Odlišení recidivy cévní mozkové příhody od epileptického záchvatu D. Školoudík1, R. Koděrová2, D. Václavík2 1 Neurologická klinika FN Ostrava 2 Neurologické oddělení Vítkovické nemocnice Ostrava

Úvod Různé typy CMP mají také jiné riziko recidivy. U lakunárních iktů je roční riziko recidivy CMP udáváno 3-16%, u pacientů se symptomatickou stenózou vnitřní karotidy do 30% 2-4%, při stenóze nad 70% pak dokonce 7-10%, u kardioembolické příhody 5-12%. Po cévní mozkové příhodě je riziko vzniku epileptického záchvatu udáváno mezi 1,7% a 18,2%.

Diferenciální diagnostika Díky novým terapeutickým možnostem ischemické CMP (trombolýza, mechanické možnosti rekanalizace) je stále naléhavější potřeba přesné diagnostiky v akutním stadiu, a to včetně rychlého odlišení od epileptického záchvatu či meningoencefalitidy. Přes zdánlivě rozdálné diagnostické jednotky, může být v akutním stadiu onemocnění diferenciální diagnóza obtížná, především pokud chybí objektivní anamnéza.

Cíl práce porovnat zastoupení rizikových faktorů (art. hypertenze, diabetes mellitus, hyperlipidémie, obezity, kouření, výskytu ischemické choroby srdeční, infarktu myokardu a epileptického záchvatu v anamnéze) u pacientů: 1/ s jasnou recidivou ischemické CMP s pacienty 2/ s jasným sekundárním epileptickým záchvatem a pacienty 3/ s nejasnou klasifikací následné příhody. posoudit nálezy na CT či MRI mozku, EEG a při neurosonologickém vyšetření určit faktory, které by mohly pomoci v diferenciální diagnóze recidivy CMP od sekundárního epileptického záchvatu.

Materiál a metodika Do studie byli zařazeni všichni pacienti, kteří měli byli hospitalizováni na neurologickém oddělení Vítkovické nemocnice Ostrava v období 2,5 let, měli v anamnéze cévní mozkovou příhodu a nyní byli přijati pro recidivu ischemické CMP v povodí vnitřní karotidy nebo pro sekundární epileptický záchvat.

Pacienty jsme rozdělili do tří skupin dle retrospektivního zhodnocení údajů z dokumentace: Do první skupiny byli zařazeni pacienti, u nichž byla prokázána recidiva ischemické CMP. Jako jistá recidiva ischemické CMP byl hodnocen nově vzniklý neurologický deficit bez anamnestických údajů křečí v úvodu. Zároveň však příznaky nesměly být podobné první příhodě nebo muselo být prokázáno nové ischemické ložisko na CT či MRI mozku.

Druhou skupinu tvořili pacienti se sekundárním fokálním či generalizovaným epileptickým záchvatem, kteří prodělali v minulosti ischemickou CMP. Do této skupiny byli zařazeni pacienti, u nichž byl zaznamenán z anamnézy (i objektivní) údaj o křečích, event. i poruše vědomí v úvodu příhody a na CT či MRI mozku nebyly známky čerstvé ischémie.

Do třetí skupiny byli zařazeni zbývající pacienti, u kterých nebylo možno s jistotou odlišit recidivu ischemické CMP od sekundárního epileptického záchvatu dle předcházejících kritérií.

Paraklinická vyšetření U všech pacientů bylo provedeno při hospitalizaci s první ischemickou CMP/při druhé hospitalizaci CT či MRI mozku (CT u 46/36 pacientů, MRI u 2/12 pacientů). U všech pacientů bylo provedeno EEG vyšetření jak po první ischemické CMP, tak po opakované příhodě (ischemické CMP či epileptickém záchvatu). U všech pacientů bylo také provedeno duplexní ultrazvukové vyšetření přívodných mozkových tepen a transkraniální barevná duplexní sonografie (TCCS) při obou příhodách.

Rizikové faktory U všech pacientů byla zaznamenána přítomnost rizikových faktorů – hypertenze, hyperlipidémie, diabetes mellitus, kouření, konzumace alkoholu a body mass index (BMI). Údaje byly zjištěny anamnesticky a byla zaznamenána jejich léčba.

Výsledky Celkem bylo do studie zařazeno 48 pacientů - 13 žen a 35 mužů, věk 32-81 let, průměr 66,5 let.

Do první skupiny bylo zařazeno 22 pacientů (průměr 63,6 let), z toho 16 mužů a 6 žen. V druhé skupině bylo celkem 8 pacientů (průměr 70,2 let), z toho 7 mužů a 1 žena Ve třetí skupině bylo 18 pacientů (průměr 65,6 let), z toho 12 mužů a 6 žen.

Demografická data

* * * - p<0,05

Nález na CT/MR mozku * * - p < 0,05

EEG nález * * * * - p < 0,05

UZ vyšetření karotid

TCCS vyšetření

Závěr Ve vzácnějších případech může činit odlišení sekundárního epileptického záchvatu od recidivy CMP diagnostické problémy. Základ diferenciální diagnostiky je založen na anamnéze a objektivním neurologickém nálezu. Pokud z klinického obrazu není odlišení jisté, svědčí pro ischemickou CMP nález okluze mozkové tepny při akutním neurosonologickém vyšetření či nález akutní ischémie na CT či MRI mozku.

Pro sekundární epileptický záchvat může svědčit epileptický záchvat v anamnéze, kouření a vyšší konzumace alkoholu, na EEG vyšetření nález epizodické či ložiskové epileptické aktivity a ložiskového nálezu theta – delta aktivity, v CT či MRI obraze pak nález staršího teritoriálního či interteritoriálního infarktu. Pokud při opakovaných příhodách není možno z jistotou odlišit obě klinické jednotky, lze zkusit mimo antiagregační či antikoagulační terapie jako sekundární prevence CMP, nasadit také antiepileptika.

Děkuji za pozornost