Proteinurie a nefrotický syndrom I u zdravých dětí je v moči určité množství bílkoviny. Norma proteinurie: do 4 mg/m2/hod ( v praxi u starších dětí do 150 mg/24 hod)

Proteinurie Průkaz bílkoviny: testační proužky kys. sulfosalicylová 20% Nejpřesnější: proteinurie ze sběru moči/24 hod. „Fyziologická proteinurie“: 1.ortostatická (etiologie neznámá, není hematurie, normální TK, s-Kr, UZ ledvin, nepřekročí 1 g/24 hod, ortostatický test) 2.febrilní (transientní, do 1g/24 hod) 3.pozátěžová (vymizí do 48 hod. po zátěži)

Mechanismy proteinurie -prerenální, glomerulární, tubulární Prerenální proteinurie: při zvýš. koncentraci bílkoviny v séru ( plasmocytom, Waldenströmova makroglobulinémie,..) nebo při poruše hemodynamiky v glomerulu ( horečka, kardiální dekompenzace, dlouhodobá námaha, vazoaktivní látky,…)

Glomerulární proteinurie -etiologie 1. Získaná porucha struktury stěny glom. kapilár: autoimun. změny- glomerulonefritidy, fokál. segment. glomeruloskleróza (FSGS), hemolyticko-uremický sy). 2. Porucha složení glom. bazál. membr. (GBM): Alportův sy, diabetes mell., dědič. por. metab. 3. Ztráta negativního náboje GBM: nefrotický sy (MCD), kongenitální nefrotický sy, některé glomerulonefritidy.

Glomerulární proteinurie Selektivita glomerulární proteinurie = poměr clearance bílkovin se stř. molekul. hm. ( albumin nebo transferrin) ku clearance bílkoviny s vys. mol. hm. (IgG) Mikroalbuminurie: ztráty albuminu jsou vyšší než norma, ale nedetekovatelné běž. vyš. metodami. První příznak poškození GBM. Detekce diabetické nefropatie.

Tubulární proteinurie Při poškození tubulárních bb zánětem ( intersticiální nefritis) nebo toxickými látkami ( otravy, léky), což znemožňuje resorpci profiltrovaných bílkovin = tubulární proteinurie, nebo při zvýš. sekreci tkáňových bílkovin při zánětu a metabol. vadách = sekreční ( postrenální proteinurie). Při dědičném deficitu enzymatických systémů účastnících se na resorpci bílkovin ( Wilsonova choroba, Fanconiho sy, cystinóza, galaktosémie, RTA,..)

Nefrotický syndrom Proteinurie větší než 40 mg/m2/hod Hypalbuminémie pod 25 g/l Hypercholesterolémie Otoky NS primární NS sekundární ( H-S purpura, SLE,..)

Primární nefrotický syndrom (NS) NS steroid-senzitivní...histologicky většinou nemoc minimálních změn glomerulů (MCD). NS steroid-rezistentní…histologicky větš. FSGS. Epidemiologie: Prevalence: 16 na 100 000 dětí. Největší výskyt v předškolním věku ( 80% onemocní do 6 let). medián 2,5 roku chlapci : dívky = 3:2

Klinický obraz a patogeneze Subj. potíže: otoky, snížená tvorba moči. Otoky: kolem očí ( často záměna za alergický otok), dolní končetiny, otok skrota a labií ( často bolestivé), ascites, hydrothorax. Hypertenze není obvyklým nálezem. Patogeneze: Albumin odpovídá za 80% onkotic. tlaku Při poklesu albuminu pod 20 g/l porucha rovnováhy mezi hydrostat. a onkot. tlakem Retence sodíku:↓ albuminemie-hypovolemie- stimulace systému RAA- retence Na

Laboratorní nálezy ↑ FW, ↑ htk, hyponatrémie (↑ Kr v iniciální fázi u 33% dětí) Albumin pod 25g/l – denní produkce albuminu je cca 12 g, zvýšený přívod bílkoviny dietou zvýší exkreci ne plazmatickou hladinu. ↑ hladiny velkých bílkovin (fibrinogen) a ↓ hladiny malých bílkovin (thyroxin BP, transferrin, 25 OH calciferol BP, antitrombin III). Ig: ↓ IgG a IgA, extrémně ↑ IgM Hyperlipidémie: ↑ chol. 10-16 mmol/l, inhibice lipoprotein-lipázové aktivity V moči proteinurie, velmi nízké vylučování Na.

Histologie a imunofluorescence Nemoc minimálních změn glomerulů (MCD) Fokálně segmentální glomeruloskleróza (FSGS) IgM nefropatie

Komplikace nefrotického syndromu Infekce: bakteriální: strept.pneum.-peritonitis hemophillus infl. příčiny: poruchy humorál. imunity, snížení IgG a složek komplementu, léčba kortikoidy. virové- zvýšené riziko působí léčba kortikoidy, varicella může být fatální.

Komplikace nefrotického syndromu Trombóza - venózní trombóza –hluboké žíly DKK, renální žíly. Primární arter. trombóza je vzácnější. Příčiny: ↑ fibrinogen, ↓ AT III, trombocytóza, hemokoncentrace, hypovolemie. Akutní selhání ledvin: vzácně při 1.atace NS. Protein. deficit: přechod. ztráty dobře tolerovány, dlouhodobé ztráty – svalová slabost, osteoporóza, porucha růstu.

Léčba nefrotického syndromu Kortikoidy-Prednison-upraví propustnost GBM pro bílkovinu. Při 1.atace: 6 týdnů 60mg /m2/den, dále 6 týdnů 40 mg/m2/den ob den. Podpůrná léčba: diuretika- furosemid, albumin, ATB, vitaminy. Podle odpovědi na léčbu kortikoidy: kortikosenzitivní x kortikorezistentní.

Další průběh U 30% dětí proběhne 1.ataka NS a dále bez potíží. U 30% dětí opakované ataky NS. U 30% dětí dochází k opakování nemoci brzy po skončení léčby-kortikodependentní. Kortikorezistentní- není remise během 6 týdnů léčby Prednisonem. Indikována biopsie ledviny, zda se nejedná o jiné onemocnění než MCD ( minimal change disease).

Prognóza NS Další léčebné možnosti u kortikodependentních/rezistentních: Pulsní léčba kortikoidy, cytostatika (cyklofosfamid, chlorambucil),Cyklosporin, Decaris. Prognóza: u MCD je dobrá, k selhání ledvin dochází výjimečně. Obvykle kolem dospívání se stav stabilizuje.