O posledních věcech člověka Thanatologie O posledních věcech člověka

O smrti Vědomí a zpracování vlastní konečnosti – kruciální náboženské a filosofické téma Odraz v umění Kontrast k percepci tématu v současném každodenním životě Tabuizované téma Téma, které se týká každého z nás a také všech našich blízkých Jak budeme umírat (my či naši blízcí)? Umírání doma x umírání v institucích (důvěrně známé, láskyplné prostředí x odbornost) Zároveň pohotovost k idealizaci domácího umírání (zda rodina chce, může a umí zvládat péči umírajícího) – ideální kombinace výhod obojího Nemoc jako příležitost, výzva

Umírání a smrt Umírání - poslední fáze v životě člověka zdravotní stav člověka není slučitelný se životem různé pojetí Období: pre finem – in finem - post finem Smrt v našem kulturním okruhu – jedině lékař je kompetentní konstatovat smrt Okamžik smrti - dán cerebrální smrtí

Náhlá smrt - smrt bez předchozích chorobných pocitů a příznaků, v krátké době (do šesti hodin) V současnosti – časté přání zdravých (Aby to se mnou švihlo a bylo po mně) V minulosti – vnímáno jako projev Božího hněvu, kdy člověk nedostal příležitost rozloučit se se svými blízkými ani se na smrt připravit (svátosti, smíření) Po náhlé smrti blízkého člověka častěji – u pozůstalých pocity životního vykolejení, ztráty důvěry, sociální izolaci, pocit, že zemřelý je stále naživu; mnohdy rozvoj úzkostně depresivních obtíží Srovnání infaustní prognóza – náhlá smrt při nehodě Mnoho příčin smrti – čtyři způsoby: přirozená smrt, nehoda, sebevražda, vražda

Sebevražda Vlastní rozhodnutí člověka ukončit svůj život Bilanční x deprese x zkratové jednání x jednání pod vlivem psychoaktivních látek v ČR umírá více lidí sebevraždou než v důsledku dopravních nehod Více mužů něž žen (68:32), nejrizikovější věk 50-59 let Nejčastější oběšením, zastřelením, otravou, pořezáním, skokem z výšky, skokem (lehnutí si) pod jedoucí objekt Pro blízké - nejméně přijatelný a nejhůře zvladatelný způsob odchodu – kromě smutku řada dalších silných pocitů: hněv, pocity viny, pochybnosti Hledání pochopení –proč? Téma posouzení rizika sucidality

Vražda Vždy tragédie Stejně jako u sebevraždy – výrazné riziko rozvoje PTSD u pozůstalých Truchlení komplikováno vztekem, touhou po pomstě, pocitem nespravedlnosti (často vztek na autority – policii, justici), někdy také pocity viny Vhodná podpora blízkých i profesionální Bílý kruh bezpečí Téma odhalení, dopadení a trestu Téma přítomnosti u soudu

http://www.youtube.com/watch?v=FIreRQ6Ovi8

Některé osobnosti české péče o umírající Prof. RNDr. PhDr. Helena Haškovcová, CSc.(* 1945) bioložka a filosofka, profesorka lékařské a zdravotnické etiky. Zabývá se především lékařskou a zdravotnickou etikou, paliativní péčí  a thanatologií. Autorka knih např. Rub života, líc smrti, Fenomén stáří, Thanatologie. MUDr. Marie Svatošová (* 1942) lékařka a spisovatelka, zakladatelka českého hospicového hnutí.  V roce 1995 otevřela první hospic v ČR v Červeném Kostelci. Autorka knih např. Hospice a umění doprovázet, na webu dostupné Tři přednášky o hospicích.

Lékař může uzdravit někdy, ulevit často a potěšit vždycky. (Hutchinson)

Medicínské cíle Formulace cíle: 1. úplné uzdravení 2. zvládání útrap chronického onemocnění 3. důstojné a klidné umírání „vítězná medicína“ versus paliativní péče Často osobní téma zdravotníků (především lékařů), pohotovost vyhýbání se tématu smrti (a často vyhýbání se kontaktu s pacientem v terminálním stádiu onemocnění) či léčba a náročná vyšetření (pokračování nebo dokonce i zahájení)v situaci neodvratitelného umírání.

. Argumenty pro pokračování v léčbě Pacient si léčbu přeje Rodina si léčbu přeje Není možné brát pacientovi naději S nemocí je nutné bojovat až do konce Téma k diskusi – proč mohou být tyto argumenty zavádějící? Přiznat si pokud je léčba pro pacienta již kontraproduktivní

Jak říci pravdu a nevzít naději Komu? (pacientovi - rodině, když to pacient dovolí) Kdy? (kdy je příliš brzo a kdy příliš pozdě) Kolik? (dávkuje nemocný, neumlčovat) Kde a jak? (důstojné podmínky) Individuální přístup – rozsah informace - posouzení stavu (deprese, demence) Vždy pravdu - zámlka- pravda dávkovaná po částech Příprava na obě varianty Pozor na falešnou naději!

Jak se na rozhovor připravit Zjistit relevantní a aktuální informace Zvážit spolupráci v týmu (psycholog, sestra, zkušenější kolega, supervizní téma) Uklidnit se, přiměřená očekávání, práce s vlastní úzkostí Zvážit nabídku přítomnosti blízkých osob u rozhovoru Nezahltit informacemi, srozumitelnost, pozitivní formulování, Komunikace - autentický, empatický, klidný Nestanovovat žádné přesné prognózy (vysvětlit ošidnost statistiky) Dát pacientovi prostor a čas Vyzvat k otázkám Vnímat duchovní potřeby pacienta Nabídnout další setkání

Elisabeth Kübler-Rossová  pět fází smutku  On Death and Dying, 1969 Zásadní publikace o umírání Na základě rozhovorů s více než 200 umírajícími Ne všichni projdou všemi stádii – záleží na věku , postoji a reakci bezprostředního i širšího sociálního okolí a na průběhu umírání (závislost na druhých, bolest, změna osobnosti umírajícího) Do značné míry přenosné na jiné krizové situace – mmj. reakce blízkých na letální diagnózu nemocného (často jiné tempo)

Pět fází smutku 1. Popírání – „Cítím se dobře.“, „Tohle se nemůže dít, ne mně.“, „Došlo k záměně výsledků, to musí být omyl.“ - dočasná obrana - šoková reakce, která může trvat různě dlouho 2. Agrese  -„Proč já? To není fér!“, „Proč se to děje mně?“, „Kdo za to může?“ - pocity vzteku, ohrožena spolupráce a komunikace se zdravotnickými pracovníky 3. Smlouvání  – „Chci se dožít svých vnuků“, „Udělám cokoliv, abych mohl/a žít ještě pár let.“ - naděje na oddálení či změnu situace, obracení se k vyšší moci, hledání zázračného léku či alternativních metod léčby 4. Smutek – „Jsem tak smutný, proč se s čímkoli obtěžovat?“, „Umřu, tak o co jde?“, „Ztratil jsem milovanou, proč dál žít?“ - pocity strachu, úzkosti, smutku a beznaděje 5. Smíření– „Bude to v pořádku.“, „Nemůžu proti tomu bojovat, měl bych se na to připravit.“ – vyrovnávání se se skutečností, akceptace. Ve fázi smutku, možnost usmiřování v rodině, přiměřené cíle (ještě rozkvete třešeň), logoterapie (někdy přítomna rezignace) Hospicoá péče ideálně do fáze smíření

Logoterapie Jeden ze směrů existenciální psychoterapie V.E.Frankl (1905-1997) Jaký má můj život smysl? x Jaký chci dát svému životu smysl? Jedinečnost člověka, neopakovatelnost každého okamžiku Tři druhy hodnot – tvůrčí, prožitkové a postojové Život má smysl v každé situaci Svoboda a odpovědnost Techniky dereflexe, modulace postoje, (paradoxní intence) Nemohu, protože ---Mohu, ačkoliv

Paliativní péče komplexní na kvalitu života orientovaná péče poskytovaná pacientovi, který trpí nevyléčitelnou chorobou v pokročilém, zpravidla terminálním stadiu Podpora při obtížích Tělesných Psychických Sociálních Spirituálních Potřeby nemocných i jejich blízkých

Téma duchovních potřeb S koncem životní cesty často aktuální Víra jako možný významný pomocník Spirituální otázky Spritualita x religiozita Transcendence Péče o duchovní potřeby nemocného ve zdravotnických zařízeních

Co si přejeme? Nejčastější přání: Nechtěl bych zemřít osamocen. Chtěla bych zemřít bez bolestí. Chtěl bych ještě některé věci dotáhnout do konce. Potřebuji někoho, kdo vydrží, až budu vše zpochybňovat. Odráží základní okruhy potřeb (sociální, tělesné, psychické a spirituální).

Čeho před smrtí nejvíce litujeme? Škoda, že jsem neměl kuráž žít podle svého a ne tak, jak to ode mě očekávali ostatní. Neměl jsem pracovat tak tvrdě. Škoda, že jsem neměl odvahu dávat najevo své city. Mrzí mě, že jsem nezůstal v kontaktu se svými přáteli. Lituji, že jsem si nedovolil být šťastnější. (Ware, 2012)

Hospice lůžková forma x domácí péče (mobilní péče), v zahraničí také hospicové stacionáře Indikace do hospicové lůžkové péče Onemocnění ohrožuje život nemocného Nemocný potřebuje paliativní péči Není nutná hospitalizace v nemocnici Není možná domácí péče Diagnosticky nejčastěji - onkologická onemocnění – více než 90% (Svatošová) – zpravidla s těžkými příznaky Žádost o umístění do hospice lékař – součástí je svobodný informovaný souhlas

Hospice Hospice nabízejí nemocnému: Nebude trpět nesnesitelnou bolestí Bude respektována jeho lidská důstojnost V posledních chvílích nezůstane osamocen Práce s nemocným i s jeho rodinou – včetně péče o pozůstalé (korespondence, telefonický kontakt, návštěvy, setkání pozůstalých)

Konstatování smrti a sdělení informace pozůstalým Konstatování smrti – vždy musí učinit lékař – jednoznačně vyloučit zdánlivou smrt i možnost oživení umělými prostředky Určení datum a čas úmrtí, pravděpodobnou příčinu úmrtí a určit, zda bude provedena pitva Po konstatování smrti – kontaktovat příbuzné či blízké, které pacient uvedl ve svém informovaném souhlase. Informace – v případě nepřítomnosti blízkých u lůžka – dříve především telegram – aktuálně především telefonicky – po identifikaci volaného. Náročná, emočně vypjatá situace, na kterou je vhodné s připravit.

Pozůstalí Truchlení – jako normální reakce na smrt blízkého člověka – proces vyrovnávání se se ztrátou Patologické truchlení Ritualizovaná, kulturně podmíněná podoba Nejčastější strategie vyrovnávání se smrtí blízkého člověka (Špaténková) Pokusit se jít dál, vstříc budoucnosti Aktivita, neustálá potřeba něco dělat (vytěsnění truchlení) Opakované a stálé připomínání zesnulého

Truchlení jako životní krize Proces – analogie pro krizové situace Individuální průběh Stejné fáze jako jiné krizové situace (Kubler- Rossová) Zvládání – svépomoc – neformální pomoc (blízkých, přátel, okolí) – formalizovaná pomoc) Doprovázení pozůstalých – poradenství pro pozůstalé – terapie pozůstalých

Smrt a reakce pozůstalých V ČR každoročně umírá cca 100 000 lidí, 75% z nich ve věku více než 65 let Většina z těchto osob umírá očekávaně na známou diagnózu V mladším věku častější podíl náhlé a neočekávané smrti Souvislost mezi očekávatelností a přijetím smrti blízkými zemřelého (anticipace jako jeden z faktorů truchlení ne jediný ani určující). (Ne)uvědomování si infaustní prognózy blízkého člověka (selektivní slepota, popření) Komunikace s blízkými o závažnosti a stavu a prognóze Důležitá pro nemocné, jejich blízké i celkové pochopení a zvládnutí situace Vysvětlení příznaků umírání (časté přičítání jiným vlivům), včetně možné euforie

Rozloučení se zemřelým Fyzické rozloučení se zemřelým Varianta rodina u lůžka umírajícího Rituály pomáhající vyrovnat se smrtí blízkého POHŘEB možnost poděkování, rozloučení, projevu úcty, památka, pieta utěšení pozůstalých (vzájemnost) – sociální charakter truchlení Řada funkcí – Biologická x Sociální x Psychologická x Kulturní a religiózní Tendence – bez pohřbu – riziková pro zvládání truchlení