Lékařská psychologie 5. ročník Lucie Bankovská Motlová Nonadherence k léčbě Lékařská psychologie 5. ročník Lucie Bankovská Motlová

Co se dnes naučíte Nonadherence: definice, rozsah, příčiny, klinický význam a intervence k podpoře adherence: Krátká intervence Klinické koučování Motivační rozhovor

Adherence vs. nonadherence věrnost vyhovění splnění dodržení svolení souhlas Nonadherence nesouhlas neplnění nevyhovění nedodržování 3

Adherence vs. kompliance Adherence: aktivní účast pacienta v terapeutickém procesu Kompliance: pasivní plnění instrukcí

Nonadherence k léčbě: definice Užívá méně léku než má (cvičí méně než má, nedodržuje dietu, atd.) Užívá více léku než má Neužívá v předepsaných intervalech (cvičí jinak než má) Užívá jiné léky než má Neužívá léky dostatečně dlouho Příklady?

Nonadherence: Klinický význam 30% pacientů neužívá léky tak, jak má Civilizační onemocnění: chronická onemocnění, jejichž průběh a výsledný stav má pacient ve vlastních rukou Lepší adherence = lepší prognóza Osobní zkušenosti?

Průběh psychotického onemocnění a doporučená doba léčby

Po první epizodě: 1-2 roky Po druhé epizodě: 5 let Antipsychotika (neuroleptika) v léčbě psychotických onemocnění: Doporučení pro prevenci relapsu Po první epizodě: 1-2 roky Po druhé epizodě: 5 let Tři a více epizod: celoživotní léba Realita?

Psychotická onemocnění: rozsah nonadherence (%) 76% 69% 40% 33% 25% 10 dní 6 měsíců 12 měsíců 24 měsíců propuštění Perkins, 2002; Kamali et al., 2006, Lam et al, 2002; Weiden et al., 1997

Překážky adherence

Žádné nebo mírné symptomy Měnlivý průběh Proč? Nemoc: Žádné nebo mírné symptomy Měnlivý průběh Nedostatečný nebo chybějící náhled Lékař: Problematická komunikace Neschopnost poučit Psychologické faktory: Deprese Postoj a předsudky Léčba: Složitý léčebný režim Nežádoucí účinky Psychosociání faktory: Absence sociální opory Zdravotnictví: Špatná dostupnost péče Dlouhé čekací doby

Kasuistika Jiří, 30 let, absolvent konzervatoře, bez zaměstnání 1. kontakt s psychiatrií v 25 letech, ambulantně F 23, doporučen risperidon, který neužíval, docházel na psychoanalýzu Od 25 let progrese psychózy: paranoidní a religiózní bludná produkce, pod jejímž vlivem žil s bezdomovci, cestoval po Evropě, nekomunikoval s rodinou 1. hospitalizace ve 30 letech; nedobrovolně za asistence PČR 27.11.09 - 3.3.2010; medikace: risperidon 5 mg denně 8.3.2010 nastupuje do denního stacionáře; v popředí absence náhledu, bludná rezidua, nesouhlas s medikací, suicidální úvahy 22.3.2010 nabídka depotní medikace video

Jak podpořit adherenci Vyslechněte pacientův názor na léčbu, odhalit předsudky a obavy a zjistit, co pacient ve vztahu k léčbě zamýšlí Upravte léčebný režim pacientovu přání Zjednodušte režim O užívání medikace a doporučených postupech informujte stručně a jasně Ověřte, zda se pacient domnívá, že doporučené postupy zvládne a poradit techniky, jak adherenci usnadnit Doporučte užití pomůcek (dávkovače na léky, elektronický monitorovací systém, nařízený budík na určitou dobu) Zdůrazněte výhody medikace a význam dodržování postupů pro zajištění nejlepšího efektu Zjistěte, zda má pacient podporu mezi nejbližšími a s jeho souhlasem ji podpořte

Jak podpořit adherenci Monitorujte adherenci: všímejte si známek nonadherence (zmeškané schůzky) a sledujte klinický stav; pokud se nelepší, může to být důsledek nonadherence! Podporujte adherenci a pobízejte pacienta k vytrvalosti Ptejte se pacienta na to, zda léky užívá. Vyjádřete pochopení má-li problém s léky, nevolte konfrontační styl. Je-li adherence nepravděpodobná, zvažte předpis léku s pomalým uvolňováním, depotní medikaci nebo transdermální aplikaci.

Nonadherence: Jak pacienta přesvědčit, aby změnil přístup? Krátká intervence Klinické koučování

Intervence Krátká intervence: 5A Klinické koučování Ask: ptej se Assess: posuzuj Advise: poraď Assist: asistuj Arrange: zařiď Klinické koučování Poučení Předání příručky Vnitřní motiv? Přání? Komunikace Respekt Možnost volby

Kasuistika Pan Novák pije alkohol. Lékaři si stěžuje si na únavu, bolesti žaludku a zhoršené spaní. Krevní odběr prokáže zvýšené jaterní testy. Odmítá spojitost mezi alkoholem a obtížemi a situaci bagatelizuje: „v novinách píšou, že alkohol je dobrý na srdce, a navíc, vždyť nepiju moc“ Diagnóza?

Krátká intervence: 5A Ask: ptej se Assess: posuzuj Advise: poraď Assist: asistuj Arrange: zařiď

Ptej se Co víte o vlivu alkoholu na zdraví? „no že je zdravej, protože je to dobrý na oběh; babička pila každé ráno slivovici a dožila se 90 let“ Co byste se chtěl o alkoholu dozvědět? „Říká se, že to není dobré kvůli játrům a taky má někdo obtíže se zažíváním. Je to pravda?“ To je pravda. Játra alkohol odbourávají. Je-li ho moc, zvětší se a „ztuční“. To se projeví vyššími jaterními testy. Ostatně i vy máte vyšší jaterní testy. Co si o tom myslíte?

Posuzuj „Vyšší hodnoty vašich jaterních testů mohou souviset s pitím alkoholu. Vyhněte se alkoholu, už tím se váš zdravotní stav podstatně zlepší.“ Vám se to radí, ale jak to mám udělat, když mi chlapi v hospodě postaví pivo pod nos a já mám na něj chuť?

Poraď Vyhýbejte se situacím, které chuť vyvolávají Uvědomte si negativní důsledky Odveďte pozornost, jdou-li n a vás chutě (čtení, vaření, koupel) Uvědomte si výhody abstinence Napijte se nealkoholického nápoje Tělesně cvičte či pracujte, projděte se v přírodě Někomu odevzdejte peníze

Poraď Monitorujte se: zapisovat do tabulky, kdy se objevuje bažení, co pomáhá ke zvládání situace, co naopak bažení zhoršuje Připravte krizový plán: Komu řeknu, kam zavolám, co udělám Dodržovat pravidelný denní režim – jídlo, pití, spánek a pohyb (žízeň a hlad zhoršuje bažení) Nácvik sociálních dovedností: jak odmítat nabízenou látku (atd.)

Asistuj Předat příručku, webovou adresu (www.drnespor.eu) Předat kontakt na centra krizové intervence (CKI PL Bohnice: 284 016 666)

Zařiď Zdravotník nebo příbuzný dohodne pacientovi konzultaci na specializovaném pracovišti, optimálně s doprovodem Doporučující lékař tak jasně naznačí závažnost stavu

Klinické koučování zdravotník poučuje „na míru“ zdravotník hledá vnitřní motiv ke změně, počítá s nerozhodností, respektuje přání, řeší problémy společně zdravotník je sparingpartnerem, sdílí znalosti, komunikuje srozumitelně, respektuje pacientovy názory, vyjednává o postupech, nabízí volbu

Co mají společného?

Adherence a nonadherence: Jak ovlivnit postoj pacienta? nikoli příznak nemoci Jak ovlivnit postoj pacienta?

Přístup k pacientovi Paternalismus vs. autonomie Zdravotník je autorita Zdravotník je jediný expert Zdravotník je emočně neutrální, aby si udržel autoritu Bariéry: Bílý plášť, odborné vyjadřování, lepší křeslo Pacient musí usilovat o úzdravu, naslouchá pokynům, léčí se Zdravotníkovo řešení je jediné správné Pacient se bez výhrad podřizuje Zdravotník je partner I pacient je expert Zdravotník je přátelský, ochoten sdílet znalosti Bez bariér: srozumitelná mluva, stejné křeslo Pacient je spoluodpovědný, informovaně se rozhoduje, zda léčbu podstoupí Může existovat více názorů a postupů Pacientovy názory jsou respektovány, o postupech se vyjednává

Kvíz: Určete jednu správnou odpověď: Lékařův přístup je A: paternalistický B. amatérský C: alternativní

Optimální situace a jak ji docílit? Zdravotník je přátelský partner, který ochotně a srozumitelně sdílí s pacientem odborné znalosti. Připouští možnost existence většího množství terapeutických postupů, přičemž pacientovy názory respektuje a o léčbě vyjednává. Pacient je spoluodpovědný expert na svou nemoc, informovaně se rozhoduje, zda léčbu podstoupí a kvalifikovaně vyjednává o terapeutických postupech. Naučte se motivační rozhovor Naučte se edukovat