II. ročník – všeobecné lékařství Magisterské studium II. ročník – všeobecné lékařství 32 Ošetřovatelství

Imobilizační syndrom ošetřovatelské intervence Eva Marková Stav, kdy jedinci hrozí porucha tělesných systémů v důsledku naordinované nebo nevyhnutelné muskuloskeletální inaktivity.

Mobilita pohyblivost, schopnost pohybu, přemístitelnost

Schopnost pohybu Pohyblivost je základem nezávislosti Ovlivňuje sebeúctu

Faktory ovlivňující mobilitu Životní styl Chorobný proces Zranění Pochopení významu zdraví a fyzické kondice Motivace Postoj ke zdraví Věk

Imobilita nehybnost, neschopnost pohybu, nepohyblivost

Výzkum Studie ve čtyřicátých letech nezjistily žádný užitek klidu na lůžku pro pacienty po chirurgických výkonech, upozornily na riziko vzniku hluboké žilní trombózy, proleženin, osteoporózy a pneumonie Novodobé studie nezjistily žádný pozitivní efekt klidu na lůžku na rychlost uzdravování pacienta po lumbální punkci, spinální anestézii, radikulografii a katetrizaci srdce klid na lůžku další průběh výrazně zhoršil zhoršení stavu při akutních bolestech zad, po porodu, při hypertenzi s proteinurií v graviditě, infarktu myokardu a akutní infekční hepatitidě

Hlavní příčiny imobility pacientů Silná bolest (chronická) Poruchy kosterního, svalového nebo nervového systému (paréza) Mechanická či předepsaná imobilita Porucha vědomí Chronická tělesná či duševní porucha Generalizovaná slabost Psychosociální problémy – deprese Infekční procesy

Stupně imobility Člověk v bezvědomí – imobilní Částečně nepohyblivý

Klid na lůžku Hippokrates: „V každém okamžiku, kdy člověk začíná pociťovat bolest, klid na lůžku ji pomůže odstranit“. Snižuje nároky buněk na dodávku kyslíku Energetické zdroje usměrňovány na procesy hojení a uzdravování Zmenšuje bolest

Měření soběstačnosti a rizika komplikací Hodnocení bolesti Soběstačnost Test ošetřovatelské zátěže Barthelův test základních dovedností Test instrumentálních všedních činností Testování vývoje soběstačnosti Měření kvality psychiky Zkrácený mentální bodovací test Stupnice hodnocení psychického zdraví Škála deprese pro geriatrické pacienty Folsteinův test kognitivních funkcí Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí Riziko komplikací Hodnocení rizika komplikací v dýchacích cestách Hodnocení rizika dekubitů Škála Waterlow Rozšířená stupnice Nortonové Podle Shannon

Odpověď na imobilitu Fyziologické reakce orgánových systémů Psychosociální reakce

Fyziologické změny Pohybový systém Kardiovaskulární systém Pokles síly, vytrvalosti Snížení rozsahu pohybu v kloubu Kardiovaskulární systém Trombóza Ortostatická hypotenze Respirační systém Stáza bronchiálních sekretů Gastrointestinální trakt Zácpa Močový Infekce močového ústrojí Retence moče Endokrinní systém Kožní systém Dekubitus

Psychosociální reakce Strach, úzkost Depresivně – anxiozní syndrom Dezorientace Porucha obrazu těla Bezmocnost, beznaděj, prázdnota – reakce zloby, vzteku, agrese, zmatenost, úzkost, apatie Změny v sexuálním životě Zhoršený spánek Ztráta intelektuální stimulace Snížení intelektových schopností Řešení problémů a rozhodovací procesy narušené Snížená schopnost koncentrace

Cíl ošetřovatelské péče Zachovat celistvost kůže nebo dosáhnout časného zhojení defektů Udržet/obnovit efektivní vyprazdňování moče Zabránit riziku infekce Udržet adekvátní periferní prokrvení se stabilními základními fyziologickými parametry- teplou a suchou kůží, hmatným periferním pulsem Udržet normální orientaci v realitě Udržet/obnovit optimální úroveň kognitivních a neurosenzorických funkcí a stavu svalově kosterního systému Rozpoznat změny v sebepojetí a pomoci je pacientovi zpracovat Mít kontrolu nad aktuální situací

Ošetřovatelské intervence Posoudit pravděpodobnost vývoje komplikací Rozpoznat specifické a potenciální problémy Zajistit dostupnost a využívání podpůrných systémů Určit, zda jde u pacienta o krátkodobou nebo dlouhodobou záležitost (event. Trvalý stav) Zhodnotit, zda rodina rozumí situaci a zda je schopna podílet se na péči

Ošetřovatelské intervence Kůže Kontrolovat stav kůže nad kostními výčnělky Měnit polohu pacienta à 2 hodiny Omytá místa dobře osušit, jemně masírovat a vetřít prostředek na povzbuzení prokrvení Použití pomůcek ke zmírnění tlaku (antidekubitní matrace…) Sledovat příjem potravy a stav výživy Poskytnout informace o vhodném složení stravy, změnách polohy a nárocích na čistotu

Ošetřovatelské intervence Vyprazdňování stolice a moče Vyvážená strava s dostatkem ovoce a zeleniny s vysokým obsahem vlákniny, přiměřený příjem tekutin (optimální konzistence stolice, usnadněná pasáž tračníkem, snížení rizika infekce) Přiměřený pohyb s využitím ortopedických pomůcek Dle indikace nácvik močení Sledovat diurézu (P+V tekutin) a charakter močení Pátrat po známkách infekce

Ošetřovatelské intervence Dýchání Sledovat poslechový nález na plicích a charakter bronchiálních sekretů (komplikace – penumonie) Měnit polohu pacienta, pobízet ke kašli a hlubokému dýchání (očista dýchacích cest, předcházení atelektáze) Pacienta odsávat dle indikace Povzbuzovat k provádění léčebné spirometrie Pomoci s posturální drenáží Pomoci rodině a pečovatelům s nácvikem diafragmatického dýchání k posílení ventilace při poranění páteřní míchy Edukovat pacienta k zanechání kouření,event. Zapojení do programu odvykání kouření

Ošetřovatelské intervence Kardiovaskulární aparát, prokrvení tkání Sledovat teplotu kůže, zda nedochází k cyanóze a psychickým změnám jako projevům zhoršené oxygenace Sledovat oběhové a nervové funkce postižených částí těla (změny teploty, barvy,citlivosti, pohyblivosti) Opatření na podporu periferního prokrvení (bandáže) se zvýšením venózního návratu Sledovat TK před a po zátěži (posazování, vstávání, lehání), aby byla zřejmá odpověď na aktivitu

Ošetřovatelské intervence Kardiovaskulární aparát, prokrvení tkání Polohování těla Antigravitační aktivita Nezávislost při každodenních činnostech Pasivní a aktivní cvičení

Ošetřovatelské intervence Muskuloskeletární pohyblivost Polohování těla Pasivní a aktivní cvičení Antigravitační aktivita Cviky na udržení rozsahu pohybu a zapojení do fyzikální/pracovní terapie (posilování svalů) Povzbuzovat k soběstačnosti v základní péči Činnosti ke zvyšování síly a vytrvalosti svalů Posoudit, jaký podíl na imobilizaci má bolest Realizovat program na zmírnění bolesti Nezávislost při každodenních činnostech

Ošetřovatelské intervence Senzoricko- percepční oblast Udržovat orientaci pacienta časem, místem, prostorem (hodiny, kalendář…) Přiměřená úroveň stimulace z prostředí (hudba, TV, rádio, hodiny, kalendáře, návštěvy…) Účast na zábavních aktivitách, cvičení Posilovat pacientovy rituály před spaním

Ošetřovatelské intervence Sebeúcta, bezmocnost Vysvětlit vše, co se bude provádět v průběhu léčby a ošetřovatelské péče Povzbuzovat pacienta i rodinu ke kladení si cílů Zajistit, aby byl pacient schopen si říci o pomoc (světelná signalizace, tabulka na psaní, tlumočník…) Pobízet k slovnímu vyjádření pocitů/otázek

Ošetřovatelské intervence Posílení zdraví (před propuštěním) Zjistit individuální potřeby Pobízet k zapojení do rehabilitace Zjistit vhodné veřejné služby (finanční podpora, pomoc při udržování domácnosti, respitní péče, přeprava, půjčování pomůcek)

Zdravotnická dokumentace Diagnostika Nálezy, pozorování problémové oblasti Funkční úroveň Stupeň závislosti Podpůrné systémy a dostupné zdroje Plánování Plán péče Edukační plán Realizace + hodnocení Reakce pacienta na intervence/edukaci a provedené výkony Změny funkční úrovně Posun a pokrok žádoucím směrem Korekce plánu péče Příprava propuštění Předání komu do péče Zajištění potřebných pomůcek

Zdroj Kozierová, B., Erbová, G., Olivieriová R. Ošetrovatel´stvo 2. Martin: Osveta, 1995 Doenges, M.E., Moorhouse, M.F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada, 2001 České ošetřovatelství 6. Staňková, M. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno: IDV PZ, 2000