Syndromologie renálních chorob. MUDr. Martin Havrda

Otoky – dif.dg a otoky v nefrologii: Hmatné zduření způsobené zmnožením objemu intersticiální tekutiny Generalizované otoky = anasarka

Příklad 1: Mladá žena si zlomila bérec. Naložena sádrová fixace na 4 týdny. Po 3 týdnech začala pociťovat bolest v postižené končetině. Po sejmutí sádrové fixace se vyvinul otok končetiny, svaly lýtka byly bolestivé spontánně i na pohmat, dostala teplotu. Druhostranná končetina byla normální.

Příklad 1 – diagnóza: Lokalizovaný otok jedné dolní končetiny. Lokální příčina otoku je pravděpodobná. Hluboká žilní trombóza. Potvrzení diagnózy? Dopplerovská sonografie Flebografie (izotopová, Rtg) Léčba? Heparin (LMWH)

Lokalizovaný otok – léčba: NE diuretika! Léčba závisí na příčině.

Příklad 2: Muž s anamnézou IM, od prodělání trpí chronickou námahovou dušností. Před 2 týdny prodělal respirační infekci s kašlem. Od té doby se dušnost zhoršila a objevily se otoky DK.

Příklad 2 – fyzikální vyšetření (1): Symetrický otok dolních končetin Nejsou bolestivé na pohmat Normální barva pokožky Hepatomegalie Zvýšená náplň krčních žil

Příklad 2 – fyzikální vyšetření (2): Pacient je více dušný vleže na zádech, raději sedí. Symetrické inspirační chrůpky nad bazemi plic. Cval Cyanóza Únava, zmatenost

Příklad 2 – fyzikální vyšetření (3): Zkrácený poklep a oslabené dýchání nad bazí pravé plíce.

Příklad 2 – diagnóza? Srdeční selhání. Anamnéza onemocnění srdce. Známky levostranného selhání. Známky pravostranného selhání. Známky celkové poruchy oběhu.

Léky podporující tvorbu generalizovaných otoků: Nesteroidní antirevmatika. Některá antihypertenziva (BKK). Některá antidiabetika (pioglitazon, rosiglitazon). Estrogeny. Jiné léky…

Příklad 3: Muž s anamnézou abusu alkoholu přichází pro narůstající objem břicha, slabost, otoky DK v posledním týdnu. Před 10 dny měl narozeniny.

Příklad 3 – fyzikální vyšetření (1): Velké břicho – tenké končetiny Svalová atrofie Břicho distendované, nebolestivé, pozitivní undulační vlna. Ikterus. Hepatomegalie. Splenomegalie. Příznak ledovce. Caput medusae. Pavoučkové névy. Palmární erytém.

Příklad 3 – fyzikální vyšetření (2): Symetrické otoky DK Nebolestivé V postižené oblasti normální zabarvení pokožky. Známky hypovolémie Kolabované krční žíly Hypotenze Tachykardie Dupuytrenova kontraktura Gynekomastie Foetor hepaticus Encefalopatie flapping tremor

Příklad 3 – diagnóza? Jaterní cirhóza. Anamnéza onemocnění jater nebo abusu alkoholu. Převažující ascites. Další známky cirhózy. Dušnost výjimečně (jen při velkém ascitu).

Příklad 4: Žena náhle vyvinula otoky obou DK. Nemá bolesti, žádné zvláštní údaje z anamnézy, žádné specifické příznaky. Fyzikální vyšetření Symetrické otoky, nebolestivé Žádné další specifické příznaky

Příklad 4 – diagnóza? Otoky renálního původu. Absence příznaků srdečního selhání a jaterní cirhózy činí pravděpodobným renální původ otoků.

Otoky renálního původu – pomocná vyšetření: Pozitivní močový sediment Hematurie Proteinurie Často abnormální biochemické nálezy v séru Snížení albuminu Zvýšení cholesterolu Zvýšení urey Zvýšení kreatininu Ultrasonografie Zvětšení nebo zmenšení ledvin, abnormální echogenita Dilatace pánvičky, kalíšků, močovodu Mnoho dalších vyšetření...

OTOKY U CHOROB LEDVIN: Nefrotický syndrom. Akutní nefritický syndrom. Proteinurie Hypoalbuminemie Hyperlipoproteinemie Otoky Akutní nefritický syndrom. Akutní poststreptokoková glomerulonefritida Snížení glomerulární filtrace. Abnormální exkrece Na+

Nefrotický syndrom: Proteinurie > 3,5 g/24h Hypoalbuminemie Reabsorpce v tubulech, toxický efekt. Hypoalbuminemie Ztráty albuminu do moče ≈ zvýšení syntézy albuminu v játrech. Hyperlipoproteinemie Snížení katabolizmu lipoproteinů Kardiovaskulární riziko, progrese onemocnění ledvin (vychytávání lipoproteinů mezangiálními buňkami) Otoky Primární retence Na+ („overflow“ theory) Únik tekutiny do intersticia → hypovolémie („undefilling“ theory)

Snížení glomerulární filtrace Většinou nebolí Nefritický syndrom Hematurie Proteinurie Hypertenze Otoky Snížení glomerulární filtrace Většinou nebolí

Klinická klasifikace glomerulonefritid Akutní Dny, týdny do selhání ledvin Hematurie, těžká hypertenze, selhání ledvin Spontánní remise je obvyklá Subakutní = rychle progredující Týdny, měsíce do selhání ledvin Klinicky často nenápadný průběh Rozvoj nezvratného selhání ledvin (možno zvrátit léčbou) Chronická Roky do selhání ledvin Prognóza různá dle typu a aktivity Možno ovlivnit léčbou

Typy glomerulonefritid – příklady: Akutní Poststreptokoková Subakutní = rychle progredující Goodpastureův syndrom (pulmorenální) Wegenerova granulomatóza Chronická IgA nefropatie Membranózní nefropatie

Závěry: Lokalizované otoky Generalizované otoky Typy generalizovaných otoků Kardiální Při jaterní cirhóze Renální Nefrotický syndrom Nefritický syndrom Snížení glomerulární filtrace Jiné (myxedém, alergické...)