Chronická renální insuficience (CHRI) – H.Flögelová Hyperazotemie=hladina plazmatického kreatininu vyšší než je PKr(max.), trvá déle než 6 měsíců (= II. stadiu chronického onemocnění ledvin) PKr(max)= v(cm) x 0,6

CHRI CHRI=takové snížení glom. filtrace, kdy hladina plazm. kreatininu je vyšší než 175 µmol/l ( 132 µmol/l u dětí mladších 5 let). Schopnost ledvin udržet stabilní vnitřní prostředí je omezena na bazální podmínky, ne při zátěži. Chronické selhání ledvin (CHSL)- neschopnost udržet vnitřní prostředí ani za bazálních podmínek, speciálních medikamentózních a dietních opatření. Bez dialýzy nebo transplantace zemře pacient během několika dní nebo týdnů.

Stadia chronického onemocnění ledvin ( podle K/DOQI guidelines) I. poškození ledvin s norm. či zvýšenou GFR ≥ 1,5 ml/s/1,73m2 II. mírně snížená GFR 1,0-1,49 ml/s/1,73m2 III. středně sníž. GFR 0,5-0,99 ml/s/1,73m2 IV. závažně sníž. GFR 0,25-0,49 ml/s/1,73m2 V. ledvinné selhání < 0,25 ml/s/1,73m2

Nejčastější příčiny CHRI Vrozená onemocnění ledvin (anomálie močových cest a chronická pyelonefritida, hypoplazie ledvin, Fanconiho juvenilní nefronoftíza, cystická onemocnění ledvin), chronické glomerulonefritídy, hemolyticko-uremický syndrom.

Konzervativní léčba CHRI Renální anémie – cílový Hb >110g/l, htk > 0,33 Léčba: erytropoetin s.c., i.v., intraperitoneálně ( Neorecormon, Eprex) Nezbytná hladina ferritinu > 100 ng/l Léčba: železo p.o. ( Maltofer, Aktiferrin), i.v. ( Ferrlecit) Další léčba: vitamin C, vitamin B6, kyselina listová.

Acidobazická rovnováha Metabolická acidóza se podílí na kostní nemoci, růstové retardaci, anémii, proteinovém katabolismu, neprospívání. Cíl: NaHCO3 ≥ 22 mmol/l, BE ≤ 5 mmol/l Léčba: NaHCO3 (Vitar soda) 2-4 g/d

Kalciofosfátový metabolismus Při CHRI: kostní nemoc, renální nanismus. Hyperfosfatémie je příčinou sekundárního hyperparathyreoidismu. Sledovat hladiny sérového Ca, P, parathormonu. Léčba: vit D2 ,ev. kalcitriol ( Rocaltrol) nebo alfacalcidiol (AlphaD3). Omezení P ve stravě (800-1000 mg/d/1,73m2). Vazače fosfátů- kalciové (CaCO3), nekalciové (sevelamer hydrochlorid-Renagel). Udržovat normální hladinu kalcia.

Porucha růstu Norm. hladina růst. hormonu (GH), porucha na úrovni periferie ( receptory, IGF). Podávání rhGH významně zlepšuje růst. Léčba: rhGH 0,05mg/kg/d Nezbytné: úprava nutričního stavu, acidózy, úprava hyperfosfatémie, sek.hyperparathyreoidismu.

Lipidový metabolismus CHRI často spojená s hyperlipidémií – rizikový faktor pro aterosklerózu. Nejvýznamnější změny lipidů – děti na PD. Sekund. příčiny: nefrotický sy, hypotyreóza, diabetes mell., hepatopatie, léky. Indikace k léčbě: TG ≥ 5,65 mmol/l, LDL ≥ 2,59 mmol/l. Léčba: dieta, tělesný pohyb. Statiny (u dětí opatrně, riziko: rabdomyolýza).

Metabolismus tekutin a natria Retence tekutin i dehydratace. Hyperhydratace=signifikantní hypertenze. Při vyrovnaném obratu Na a stabilizované hmotnosti se příjem Na = množství Na vyloučeného močí. Léčba retence tekutin a Na: diuretika-Furosemid 1-5-10 mg/kg/d.

Hypertenze, proteinurie Způsobují progresi CHRI. Léčit již TK na horní hranici normy ! ABPM, noční hypertenze Léčba: při volumové hypertenzi Furosemid, jinak ACE-inhibitory, AT1- blokátory - snižují proteinurii, blokátory Ca kanálu,…

Kalorický a bílkovinný příjem V CHRI: nechutenství. Zajistit dostatečný příjem NG sondou, gastrostomií, kontinuálně (přes noc). Nutriční doplňky intermitentně: Fantomalt, Protifar, Nepro. Suplementovat: vit. B1,B2,B6,B12, C, kys. listovou v dávkách doporučených dle věku. Příjem bílkovin neomezovat.

Indikace k léčbě náhradou funkce ledvin u CHSL – hemodialýza, peritoneální dialýza pokles GFR < 0,25 ml/s/1,73m2 spojený s protein-energetickou malnutricí hyperkalémie > 6 mmol/l sérový fosfor > 2,5 mmol/l, Ca x P > 5 metabolická acidóza < 7,2 hyperhydratace uremická symptomatologie (perikarditis, GIT, encephalopatie)

Hemodialýza (HD) Nezbytný dostatečný cévní přístup ( průtok 150-200 ml/min). Dočasný: centrální žilní katetr ( v.jugularis, v.femoralis) Dlouhodobý: arteriovenózní zkrat na zápěstí (a.radialis , v.cephalica), nebo v oblasti lokte (a.brachialis, v. cephalica)

Peritoneální dialýza (PD) HD a PD jsou adekvátní a navzájem zaměnitelné metody náhrady funkce ledvin. Indikace PD: problematický cévní přístup-kojenci a malé děti, nedostatečný průtok, nesnášenlivost HD- hemodynamická nestabilita, hyperkoagulační stavy. Kontraindikace PD: ztráta funkce peritonea, stavy po břišních operacích, ak. zánět břišní dutiny.

Transplantace ledviny - cíl pro všechny děti léčené dialýzou