Problematika péče o pacienty vyššího věku MUDr. Jurašková Božena, Ph.D Klinika gerontologická a metabolická FN v Hradci Králové Přednosta Prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc. Lékařská fakulta UK v HK

Stárnutí-specifický, nevratný proces, universální pro celou přírodu Vlivy: genetické sociálně psychologické fyzikální (ionizující záření) chemické (látky kontaminující půdu)

Střední délka života-stav vystihující zdravotní stav obyvatelstva Muži- 67 ,7 let ženy 75,4 let 60-74 let-rané stáří 75-89 let vlastní stáří 90 a více- dlouhověkost

Specifika nemoci ve stáří polymorbidita zvláštnosti klinického obrazu-chybění určitých příznaků, na chorobný stav zareaguje jiný orgán-mozek, zvýšené riziko úmrtí-virozy

Vyšetření geriatrického pacienta dostatek informací rozhovor s pacientem navázání cesty ke spolupráci anamnéza spolupráce s praktickými lékaři, s rodinou

Zvláštnosti péče specifika farmakoterapie specifika vlastního onemocnění specifika následné péče

Specifika farmakoterapie U geriatrického pac.- zpomalení trávení, oddálení účinku léku, degradace léku v kyselém prostředí) zpomalení průchodu GIT-větší resorpce-viz hladina Digoxinu) ve stáří pokles množství vody o 15-20% ubývá netuková (především svalová) tkáň přibývá tuková ovlivnění distribuce léků, kumulace léků, snížena eliminace(nad 70 let snížena fce ledvin)

Interakce léčiv potencování účinku jednoho léku potencování toxického účinku léků snížení terapeutického efektu

Strategie a taktika pomoc členů rodiny písemný přehled dávkování léků od lékaře omezení lékové préskripce -efektivní přístup k terapii ( kumulace léků od různých specialistů pacientská ukázněnost globální přístup k pacientovi ze strany lékařů

Zásady farmakoterapie ve stáří co nejméně léků v co nejmenších dávkách jen po nezbytně nutnou dobu

Vlastní onemocnění-ovlivnění genetika vnější vlivy vlastní přičinění ( dehydratace, přílišné užívání léků, nedostatečné užívání léků) sociální příčiny ( sociální nejistota-finanční , bytový problém) psychické příčiny ( ztráta partnera, dítěte, rodinné problémy)

Nejčastější příčiny onemocnění ve stáří Dehydratace, malnutrice deprese nadměrné užívání léků

Důsledky dehydratace močové infekce gastrointestinální obtíže- chronická zácpa dyspeptické obtíže-intoxikace léky dekompensace AS kardiopulmonální- embolie plicní, IM bronchitidy lokomoční- snížení mobility

Důsledky malnutrice Postižení imunitního aparátu Poruchy hojení ran, regeneračních procesů Postižení kardiovaskulárního aparátu Plicní komplikace Respirační infekty Poruchy GIT Renální poruchy

Změny kardiovaskulárního systému ve stáří S věkem mírně snížena rychlost plnění Lk na začátku diastoly Pulzová frekvence, ejekční frakce srdeční výdej se zvyšují pouze při zátěži Změny na arteriálním řečišti: ztluštění medie, množství a charakter elastinu a kolagenu, uloženiny cholesterolu a vápenných depozit-dilatace a elongace aorty a ztráta elasticity Postupné oslabení reakce na podněty z baroreceptorů– u některých jedinců pokles krevního tlaku

Změny respiračního systému Funkce snížena s věkem Rozvoj stařeckého hrudníku vlivem osteoporózy skeletu, ztuhlost, ochabnutí mezižeberních svalů, bránice, klesá inspirační a expirační tlak Rozšíření bronchiolů a plicních sklípků Pokles vitální kapacity Pokles pO2, pCO2 a pH se nemění Reakce na na hyperkapnii a hypoxii – sníženy Snížená schopnost ciliárního epitelu v odstranění inhalovaných částic

Změny gastrointestinálního systému Ztráta dentice Pokles tonu horního esofageálního svěrače, zpožďující se relaxace Snížení motility, sekrece trávicích šťáv Ochablost bránice-vznik hiátové hernie drobné změny střevních klků, redukce myenterického plexu, častá bakteriální dysbalance Snížená vnímavost receptorů rekta na náplˇn, snížený tonus análního svěrače

Změny žlučníku, jater, pankreatu žlučník a žlučovody ztrácejí elasticitu, tonus, motilita zpomalena i odtok žluče, snížena koncentrační a evakuační funkce žlučníku Atrofie pankreatu, snížení sekreční a exkreční funkce, snížena aktivita enzymů Játra- snížena hmotnost snížena aktivita mikrosomálních enzymů

Změny močového systému postupné snižování glomerulární filtrace Clearens kreatininu klesá, sérová hodnota díky snížené tvorbě stoupá Snížená koncentrační schopnost ledvin, zvýšená tendence k dehydrataci

Štítná žláza Mírná atrofie Pokles hmotnosti, fibrotické změny, atrofie parenchymu Pokles akumulace jodu, snížena tvorba i sekrece hormonů, roste počet koloidních uzlů

Krvetvorný systém Úbytek kostní dřeně, snížena bohatost buněk Ztráta funkční rezervy kostní dřeně-zpomaluje se reaktibilita na hypoxii zpomalení ertyropoezy Snížení aktivity leukocytů a fagocytozy Zvýšená tendence destiček k agregaci Mírně snížena fibrinolytická aktivita- tendence k hyperkoagulaci

Pohybový aparát Degenerace hyalinní chrupavky kloubu, snížení elasticity a pevnosti, reaktivní změny subchondrální kosti, periartikulární tkáně Pomalý, postupný úbytek celkové kostní hmoty, úbytek kortikální kosti 3-5% za dekádu, trabekulární kosti-probíhá rychleji

Změny CNS Změny v neuronech: ztráta neuronů. Degenerativní změny, hromadění lipofuscinu, změny neurofibril Změny extracelulárně: depozita amyolidu a pigmentu obsahující železo, senilní plaky Změny v mozkových cévách Změny v neurotransmiterech

Smyslové orgány Trofické změny sluchové dráhy-stárnutí buněk v ganglion spirale Snížení pružnosti oční čočky, ztráta schopnosti zostření na blízké předměty ve stárnoucí čočce se objevují zákalky

Kožní změny Ztráta vlhkosti stratum corneum, ztráta přírozené obnovy buněk Postupný úbytek buněk i vaskularity hlubší vrstvy-celkové oslabení této vrstvy Degenerace elastických i kolagenních vláken Ubývání podkožního tuku Snížení potních žláz Úbytek melanocytů ve vlasových cibulkách-šedivění

Specifika následné péče snížení porodnosti stagnace střední délky života zvyšování staré populace ( nad 80 let zvýšení o 60%) s tím spojená zvýšená spotřeba zdravotnických služeb-ambulantních, nemocničních a dlouhodobých ústavních pobytů do r. 2020 zvýšení počtu osob nad 65 let o 31%

Následná péče upřednostňování rodinného prostředí ve stáří ztráta akomodace na vnější prostředí při hospitalizacích- depresivní rozlady a prohloubení AS změn nutnost zajištění následné péče ve spolupráci s rodinou a praktickými lékaři využívat pečovatelské služby , charitativní služby domácích ošetřovatelských agentur Léčebny dlouhodobě nemocných Nutnost vzájemné provázanosti, spolupráce

Následná péče Neinformovanost rodiny a nemocných o možnostech jak ve zdravotní , tak v sociální sféře Důraz na spolupráci zdravotní a sociální složky Pacient dlouhodobě nemocný-“ pinpongový pacient“ Sociální hospitalizace- pominutí zdravotní indikace( klient zaléčený, zrehabilitovaný, schopný pobytu v domácím prostředí s občasnými návštěvami domácí péče)

Enebling model Funkční systém-navazujících jednotlivých typů péče Akutní hospitalizace (tzv. nedražší lůžko)-včasná diagnostika, intenzivní léčba, návrat ve stavu kompensace a soběstačnosti do dom. prostředí (doba 3 týdnů) Doléčení a rehabilitace ( středně drahé lůžko)-pac. neschopni po akutní fázi návratu domů- šetrné a dostatečně intenzivní doléčení s návratem do původního prostředí ( doba do 3 měsíců)

Enabling model Ošetřovatelský typ péče ( tzv. levné lůžko) Malé procento pacientů, jejichž stav se stabilizoval vlivem neúspěchu výše uvedených typů péče a vlivem povahy onemocnění ( demence, progresivní neurologické stavy, hemiplegie apod.) doba pobytu několik měsíců až roků * pacienti vyžadující více kvalifikované ošetřovatelské péče, než je možné jim efektivně poskytovat v domácím prostředí

Disabling model Nedostatečnou péčí v jednotlivých složkách péče – roste počet dlouhodobých pobytů

Úspěch léčby soběstačnost pacienta zlepšení psychického či tělesného stavu nemocného ( zákl. choroba nemusí být vyléčena) zabránění tzv. sociální smrti ( nezemřít sociálně a psychicky) pacient zůstává členem společenství a pokračuje ve společenských rolích

Medicína neumí zabránit stárnutí, ale může zabezpečit důstojnost stáří a jeho kvalitu. Poslední týdny života mohou být prožity bez fyzické bolesti, v relativním fyzickém a psychickém komfortu.To by mělo být jednou z hlavních rolí geriatrie.