BLUDNÉ KRUHY V NEUROKINEZIOLOGII „Low Back Pain“ neboli „bolestivých posturálně pohybových dysfunkčních syndromů projevujících se mimo jiné bolestí v dolním kříži“ Michal Mayer

...Na tomto zdánlivě poklidném obraze Jana van der Meer se ve skutečnosti odehrává spousta složitých a dramatických dějů….. (alespoň z pohledu neurokineziologie)

KLÍČOVÁ ROLE NEUROMUSKULÁRNÍCH FAKTORŮ LS páteř zbavená inervace se hroutí při vertikální zátěži 2kg! funkce osového orgánu je záležitostí nervové kontroly, podléhá zákonitostem motorického učení, programování pohybu, neuroplasticity, vývoje a zrání CNS BIOMECHANICKÝ POHLED MÁ SÁM O SOBĚ OMEZENÝ PŘÍNOS (ale - klouby a ligamenta - zdroj aferentace)

Statická stabilizace a centrace Dynamická stabilizace a centrace PŘI UDRŽOVÁNÍ VZPŘÍMENÉ POLOHY PROBÍHÁ MIMO JINÉ: Statická stabilizace a centrace Dynamická stabilizace a centrace Korektivní procesy reaktivní Korektivní procesy anticipační Akce rytmických generátorů Motivační a kognitivní procesy, kortikální kontrola

Statická stabilizace a centrace (izometrické koaktivace, programované centrace segmentu, reflexy sek. zakončení, fusiformní rr., nc. chain, gama 2 - diagonální komponenta, od očí k palci u nohy, SIS posuny, innominate shear ap.) Dynamická stabilizace a centrace (oligo i multisegmentální - reciproční princip, koncentrické/excentrické kontrakce, „loading/unloading“) Korektivní procesy reaktivní - reflexní (vestibulární, proprioceptivní, zrakové, exteroceptorické) Korektivní procesy anticipační (proaktivní, úkolově podmíněné - task oriented) Akce rytmických generátorů (chůze: ramenní pletence TA a bránice, DKK mm obliqui abd., dýchání: bránice, pánevní dno, TA, TLF...) Motivační a kognitivní procesy

Vyrovnávací strategie - různá hlediska Loading - odpovídá napínacímu reflexu Ia, II Unloading - analogie ERP, Ib, paradoxně rychlejší, odpověď pootočená o 90 st. Proximální~ kyčelní strategie vývojově starší (kojenec) Distální~ kotníková strategie mladší, fragilnější Složka rychlá, oligosegmentální a oligosynaptická (aference z vřetének krátkých paraspinálních svalů) Složku dlouholatetní, polysynaptickou, komplexní (aference distální - noha, n.trigeminus) Rotační perturbace vyvolávají mnohem větší odpověď než translační

KORTIKÁLNÍ KOMPONENTA Dynamické udržování vzpřímené postury má u člověka výraznou KORTIKÁLNÍ KOMPONENTU ?

KORTIKÁLNÍ KOMPONENTA zejména anticipační mechanismy programy dynamické centrace a stabilizace programy pro jednotlivé segmenty (klouby) i multisegmentální motivační a kognitivní procesy SMA PMA přední insulární kortex, parietální a PO kortex („proprioceptivní a prostorová inteligence“) okruhy k limb. systému,BG a expy, mozečku,

PARADOX „OPTIMÁLNÍ“ POSTURY Biomechanicky nejvýhodnější statická neutrální poloha (nejmenší aktivace stabilizačních svalů) je také nejnebezpečnější Pohybový aparát je nejfragilnější (zdánlivě lehké, stereotypní úkoly- mikrotraumata) Riziko je menší i při větší zátěži v pohybu u plánovaného a naučeného úkonu Cílem nikoliv staticky výhodná poloha ale DYNAMICKY PRŮBĚŽNÁ CENTRACE (aktivní neutrální poloha)

bludný kruh POSUNUTÉ AFERENCE Reflexní vyrovnávání (centrace) segmentů (mono/oligosegmentální, loading/unloading) je primárně řízeno aferencí Ia+II (primární i sekundární zakončení nc. bag i nc. chain + Ib (=dynamické tělové schéma). Abnormální aference - změna/posun tělového schématu (reposition error) a zhoršení dynamické stabilizace U nemocných „LBP“ je výrazný posun aference, větší chyba repozice

bludný kruh POSUNUTÉ AFERENCE Funkční příčiny posunuté aference (repoziční chyby) = všechny příčiny abnormální aktivace zůčastněných svalů statická pozice (i při „minimální“ zátěži) stereotypní úkony nedostatečný „trénink“, hypoaktivita únava dysfunkce limbického systému a RF, dráždivost NS (u „LBP“ je snížená úroveň inhibice) myoskeletální, myofasciální, viscerovertebrální, vaskulární, neurální, vegetativní etc... patologie, v experimentu vibrace

bludný kruh LATENCE REAKTIVNÍCH STRATEGIÍ Čím větší výchylka, tím delší reaktivní doba korekce (zapojení složitějších okruhů) Čím delší doba korekce, tím větší riziko poškození U „LBP“ delší reakce časy (zhoršená koordinace) U „LBP“ zhoršená i proaktivní (anticipační) strategie (např. preaktivace TA, bránice kortikosubkortikální kontrola) = DALŠÍ NARUŠENÍ VYROVNÁVACÍCH MECHANISMŮ

bludný kruh KONFLIKTU KORTIKÁLNÍ A REFLEXNÍ STRATEGIE Konflikt mezi plánovanou volní úlohou a reflexní kontrolou (příklad - podtržení podložky dopředu při zdvihání předmětu v předkolnu) Priorita reflexní kontroly (zapnutí flexorů místo extenzorů) U „LBP“ tento posun priority narušen - delší latence a posun reflexního vyrovnání = další traumatizace

Nášlap: pata > V. MT Plantigrádní mechanismus: Příklad bludného kruhu narušení kontroly DISTOPROXIMÁLNÍ A PROXIMODISTÁLNÍ Nášlap: pata > V. MT Plantigrádní mechanismus: 1: heell strike-toe off 2: mediotarsální shift 3. windlass - resupinace nohy! Odraz: II.MTT >I. MTT> palec

Příklad bludného kruhu narušení kontroly DISTOPROXIMÁLNÍ A PROXIMODISTÁLNÍ Vyrovnávací strategie mají složku rychlou, oligosegmentální a oligosynaptickou (aference z vřetének krátkých paraspinálních svalů) Složku dlouholatetní, polysynaptickou, komplexní (aference distální - noha) Narušení plantigrádního mechanismu - zejména resupinace) - např. pes planus, hallux valgus et rigidus, blokády, MF změny, funkční poruchy nekvalitní obuv, lokomoční hypoaktivita…….

Příklad bludného kruhu narušení souhry DISTOPROXIMÁLNÍ A PROXIMODISTÁLNÍ …..Přetížení zevních rotátorů kyčle (piriformis), oslabení dynamické fixace pánve a LS přechodu ve frontální rovině - důsledek: 1) „úžinové syndromy“zvýšení intrafasciální tenze m. piriformis (často peroneální porce n. ischiadici, n. gluteus superior) - další zhoršení distálních i proximálních mechanismů 2) funkční instabilita L4-5-S1 vedoucí k mediolaterálnímu a lat. výhřezu - nervová komprese a kruh je uzavřen (paresa peroneální skupiny, gl.medius…)

CO JSME TAKÉ NEZMÍNILI (mimo spousty dalšího): Kruh nociceptivních a motorických (svalových) změn Kruh funkčních a strukturálních faktorů Kruh provázanosti emočních, psychosociálních a motorických faktorů Kruh proximální i distální stabilizace ve frontální rovině Kruh inkoordinace klíčových bodů axiální dysfunkce (oči-CC-C/C-C/T-T/T-T/L-L/S-sakropelvický komplex) Kruh dysfunkce kontroly kořenových kloubů

Bludný kruh = Nápověda k řešení DĚKUJEME ZA POZORNOST

Čtoucím pozdrav