Tokolytikum první volby T.Binder Gyn.por. klinika 2.LF-UK a FN Motol 2008

Tokolýza ano či ne Je racionální nepodávat tokolytika v případech, kdy není zcela evidentní,že jejich podání zlepší konečný výsledek ( po 34.gestačním týdnu,známkách infekce, krvácení). Výjimka po 34.g.t.- transfer do centra

Doplňková opatření  Klid na lůžku Hydratace Podkládání pánve Neprokázal se benefit těchto opatření na prodloužení délky těhotenství Cerkláž – kontroverzní metoda vyhrazená pro přísně selektovanou skupinu těhotných

Srovnávací studie s placebem 17 studií porovnává u 2284 žen účinek tokolýzy s placebem nebo úplnou absencí léčby. Nejpoužívanějším tokolytikem byl ritodrin (isoxuprin,terbutalin, magnézium sulfát, indometacin a atosiban) Vyhodnoceno po 24,48 hodinách a 7 dnech Celkově- statisticky významný pro beta-agonisty,indometacin a atosiban, nikoliv pro magnézium.

Srovnávací studie s placebem Nebyl prokázán jasný efekt u žádného tokolytika na incidenci perinatálního úmrtí nebo morbiditu spojenou s prematuritou jako RDS nebo IVH Není k dispozici studie kalciových blokátorů s placebem Benefit tokolýzy  jen u extrémní nezralosti, při transportu in utero a pro možnost podání kortikosteroidů

Nežádoucí účinky beta-agonistů Palpitace 48% Tremor 39% Nausea 20% Bolesti hlavy 23% Bolest a prsou 10 % Plicní edém 1/425 Publikována i úmrtí

Kontraindikace tokolýzy Obecně: těžká preeklampsie , HELLP syndrom,abrupce placenty,intrauterinní infekce,letální VVV plodu, známky intrauterinní tísně plodu, výrazně pokročilý vaginální nález (relativní) Beta-mimetika – nemoci srdce, štítné žlázy, diabetes, těžké ICP Magnézium - myasthénia gravis Blokátory kalciového kanálu - srdeční onem., nikdy nepodávat dohromady s magnéziem Inhibitory syntézy PG - renální a jaterní postižení, vředová choroba, astma

Výběr tokolytika Ritodrin se déle nejeví jako nejlepší volba Atosiban a nifedipin by měly být preferovány pro výrazně menší výskyt vedlejších nežádoucích účinků při srovnatelném tokolytickém účinku Nifedipin není v ČR licencován pro užití jako toklytikum Magnésium sulfát není více považován za tokolytikum

Akutní tokolýza Beta-mimetika (i.v.) - 48 hod max. – adrenergní receptory jsou po této době obsazeny Atosiban (i.v.) bolus 6,75mg během 1 minuty, 18 mg/hodinu 3 hodiny a 6mg/ hod 45 hodin Nifedipin – není jednotné schéma – výhoda subling. tabl. ( 10 mg á 15 min po dobu 1.hodiny, poté 60-160 mg/den v závislosti na děložní aktivitě

Parciální intrapartální tokolýza Především u předčasného porodu Beta-mimetika Atosiban? Rychlost infůze upravujeme v závislosti na síle a frekvenci děložních kontrakcí, tak aby porod plynule postupoval

Akutní intrapartální tokolýza Hyperaktivita děložní po indukci PGE Beta-mimetika – bolus 10μg/20 ml FR aplikovat i.v. během 5 minut a dále dle děložních kontrakcí a změn na |CTG pokračujeme standardní dávkou v infůzi Před s.c. i u apozice děložní, bipolárním obratu zevními hmaty nitroglycerin ?

Udržovací dlouhodobá tokolýza Není doporučena pro rutinní praxi Studie neprokázaly benefit této léčby po akutní epizodě léčení hrozícího předčasného porodu

Ambulantní léčba Žádný z p.o.preparátů statisticky významně neovlivní délku těhotenství Široce používaný magnézium sulfát - jako suplementace je akceptovatelný – subjektivní zlepšení - placebo efekt ??? p.o. beta mimetika - není doporučeno používat Nifedipin rovněž není doporučen k ambulantní léčbě

Doporučení-Level A Není vysloveně určené „first-line“ tokolytikum Beta mimetika již nejsou nejlepší volbou ATB neprodlužují délku těhotenství- podávat jen u hrozících předčasných porodů s pozitivitou GBS Chronické podávání tokolytik po akutní léčbě není doporučeno jako rutinní praxe Tokolytika mohou prodloužit těhotenství o 2-7 dnů- umožní podání kortikoidů a transport in utero

Doporučení Level B Cervikometrie a stanovení fetalního fibronectinu má dobrou negativní prediktivní hodnotu Amniocentéza- ve vybraných případech může odhalit intraamniální infekci ( maturaci plic L/S index) Klid na lůžku, hydratace a elevace pánve nevede k snížení rizika předčasného porodu a neměly by být rutinně doporučovány ( zdroj clinical guidelines Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2006 a Cochrane Library a Cochrane Controlled Trials Register)

….. děkuji za pozornost