Jiří Štefánek Zuzana Stehlíková Pavla Umhöhová Kazuistika Jiří Štefánek Zuzana Stehlíková Pavla Umhöhová

muž (nad 50 let) přijat XX. X. pro celkovou slabost a zhoršující se dušnost sám si zavolal RZP

Anamnéza RA: nevýznamná PA: topič AA: pyly, prach abusus: exkuřák – kouřil 30 let, cca 10 cig/den; alkohol údajně nepije od dg. jat. onemocnění, předtím prý pil cca 10 piv denně

Anamnéza I FA: Symbicort, Ecobec, Formolent, při potížích Zyrtec a Ventolin OA: zhruba ve 14 letech inf. hepatitida neznámé etiologie cca 7 let astma bronchiale (2x hospitalizace při záchvatech - od té doby chronická medikace) občas pociťuje palpitace

Anamnéza II cca 7 let jaterní onemocnění - cirhóza údajně cca 1 rok ikterický pacient neví, jak dlouho se mu zvětšuje břicho v době přijetí ikterus, ascites, progrese dušnosti, celková slabost a únava

Fyzikální vyšetření I dezorientovaný v čase, flapping tremor; t.č. eupnoický, spolupracuje kůže: ikterická hlava: ikterické skléry, mióza krk: mírně zvětšená štítná žláza hrudník: pavoučkovité névy plíce: dýchání oboustranně oslabené

Fyzikální vyšetření II břicho: výrazně nad niveau pupeční kýla oslabená břišní stěna ve střední čáře, palpačně napjaté, špatně prohmatné v poloze vleže poklep ztemnělý po stranách břicha, uprostřed diferencovaně bubínkový HK: flapping tremor, paličkovité prsty, rozsáhlé hematomy DK: těstovitý otok do poloviny bérce, periferní pulzace nehmatné

Laboratorní nálezy při příjmu KO: ery 2,9·1012 (4,3 – 5,6) HB 105 g/l (130 – 170) MCV 104 mm3 (78 – 94) Htk 0,3 (0,39 – 0,52) INR 1,99 celk. bilirubin 251,3 mmol/l ALT 1,9 mkat/l; AST 2,4 mkat/l AST/ALT: 1,26 makrocytární hypochromní anémie koagulopatie hyperbilirubinémie elevace jaterních testů – AST zvýšeno více než ALT

Diferenciální diagnostika jaterní selhání u chronických jaterních onemocnění maligní proces v játrech (primární, sekundární) extrahepatální, intrahepatální cholestáza peritoneální karcinomatosa kongesce jater

Provedená vyšetření US břicha Esofagogastroskopie cirhotická přestavba jaterního parenchymu, nerovný povrch jater ascites objemný žlučník se ztluštělou stěnou vyplněný sludge Esofagogastroskopie bez výrazného patologického nálezu, jícnové varixy vyloučeny přítomná portální gastropatie (mozaikovitě změněná sliznice)

Rozvoj HRS XX.X. provedena paracentéza: 3l vypuštěny dne XX.X.: diuréza 300ml při příjmu 2,5l tekutin TK 90/50 mmHg, TF 80/min vzestup kreatininu na 204mmol/l (z původních 53mmol/l) vzestup bilirubinu na 257,5mmol/l ALT 1,5 mkat/l; AST 1,61 mkat/l; GMT 1,97 mkat/l (oproti původním 2,38 mkat/l); ALP 1,55mkat/l; CRP 44,37 mkat/l zvýšená ospalost, horší komunikace přijat na MJIP

Závěr I Dg: dekompenzovaná ethylická cirhóza jaterní Terapie krátkodobá: paracentéza příp. s i.v. hrazením tekutin diuretika léčba HRS: i.v. doplnění tekutin, vasoaktivní látky (terlipressin, dopamin, noradrenalin) Terapie dlouhodobá: dieta, abstinence, diuretika transplantace jater

Závěr II mezi XX. až XX. došlo k prudkému zhoršení stavu, k prohloubení jaterní encefalopatie a následně ke komatóznímu stavu pacient zemřel XX.X. z důvodu jaterního selhání pitevní nález charakteristický pro těžkou jaterní cirhózu s ascitem a splenomegalii