Komplexní pohled na rehabilitaci spastické parézy Martina Hoskovcová

Patofyziologie spastické parézy Léze CNS Spontánní obnova motorických funkcí Obnova funkcí neporušených částí mozku funkčně spojených s poškozenou oblastí Obnova motorických funkcí vyvolaná činností (tj. časnou stimulací CNS přes aferentní vstupy) Kortikální reorganizaci závislá na funkci – modifikace jako odezva na změny v aktivitě a prostředí Zvýšení aktivity motorického kortexu v blízkosti léze (fMRI) Zvýšená aktivace v hemisférách bilaterálně aj. (fMRI)

Časná rehabilitace Rehabilitace po získaném poškození mozku musí být časná (ihned po stabilizaci základních životních funkcí na JIP) Senzorické deprivace = úbytek a ztráta všech aferentních informací a stimulů multisenzorický přístup Respirační fyzioterapie a urychlení dekanylace Pasivní analytické cvičení Časná obnova motorických funkcí Úplná obnova funkcí Obnova s určitou modifikací funkce Kompenzace funkce Důsledné polohování s využitím polohovacích pomůcek

Okamžité následky – paréza Svalové oslabení u 80-90% osob po iktu Větší postižení (horní končetina, distálně akrum) Synaptická degenerace alfa-motoneuronů Abnormální nábor MU Obtíže s iniciací rychlých silových pohybů a s udržením konstantní svalové síly; rychlá únavnost a inkoordinace aj.) Využití neefektivních vzorů svalové aktivace (O’Sullivan 2007, Gracies 2005)

Okamžité následky – zkrácené postavení v segmentu, imobilizační syndrom Proč to je tak důležité, když v časné fázi nejde o kontrakturu?? Animální modely: po 6 hod. se snižuje syntéza sv. bílkovin a začíná atrofie sv. vláken po 24 hod. zkrácení sv. vlákna o 60% po 2 dnech zvýšení perimysia ve svalu Atrofie sv. vláken Remodelace pojiva se zvýšením tuku ve svalu, proliferace vaziva Snížení rozsahu pohybu (non-reflex stiffness) Paréza snižuje mobilitu a přispívá ke zkrácení (Gracies 2005)

Pozdní následky – sv. hyperaktivita Typy zvýšené svalové aktivity Spasticita (motorická porucha s rychlostně vázaným nárůstem svalového tonu na podkladě zvýšené dráždivosti napínacích reflexů) NEní vidět (výjimkou je klonus) NEmusí ovlivňovat funkci (disability) a pacientovi nevadí NEní u kontrahujících se agonistů – většinou neinterferuje s pohybem ALE může ovlivňovat rychlý pohyb antagonisty (např. tricepsu při spastické odpovědi bicepsu) We find it useful to distinguish 3 main types of muscle overactivity that often coexist in patients with damage to the corticospinal pathways. Spastic dystonia, well recognized by Denny-Brown, is the phenomenon of tonic muscle contraction in the absence of phasic stretch or volitional activity. Pathologic antagonistic cocontraction is triggered by volitional activity and occurs in the antagonists of voluntarily recruited muscles. Spasticity is a velocity-dependent increase in stretch reflex activity,4 ie, an excessive muscle contraction in response to phasic stretch. při kontrakci agonisty dochází k protažení antagonisty a jeho zvýšené spastické odpovědi – ale často obtížně odlišitelné od ko-kontrakce V klinické praxi u lůžka jediný typ hyperaktivity, který lze kvantifikovat. Přesto že, slabost, zkrácení, ko-kontrakce, dystonie jsou pravděpodobně více handicapující než spasticita, může být stupeň (tíže) spasticity viděná jako ukazatel závažnosti globální sv. hypeaktivity , protože může reflektovat stupeň hypersenzibility alfa motoneuronu na dráždivý podnět. (JM Gracies, 2000) Štětkářová, Jech, Ehler: Spasticita a její léčba 2012

Přes všechny nejasnosti se spasticitou: V klinické praxi u lůžka jediný typ hyperaktivity, který lze kvantifikovat tíže spasticity jako ukazatel závažnosti globální svalové hyperaktivity (JM Gracies, 2000)

Typy zvýšené svalové aktivity Spastická dystonie Zvýšené svalové napětí vedoucí k mimovolnímu pohybu až fixní postuře (bez vazby na protažení nebo volní aktivitu) vysoké riziko kontraktur ruší funkční pohyb Štětkářová, Jech, Ehler: Spasticita a její léčba 2012

Typy zvýšené svalové aktivity Ko-kontrakce antagonistů vázány na volní pohyb mimovolní kontrakce (antagonistů) při volní kontrakci (agonistů) „přesměrování“ pokynů k jiným svalům negativně vnímány a ruší pohyb vadí hodně (alternující pohyby)

Typy zvýšené svalové aktivity Spastická synkinéza Rovněž nazývány asociované reakce Poprvé Walshe 1923: “released postural reactions deprived of voluntary control (Esquenazi et al. 2010) Termín synkinézy použit později (Bourbonnais 1994) spouštěcím faktorem aktivní pohyb „overflow“ – přetečení aktivity do jiných svalových segmentů Oproti ko-kontrakci nesouvisí s pasivním protažením svalu. Associated reactions are also called synkinesias. Walshe first described associated reactions as “released postural reactions deprived of voluntary control in 1923 [4]. “Synkinesis” is a term used by Bourbonnais more recently. An associated reaction is linked (or “associated”) with a voluntary movement made in another limb [5].

Pozdní následky – zkrácení, kontraktury Polohování Strečink: Statický Statický progresivní Cyklický intermitentní Balistický PNF strečink Protahování pomocí ortéz Protahování pomocí sériové aplikace imobilizačních dlah

Proč stále vidíme v klinické praxi kontraktury a výrazné zkrácení působící disabilitu?? Když používáme tolik a často drahých prostředků rhb terapie!? (ortézy, polohovací pomůcky a zařízení aj.)

Rehabilitace u syndromu HMN Svalová HA Paréza Zkrácení Denervace Farmakoterapie Fyzioterapie s krátkodobým efektem Facilitace Motor. reedukace Trénink činností Domácí program Polohování Strečink Ortézy Imobil. obvazy

Fyzikální terapie Elektrická stimulace (NMES, TENS) FES (nejčastěji podpora chůzového mechanismu a náhrada úchopové funkce ruky) Termické procedury Elektroanalgézie Amplitudovou modulaci vytvařejici obalovou křivku ve tvaru lichoběžniku, ktera zajisti plynulou kontrakci svalu s postupnym naborem motorickych jednotek. Obvykla doba nastupu intenzity („ramp time“ nebo „ramp up“) je 1–3 s, pote nasleduje doba s konstantni intenzitou („on“) v delce 3–6 s a doba poklesu intenzity k nule („ramp down“) v delce trvani 1–3 s. Nasleduje faze klidova („off“), kdy všechny motoricke jednotky relaxuji. Standardni poměr trvani stimulačni faze („on“) a klidove faze („off“) by měl byt 1:2 nebo 1:3 a event. může byt modifi kovan podle cilů terapie (Doucet 2012).

Hemiparetické rameno Komplikace hemiparézy s incidencí mezi 38-84% (Sullivan, 2009) Největší riziko 2-4 měsíc (někdy již po 2 týdnech); více jak rok po iktu sporné Není významnější rozdíl v pohlaví, dominanci končetin a věku Ve studiích většinou chybí popis pohybové patologie a přesný algoritmus rhb

Hemiparetické rameno – terapie NENÍ DOPORUČENO Tejpování Intraartikulární injekce steroidů při absenci zánětu NENÍ DOSTATEK DŮKAZŮ (EBM) TENS, fyzikální terapie, ultrazvuk Rutinní funkční elektrická stimulace EMG-biofeedback, závěsy ramene Kryoterapie Masáže Akupunktura / akupresura Nejlepší terapie hemiparetického ramene je důsledná prevence!!!

Hemiparetické rameno Klinický obraz: Lokální provokovaná bolest Difúzní klidová (hluboká) bolest Impingement syndrom pro chybějící skapulohumerální rytmus Subluxace, luxace ramene Adhezivní kapsulitida Reflexní sympatická dystrofie

Hemiparetické rameno Rozhodující roli hraje prevence a časná vertikalizace, aktivace paretických svalů Akutní stadium: Polohování a správný handling Pohyblivost lopatky po hrudníku a obnova synergií kolem lopatky Mobilizace AC skloubení a žeber Tejpování, elektrická stimulace Časné zahájení motor. reedukace

Hemiparetické rameno Ale jak ? Normalizace tonu, jemná mobilizace Spastické stadium: Normalizace tonu, jemná mobilizace Terapeutem kontrolované pohyby paretické končetiny a vedení pohybu lopatky při pohybu paže; handling při nácviku chůze Dodržování správných transferů Elektroanalgezie Fixace ortézami a závěsy ?? Důsledná reedukace motoriky Ale jak ? Efektivita Progrese