chronická prostatitída Cystitídy Chronická močová infekce Divertikly Uretrokutánní píštěle Periuretrální abscesy Uretrální karcinom Cystolitiáza na podkladě chronické obstrukce Hypertrofie detruzoru Hydronefróza

Léčba Dilatatace - lubrikace uretry - silikonové katetry Endoskopická uretrotomie pod optickou kontrolou - uretrotom - vícečetné incize Chirurgická rekonstrukce - excize a anastomóza - uretroplastika

Cystolitiáza

Cystolitiáza = konkrementy močového měchýře Patologická manifestace dysfunkce dolních cest močových, obstrukční mikce nebo přítomnosti cizího tělesa v měchýři Mikční dysfunkce na podkladě: Striktury uretry BHP Fibrózy hrdla měchýře Neurogenního měchýře Cizí tělesa - PMK - zapomenuté stenty - erose sliznice měchýře po implantaci pásky

Rozbor konkrementů Ammonium urát Kyselina močová Calcium oxalát

Symptomy Dysurie Střídavý mikční proud IMC Hematurie Pánevní bolest

Klinické nálezy Většina konkrementů je radiolucentních USG CS

Léčba Endoskopie - drcení - cystolitholapaxe - elektrohydraulická, ultrasonografická, laserová, pneumatická lithotripse Otevřená operace - cystolitotomie

Cystolitiáza