Dysfagie Odborný pojem používaný pro poruchy polykání ř.dys (porucha, vada) fagein (sníst, polykat)

dysfagie U dospělých osob může vzniknout jako důsledek získaných neurologických onemocnění, důsledek konstitučních poruch. Poruchy polykání mohou být způsobeny poruchami normálního svalového výkonu, svalové souhry a svalového tonusu. Často doprovázejí získanou dysartrii (Parkinsonova nemoc, RES…,nebo po traumatu CNS, CMP. Dysfagie se často objevuje u klientů vyššího věku, u klientů se syndromem demence. U dětí jsou vývojové dysfagie nejčastěji součástí syndromu DMO.

Efektivní a bezpeční práce s klienty s dysfagií musí vycházet z předpokladů: Je narušený příjem potravy, kvalita mluvení, slinotok, poruchy hlasu, porucha dýchání při jídle. Zahájení cílené terapie na zlepšení poruch polykání je možné jenom ve spolupráci s medicínským týmem, který stanoví diagnózu, typ a stupeň polykací poruchy a schválí zahájení cílené terapie. Terapeut musí být speciálně vyškolen, nebo pracovat pod supervizí odborníka, musí spolupracovat se zdravotnickým personálem, terapie obnáší kompenzační a terapeutické postupy v práci s dysfagickými klienty.

Vymezení dysfagie Pojem dysfagie označuje poruchu polykání pevné a/anebo tekuté potravy, která může vznikat z různých příčin v průběhu transportu požité pevné potravy nebo tekutiny od úst do žaludku. Při popisu a diagnostice dysfagie se setkáme s těmito termíny: Odynofagie (bolestivé polykání pevné a/nebo tekuté potravy) Aspirace (vdechnutí pevné potravy, sousta,tekutiny do dýchacích cest) Penetrace (proniknutí potravy nad hlasivky, při čemž nedošlo k aspiraci) Drooling (neudržení sousta v ústech)

Vymezení dysfagie - pokračování Reflux (zpětný tok nebo přesun sousta) Regurgitace (zpětný tok žaludečních šťáv do jícnu bez vyvolání dávivého reflexu, nejčastější typ refluxu) Leaking (porucha kontroly nad soustem (bolusem) vlivem snížené orální motility, nebo deficitu senzorické zpětné vazby) Pouch (zeslabení laterální stěny faryngu), což může vést k post-deglutivní aspiraci

dysfagie Je porucha polykání pevné nebo tekuté potravy, která může nastat z různých příčin v průběhu transportu požité potravy od úst do žaludku. Normální průběh aktu polykání při současné ochraně dýchacích cest zabezpečuje a společně koordinuje šest hlavových nervů. Senzorickou a motorickou inervaci v oblaslti obličeje, dutiny ústní a orofaryngeálního svalstva zabezpečují následující hlavové nervy: V. n.trigeminus,VII n.facialis, IX.n.glossofaryngeus, X.n.vagus, XI.n.accesorius, XII.n.hypoglossus.

Senzorická a motorická inervace V.n.trigeminus SI-Senzorická inervace/citlivost obličeje, zubů, dásní, sliznice nosu a dutiny ústní; MI-motorická inervace/ impulsy žvýkání, obličeje,jazyka,patro,hrtan VII.n.facialis SI/ chuťová vlákna v přední a střední části jazyka MI/ mimické svalstvo, rty, svalstvo spodní a zadní části jazyka IX.n. glossopharyngeus SI/ hltan a sliznice měkkého patra, kořen jazyka MI/ svalstvo faryngu, sekrece slinění X.n.vagus SI/ sliznice hltanu, hrtanu (epiglottis), srdce, trávicí trubice, žaludku, ledvin; MI/ srdce, svalstvo měkkého patra, hrtanu, hltanu, jícnu, průdušnice XI.n.accessorius MI/ uvula, patro, faryngeální svalstvo, trapézový sval XII.n.hypoglossus MI/ svalstvo jazyka

Průběh polykání má dvě fáze Fáze vědomá – potrava přijatá do dutiny ústní je volní aktivitou – vědomou řízenou činností, zpracována pomocí zubů, žvýkacích svalů a jazyka. Vytvoří se sousto, to je polknutím dopraveno do hltanu. Fáze nevědomá – začíná podrážděním smyslových receptorů v hltanu, co je podnětem k zahájení reflexní/nevědomé fáze v procesu polykání. Reflexní mechanismy současně chrání dýchací cesty před aspirací. Hrtan se zvedne a hrtanová příklopka zabrání vstupu potravy do hrtanu. Dýchání se zastaví a potrava vstoupí z hltanu do jícnu. Z jícnu se potrava peristaltickými pohyby posouvá do žaludku.

Fyziologie a biomechanika polykání Polykací akt má velice diferencovaný fyziologický průběh. Polykání sice můžeme částečně vědomě ovlivnit, podstatná část jeho procesu ale probíhá nevědomě. V průběhu 24 hodin za fyziologických podmínek dospělý člověk polkne 580 x až 2 000x. V bdělém stavu mimo příjem potravin a tekutin, polkne zdravý dospělý člověk 1 – 2x za minutu, v závislosti na produkci slin, ve spánku 1 x za minutu i méně.

Fyziologie polykání z hlediska posunu sousta ve 4 fázích Přípravná (vědomá), kousání, žvýkání. Orální (vědomá), transport bolusu. Faryngeální (u véla vědomá, na zadní stěně faryngu nevědomá). Esofaryngeální (nevědomá).

1. fáze přípravná (vědomá), kousání, žvýkání. Zahrnuje komplexní senzomotorický průběh odkousávání, žvýkání, promíchání potravy se slinami a utvoření bolusu v ústní dutině. Orální fáze probíhá vědomě. Její časové trvání je velice individuální a rozdílné, odpovídá konkrétní situaci. Rty jsou při rozmělňování potravy zavřeny. Tváře jsou ve fyziologickém svalovém napětí (tonusu). Spodní čelist vykonává rotační pohyb, stejně jako laterální okraje jazyka. Velum zaujme anteriorní postavení a tím brání, aby se potrava nedostala do orofaryngu.

2. Fáze orální (vědomá), transport sousta - bolusu. Orální fáze trvá 1 – 1.5 sekundy. Část orální fáze probíhá vědomě, část nevědomě. Rty jsou zavřeny a tváře začínají výrazně tonizovat svalové napětí. Jazyk transportuje vytvořený bolus směrem k zadní části ústní dutiny a k měkkému patru. Měkké patro ve zvednuté poloze přitlačí na zadní stěnu faryngu (uzavře průchod z ústní dutiny do nosu). V tom samém okamžiku se prostřednictvím tzv. trigger mechanismu spouští polykací reflexní akt a polykání dále probíhá bez volní kontroly.

3. Fáze faryngeální (u véla vědomá, na zadní stěně faryngu nevědomá). Okamžitě po spuštění polykacího reflexu začíná fáze faryngeální, která není pod volní kontrolou. Tato fáze trvá zpravidla 1 sekundu. Reflexní fáze procesu polykání je řízena z centra v prodloužené míše. V této fázi se zvedá hrtan a hrtanová příklopka svým uzavřením brání vstupu potravy do hrtanu. Zastaví se dýchání a faryngeální svalstvo dopraví požitou potravu peristaltickými pohyby z hltanu do jícnu (ezofagus).

4. fáze esofaryngeální (nevědomá). Esofageální transport trvá 4 – 8 sekund a má reflexní průběh. Tlaková vlna vytvářená peristaltickými pohyby v jícnu, transportuje požitou potravu dále do žaludku. Současně se začíná otevírat eppiglottis. Hyoideus (jazylka) a hrtan klesají do původní polohy. Tím se znovu otevírá respirační trakt a fyziologický průběh polykání je uzavřen.

Přístupy Pro schopnost účinného příjmu potravy je nutná přiměřená činnost a součinnost orální, faryngeální a esofaryngeální. Ta může být porušena v různé míře a kombinaci: například klient není schopen kousat, zpracovat sousto, posunout sousto k polknutí, polknout, má zpomalenou peristaltiku faryngu, nedokáže udržet jídlo v žaludku, vdechuje jídlo v různé fázi příjmu…

Kompenzační strategie Technika držení těla Posílení senzorických podnětů Změna konzistence potravy Modifikace objemu potravy a rychlost při příjmu potravy protézy

Kompenzační strategie a zacházení s klientem s dysfagií Využití kompenzačních postupů Na základě diagnostikovaného druhu obtíží ovlivnit složení přijímané potravy: osoba s poruchou funkce jazyka nejlépe pracuje se zahuštěnou tekutinou, klienti se zpožďujícím se spouštěním faryngeálního polykání nejlépe zvládají kašovitou stravu. Ti, kteří mají poruchu glottis, polykají nejlépe zahuštěnou tekutinu. Klienti se zpomalenou faryngeální peristaltikou, se ztíženým pohybem hrtanu a hypofaryngeálními problémy nejlépe polykají řídké tekutiny.

Kompenzační strategie a zacházení s klientem s dysfagií Využití kompenzačních postupů. Na základě diagnostikovaných obtíží využít různé změny polohy těla. Ty mění cestu potravy využitím gravitace skrz orální a faryngeální oblasti. Pro klienty s jednostranně sníženou hybností jazyka je vhodný náklon k silnější straně či snaha posunovat potravu zepředu dozadu nakláněním hlavy vzad a využívání gravitace k odtoku. Klienti se zpožděným nastartováním faryngeálního polykání naklánějí hlavu vpřed. Ti, kteří mají jednostranné hrtanové ochrnutí, mají největší úspěch, když otočí hlavu směrem k postižené straně.

Kompenzační strategie a zacházení s klientem s dysfagií Klienti s oboustranným snížením faryngeálních stahů – peristaltiky, ti, kteří aspirují po polykání, nejlépe polykají při poloze vleže na boku.

Kompenzační strategie a zacházení s klientem s dysfagií Ochrana dýchacích cest před aspirací Namísto nevhodných snah o splavování váznoucího sousta tekutinou, kdy se stupňuje riziko vdechnutí tekutiny, je vhodný tento přístup: Snaha o „suché“ polykání metodou „supraglottického polykání“, kde je dominantní snaha o ochranu dýchacích cest tím, že klient nachýlí bradu na hrudník, zadrží dech, polkne sousto, poté zakašle a opět polkne.

Strategie Porucha polykání poloha Konzistence potravy Dysfunkce jazyka Brada nahoru Zahuštěné tekutiny Zpožděné faryngeální polykání Brada dolů Zahušt.tekutiny,pyré Omezený pohyb kořene jazyka Řídké tekutiny, zahuštěné tekutiny Jednostranná ochablost jazyka,faryngu stejná strana Rotace, náklon hlavy k lepší straně Oboustranná faryng.ochablost Leh na bok,či záda Řídké tekutiny, zředěné potraviny Omezený laryngeální uzávěr Brada dolů, hlava rotuje k post. straně pyré Omezená faryngeální elevace Brada dolů, leh bok nebo záda Krikofaryngeální dysfunkce Rotace hlavy Řídké tekutiny

Terapeutické a kompenzační strategie Zlepšení motoriky mluvidel. Zlepšení senzomotorické integrace (tepelná, taktilní, chuťová stimulace). Polykací manévry: energické/usilovné polykání (při omezené činnosti kořene jazyka), supraglotické polykání (při nedostatečném laryngeálním uzávěru, nutná dostatečná hybnost hlasivek), super – supraglotické polykání (při omezeném uzávěru vstupu do dýchacích cest), Mendelsonův manévr (při omezeném laryngeálním pohybu a nedostačujícím uzávěru hlasivek).

Terapeutické strategie – zaměřené na změnu funkce svalů, vyžadují čas Aktivní – procvičování orofaciálního svalstva, cvičení na zlepšení hybnosti rtů, spodní čelisti, jazyka, měkkého patra, hrtanu, hlasivek /myofunkční terapie/. Pasivní – /reflexní terapie/ stimulační techniky dle Bobath, Kabát, Castillo Morales… Tepelná a chuťová stimulace – stimulace ledem, orální stereognózie, rozlišování chutí…Stimulace polykání prostředky, které nezvyšují nebezpečí aspirace.