Choroby ledvin a močových cest

SYMPTOMATOLOGIE Hlavními příznaky onemocnění urogenitálního systému jsou celkové příznaky bolesti změny v kvalitě a množství moči poruchy močení.

Celkové příznaky Teplota Bývá zvýšena u většiny zánětlivých onemocnění U nekomplikované cystitidy nebo uretritidy se naopak teplota neprojevuje. Místní příznaky (bolestivost, zarudnutí, otok, mikční potíže) napomáhají k identifikaci zánětlivého procesu.

Nechutenství, hubnutí, anémie, celková slabost, většinou signalizují nádorové onemocnění, ale mohou být i projevem selhávání ledvin nebo urosepse.

B. Gastrointestinální příznaky Peritonizmus – dráždění peritonea vyvolává většinou šíření hnisavého zánětu ledvin měkkými tkáněmi směrem k peritoneu. Nausea, zvracení, meteorismus jsou téměř pravidelnou součástí každé ledvinné koliky. Střevní příznaky mohou být vyvolané i uremickým syndromem při chronické ledvinné nedostatečnosti nebo chronické retenci moči.

C. Bolesti Bolesti ledvin Ledvinná kolika je prudká, šokující bolest, která vzniká náhle, nečekaně. Často vzniká v klidu ve spánku. Bolest je krutá, křečovitá, pacient se snaží jí uniknout, je rozrušený, přechází, stále mění polohu. Prudkou kolikovitou bolest často předcházejí různě dlouho trvající bolesti v bederní krajině. Postižený je bledý, opocený, při prvním záchvatu bolesti většinou zvrací.

Nefralgie je tupá bolest v krajině ledviny, trvalá, méně prudká než renální kolika. Má charakter napětí v bederní krajině.

Bolesti močového měchýře a močové trubice Bolest z distenze vzniká tehdy, když se přeplněný močový měchýř nemůže vyprázdnit. Projevuje se jako tupá bolest v podbřišku, která chvílemi přechází do křečovitých stahů. Při dlouhodobém přeplnění močového měchýře (týdny, měsíce) tenezmy ustávají a projevuje se jen neurčitý tlak v podbřišku, někdy bolest v ledvinách, která je způsobena ztíženým odtokem moči.

Cystalgie je bolest, která vychází ze stěny močového měchýře, postižené nejčastěji zánětem. Je trvalá, tupá, dosti intenzivní, lokalizovaná nad symfýzou. Nevymizí po vymočení.

Tenezmy jsou křečovité bolesti, nejsilnější na konci močení vyvolány cizím tělesem (nejčastěji kamenem), nebo vzájemným dotykem zanícené sliznice, kdy přetrvává úporné nucení na moč i na stolici, i když močový měchýř je prázdný. Při cystolitiáze nebo cizím tělese v měchýři pociťují pacienti bolest v oblasti měchýře. Typické je, že bolesti se projevují zvláště při pohybu (chůze, jízda dopravním prostředkem) v klidu ustupují. Strangurie je řezavá, pálivá bolest při mikci. Mimo mikci přetrvává neurčitý, svědivý pocit průběhu močové trubice. Strangurie se zpravidla vyskytuje při zánětech a poraněních.

D. Změny v kvalitě a množství moči Změny v kvalitě moči Hematurie znamená krev v moči. Zjistíme – li krev jen mikroskopem, jde o mikroskopickou hematurii. Je – li vidět krvavé zbarvení moči okem, jde o makroskopickou hematurii. Někdy jsou v moči krevní koagula, která mohou způsobit tamponádu močového měchýře.

Uretrorhagie je krvácení z močové trubice a nikoliv z měchýře Uretrorhagie je krvácení z močové trubice a nikoliv z měchýře. Moč je zbarvena především na začátku močení jasně červenou krví. Mimo mikci dochází k odkapávání krve z uretry nebo odcházejí i koagula. Uretrorhagie se nejčastěji objevuje při poranění močové trubice. Pyurie je nález hnisu v moči. Moč je často zkalená a zapáchá.

Změny v množství moči Polyurie znamená zvýšené vylučování moči za 24 hodin. Vyskytuje se při poruchách koncentrační schopnosti ledvin, diabetes mellitus nebo diabetes insipidus. Moči je velké množství, ale je řídká, málo koncentrovaná. Oligurie znamená snížené vylučování moči za 24 hodin na 500 – 100 ml. Toto je kritické množství, které je nutné k vyloučení odpadových látek z těla. Je – li moči malé množství, dochází v těle k hromadění katabolitů, vody a iontů.

Anurie je stav, při kterém ledviny tvoří méně než 100 ml moči za 24 hodin nebo úplně přestanou vylučovat. Anurie je velmi závažný stav, který bezprostředně ohrožuje život pacienta a proto vyžaduje okamžité zahájení odpovídající léčby. Klinicky rozdělujeme anurie podle příčin vzniku na prerenální, renální, postrenální.

E. Poruchy močení Kapacita močového měchýře dospělého člověka je kolem 400 ml. Při mikci se močový měchýř zcela vyprázdní (postmikční residuum je 0 ml). Retence moči je stav, kdy moč je v močovém měchýři, ale nemocný není schopen měchýř vyprázdnit. Nejčastější příčiny retence jsou hyperplasie prostaty, nádor prostaty, skleróza hrdla měchýře, nádor měchýře, hemorrhagická tamponáda, zaklíněný konkrement nebo striktura močové trubice.

Léčba retence moče spočívá ve vyprázdnění měchýře cévkou Léčba retence moče spočívá ve vyprázdnění měchýře cévkou. Nedaří – li se proniknout cévkou do močového měchýře, můžeme vyprázdnit moč suprapubickou punkcí nebo provést punkční epicystostomii Inkontinence moči je charakterizovaná samovolným odtékáním nebo odkapáváním moči. Nemocný si odtok moči uvědomuje, ale nemůže mu zabránit. Příčinou inkontinence může být porucha vyprazdňovací funkce měchýře nebo nedostatečnost uzávěrového mechanismu.

Stresová inkontinence je nejčastější typ úniku moči Stresová inkontinence je nejčastější typ úniku moči. Příčina tkví v poruše uzávěrového mechanismu uretry. Vyskytuje se především u žen. Projevuje se mimovolním odtékáním různého množství moči při zvýšení břišního tlaku (kašel, smích, kýchnutí, zvednutí břemena, běh, … ). Urgentní inkontinence vzniká při nepotlačitelných stazích svaloviny měchýře. Reflexní inkontinence se projevuje při poruchách mozku a míchy. Při tomto druhu inkontinence chybí pocit nutkání na močení. Paradoxní ischurie (inkontinence z přetékání) se může projevit při přeplněném močovém měchýři.

Urgentní močení je časté, většinou bolestivé Urgentní močení je časté, většinou bolestivé. Vyskytuje se nejčastěji při zánětech měchýře. Nucení na močení se objevuje náhle, nekontrolovatelně a pokud se nemocný ihned nevymočí dochází k samovolnému úniku moči. Protrahované močení – proud moči je tenký, slabý. Pacientovi trvá delší čas, než se vymočí. Močení není bolestivé. Prodloužené močení se vyskytuje u zúženin močové trubice, benigní hyperplazie prostaty, karcinomu prostaty, při neurogenních poruchách.

Retardované močení – pacient má pocit nutkání na močení, připraví se k močení, začne tlačit a než proud moči spustí, trvá to určitou dobu. To se projevuje především ráno při prvním močení. Vyskytuje se nejčastěji jako jeden z příznaků benigní hyperplazie prostaty. Přerušované močení – proud moči je přerušován, takže odstřikuje po menších množstvích. Je nejčastěji příznakem kamene v měchýři nebo nádoru rostoucího u hrdla měchýře. Konkrement či nádor nalehnou na hrdlo a přeruší proud moči. Po změně polohy se močení opět uvolní.

Polakisurie – časté močení přes den. Nykturie – časté močení v noci (normální frekvence je 0 – 1 x za noc). Frekvence močení je různá, ve výjimečných případech se močení opakuje v několikaminutových intervalech. Oba typy jsou nejčastěji příznakem zánětlivých onemocnění, benigní hyperplazie prostaty nebo karcinomu prostaty. Enuresis nocturna se vyskytuje u dětí. Močení se vyskytuje ve spánku. Noční pomočování trvá od narození, nemocí se stává, pokud přetrvává u dětí starších čtyř let.

II. VYŠETŘOVACÍ METODY V UROLOGII Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření spočívá ve vyšetření pohledem (aspekce), pohmatem (palpace) a poklepem (perkuse). Pohledem vyšetřujeme celé tělo a zvláště se zaměřujeme na břišní stěnu, podbřišek, lumbální krajiny a zevní genitálie. Vyšetření provádíme v různých polohách, nejlépe na vyšetřovacím lůžku . Nikdy nesmíme opomenout na vyšetření per rektum.

B. Vyšetření a odběr moči Na kvalitativní vyšetření se používá zásadně moč čerstvě vymočená. Odebíráme ranní moč, která je koncentrovanější než denní a lépe se v ní prokáží patologické součásti. Nejpozději do jedné hodiny odeslat do laboratoře. Odebíráme střední proud moči. Při odběru moči na kvantitativní vyšetření (například clearence kreatininu, odpady v moči za 24 hodin) určíme hodinu začátku sběru Pacient se úplně vymočí do záchodu. Od této chvíle již pacient močí do sběrné nádoby, označené jeho jménem.

Změříme celkové množství moči a její hustotu Změříme celkové množství moči a její hustotu. Údaje zaznamenáme a odešleme se vzorkem moči do laboratoře. Pacienta musíme především upozornit na nutnost přesného sběru moči, proto ho poučíme, aby se vždy před stolicí vymočil do sběrné nádoby. Na bakteriologické vyšetření odebíráme u mužů i žen střední proud moči, výjimečně cévkováním. Moč však odebíráme do sterilní nádobky!

C. Zobrazovací metody RTG VYŠETŘOVACÍ METODY Prostý snímek ledvin a vývodných cest močových (nativní nefrogram), zachycuje oblast ledvin a celou pánev včetně stydké kosti. Na nativním snímku často rozpoznáme obrysy ledvin. Hledáme kamínky v oblasti ledvin, močovodů nebo v močovém měchýři.

Vylučovací urografie (IVU) je nejdůležitější a nejvyužívanější RTG vyšetřovací metodou v urologii. Je založena na tom, že do žíly podaná kontrastní látka se již za několik minut vylučuje ledvinami a je odváděna močovody do močového měchýře. Večer před vyšetřením podáme pac. 2 tablety Dithiadenu. Pac. 6 – 12 hodin před vyšetřením nepřijímá stravu a 4 hodiny před vyšetřením nepřijímá tekutiny. Ráno ½ hodiny před vyšetřením dostane další 2 tablety Dithiadenu nebo 1 ampuli i.m. . Je – li pacient ambulantní a příprava je tabletami, upozorníme pacienta, že z důvodu účinku léku není vhodné řízení dopravního prostředku.

Onemocnění ledvin a vývodných cest močových se projeví na snímku deformací kalichů, pánvičky, močovodů, někdy se projeví rozdíl ve vylučování kontrastní látky jednotlivými ledvinami. Urografie je kontraindikovaná při vícečetném myelomu, těžké poruše jaterní. Relativní kontraindikace je hyperparatyreóza, gravidita a alergie na jódové látky.

Retrográdní pyelografie – kontrastní látku můžeme vstříknout do pánvičky a močovou cévkou zavedenou cystoskopem. Retrográdní pyelografií můžeme znázornit morfologii dutého systému, když ledvina nevylučuje. Podáním kontrastní látky přímo do pánvičky můžeme využít mnohem kontrastnější náplně, než je tomu u vylučovací urografie. Nevýhodou této metody je invazivita zákroku, který je dobře provádět zvláště u mužů v anestézii a déle možnost zanesení infekce do horních cest močových.

Cystografie – močový měchýř znázorníme při vylučování kontrastní látky při i.v. urografii. Tato metoda má však nevýhodu, že někdy je kontrastní látka v měchýři málo sytá a proto neskýtá dobrý obraz. Měchýř většinou naplníme pomocí zavedené uretrální cévky kontrastní látkou a snímkujeme v různých projekcích. Uretrografie – močovou trubici zobrazujeme vzestupně a sestupně. Sledujeme výskyt zúženin, divertiklů, píštělí apod. Po vymočení hodnotíme postmikční reziduum.

Angiografie – zobrazení cévního řečiště ledvin a tím i zobrazení ledvinného parenchymu dosáhneme vstříknutím kontrastní látky do aorty, nebo izolovaně do jedné ledvinné tepny. Látku vstřikujeme Seldingerovou technikou tenkou cévkou zavedenou přes arteria femoralis až do aorty nebo ledvinné artérie. Angiografii provádíme při vyšetřovaní nádorů ledvin, při podezření na onemocnění krevního řečiště a u traumat ledvin. Počítačová tomografie (CT) Pod CT kontrolou lze provádět bioptické punkce pro odběr materiálu k histologickému vyšetření.

Instrumentální metody Při vyšetřování a léčbě v urologii dnes v mnohem větší míře provádíme endoskopické výkony, které jsou méně invazivní. Poloha pacienta při endoskopických operacích Při transuretální endoskopické operaci pacient leží v poloze na zádech. Stehna má mírně roztažená a kyčle jsou pokrčeny v úhlu 45º. Lýtka jsou uložena na podložkách pro dolní končetiny a připevněn popruhy. Tato poloha je často zaměněna gynekologickou polohou. Tzv. „gynekologická“ poloha, kdy kyčle i kolena jsou skrčeny v úhlu 90º, je pro endoskopické vyšetření méně vhodná

Cystoskopii provádíme po každé nejasné hematurii, při nevyjasněných mikčních potížích, u chronických infekcí v močových cestách, při podezření na nádor dolních močových cest. Diagnostikujeme hypertrofickou prostatu, sklerotické hrdlo měchýře, divertikly, možné píštěle, litiázu nebo cizí těleso. Vyšetření neprovádíme při akutním zánětlivém onemocnění (uretritis, cystitis, epididymitis), nebo poranění vývodných cest močových.