Intrauterinní sledování plodu v průběhu porodu MUDr. Tomáš Fait, Ph.D. Úkolem dnešní přednášky je seznámit vás s možnostmi diagnostiky hypoxie plodu za porodu a následně řešení této hypoxie

Peripartální hypoxie - Edukační problémy Hypoxicko - ischemická encefalopatie - Edukační problémy - Abnormální vývoj - Těžký handicap – azylový pobyt Smrt plodu Hlavním úkolem je předcházet hypoxickému poškození centrálního nervového systému a při těžším poškození plodu i smrti plodu

Prevence hypoxie plodů/novorozenců Centralizace porodů Zvláštní pozornost rizikovým stavům Ohrožené plody - systém „ transport in utero“ Postupy v porodnické praxi Intrapartální monitoring Nutná je centralizace porodů do perinatologických center-jedná se především o rizikové skupiny těhotných/například těhotné diabetičky,hypertoničky,těhotné s kardiopatií,či ledvinným oběmocněním,atd./,a dále je nutno centralizovat těhotné s hrozícím předčasným porodem-tj. transport in utero/

Uteroplacentární cirkulace za kontrakce Na tomto obrázku pak vidíte stav uteroplacentární cirkulace za kontrakce,vyplývá z toho to, že při vyšším bazálním tonu, při silnějších a častějších kontrakcích může docházet k zásadnějším poruchám průtoku placentou¨s následnou hypoxií plodu

Zde vidíte přístroje, kterými lze monitorovat plod v průběhu porodu, na horním obrázku vidíte fetální kradiotokograf, na dolním vlevo fetální oxymetr a vpravo STAN´=ST-analyzátor

Intrapartální monitoring KARDIOTOKOGRAFIE (CTG) FETÁLNÍ PULSNÍ OXYMETRIE (FPO) FETÁLNÍ ELEKTROKARDIOGRAM (STAN) SALING – stanovení pH z hlavičky plodu Monitoring plodu provádíme zaprvé kardiotokografem-zde se sleduje akce srdeční plodu zevní sono sondou,či vnitřní skalpovou elektrodou-jednosvodové EKG,dále je sledován tonus dělohy a děložní činnost-tokosonda- Zadruhé fetálním pulzním oxymetrem-zde sledujeme saturaci krve kyslíkem Za třetí ST analyzátorem-sledování jednosvod EKG plodu s počítačovým vyhodnocením ST úseku Za čtvrté Salingovou metodou-tato se na naší klinice neprovádí pro značnou invazivitu/opakované odběry krve z hlavičky plodu intrauterinně.

Kardiotokografie Sledování frekvence ozev UZ b mode Skalpová elektroda Tokometrie Přímá - intrauterinní Zevní Na kardiotokografu je možno provádět fonozáznam-ozvy plodu jsou slyšet,dále je možno na kardiotokogram zaznamenat ozvy plodu jednak z sonografickésondy,ale i ze skalpové elektrody.

FPO PRINCIP : světlo o vlnové délce 660 mm a 920 mm proniká tkání. redukovaný hemoglobin a oxidovaný hemoglobin absorbují odlišně z rozdílu absorpce lze vypočítat saturaci O2 v % (SpO2 ). SpO2 nesmí klesnout pod 30% / 10 min. (hypoxie v 50 %). Při saturaci < 10 % jde jistě o hypoxii. FPO může snížit počet císařských řezů Zde vidite princip metody a provedení fetální pulzné oxymetrie

STAN ST úsek vyjadřuje změny schopnosti myokardu reagovat na hypoxii Vzestup ST - odpověď myokardu na hypoxii přísunem katecholaminů, aktivaci betareceptorů a glykolyzu v myokardu. Deprese ST – myokard nemůže odpovědět na stress a hypoxii. Deprese ST více jak 10 min = vždy patologický CTG a pH < 7,1 CTG a STAN sníží o 60% výskyt metabol. acidózy a o 25% počet operací pro fetální tíseň. Na dalšímobrázku vidite princip v monitoringu plodu pomocí ST analyzátoru

SALING Provedení: Branka min. 2 – 3 cm, odteklá plodová voda, zastavení v zrcadlech, incise, parafin, odběr do heparinizované kapiláry. Hodnoty pH: 7,24 – normální pH > 7.20 – 7,10 – počínající hypoxémie < 7,10 – hypoxie Těžká metabolická acidóza = pH < 7,00 a BE > 12 mmol/l Zde vidite princip metody dle Salinga a vyšetřované meze

Fetální EKG Nejnovější metoda (1999) Systém STAN (analýza úseku ST) na EKG plodu Úsek ST citlivě reaguje na stres a hypoxii Nyní se zastavíme podrobněji u metody fetálnícho EKG/ST analyzátor/.

Fetální EKG Hypoxémie – těžká forma hypoxie deprese úseku ST nebo deprese ST úseku a elevace T vlny bifazický tvar úseku ST Zde vidíte možné změny v oblasti ST úseku

Kardiotokografie Nejčastější metoda intrapartálního monitoringu Elektronické monitorování srdeční frekvence Hodnocení změn: samostatně nebo v korelaci s děložní aktivitou Následuje podrobný popis nejrozšířenějšího intrapartálního monitoringu,což je fetální kardiotokografie.

Kardiotokografie Kardiotachogram Srdeční frekvence plodu + akustický výstup Tokogram Děložní činnost Na kardiotokografickém přístroji snímáme:

Kardiotokografie Vysoká senzitivita Nízká specificita

CTG - typy frekvenčních změn Dlouhodobé Středně dlouhé Krátkodobé Nyní se dostáváme k popisu jednotlivých typů frekvenčních změn v závislosti na čase a též v závisloti na děložní činnosti.

Dlouhodobé frekvenční jevy Charakterizují změny bazální srdeční frekvence (BF) BF=stabilní, střední úroveň ozev plodu - trvající 5-10 minut - údery za minutu (tep/min.) Dlouhodobé frekvenční změny jsou charakterizovány změnou bazální srdeční frekvence/ její zrychlení, či zpomalení/.

Typy bazální frekvence (BF) Normokardie BF 110-150 ú/min Lehká tachykardie BF 150-170 Těžká tachykardie BF nad 170 Lehká bradykardie BF 110-100 Těžká bradykardie BF pod 100 Zde vidíte zrychlení bazální frekvence nad 150 pulsů / minutu

Středně dlouhé frekvenční jevy přechodné zrychlení – akcelerace přechodná zpomalení- decelerace Střednědobé frekvenční jevy jsou přechodná zvýšení ,či snížení bazální frekvence minimálně o l5 tepů za minutu a trvající více jak l5 min, ale méně než 5 minut

Akcelerace přechodná zvýšení frekvence OP o 15 ú/min trvající 10 s a více Sporadické akcelerace – pohyby, akustické a mechanické podněty (mírná stresová reakce a výdej katecholaminů) Periodické akcelarace - zrychlení současně s minimálně 3 za sebou jdoucími kontrakcemi

Periodické akcelerace Zaoblené(souhlasně s kontrakcí) (snížení uteroplacentráního průtoku) Strmé (komprese pupečníkové vény) Periodické v kombinacemi s deceleracemi (pupečníková příhoda) Periodické akcelerace svou pravidelností mohou upozornit na možnou hypoxickou komplikaci

Decelerace přechodné zpomalení frekvence OP pod úroveň bazální linie o 15 ú/min v trvání 10s a více Sporadické decelerace Periodické decelerace Decelerace jsou přechodná zpomalení srdeční frekvence plodu o 15 úderů za minutu, trvající více jak l0-15 s.Nejsou závislé na děložní činnosti.

Sporadické decelerace nezávislost na kontrakcích Hrot (spike,DIP 0) délka méně než 30 s (podráždění vagu-krátkodobá komprese při pohybu plodu Prolongované decelerace – při poklesu TK snížení uteroplacentárního průtoku ( syndrom aortokavální komprese, krevní ztráta, šok) Sporadické decelerace nejsou většinou známkou akutní hypoxie,syndrom aortokavální komprese je často pozorován u štíhlejších žen v pozdní fázi těhotenství,při poloze na zádech-útlak velkých cév dělohou.

Variabilní decelerace

Periodické decelerace závislost na kontrakcích Rané decelerace DIP I - Zrcadlový obraz kontrakce Susp. 1-3 dec/20 min X Patol. více 4dec/20 min. Etiologie: komprese hlavičky plodu Pozdní decelerace DIP II - Fázový posun o 20-60s za vrcholem kontrakce Etiologie: uteroplacentární insuficience Periodické decelerace jsou závislé na děložní činnosti/ na kontrakcích/.

Periodické decelerace závislost na kontrakcích Variabilní decelerace Časová korelace ke kontrakci je rozdílná Variabilní decelerace jsou nepřímo závislé na kontrakcích,na monitorovém záznamu jsou považovány za suspektní jevy

DIP I

DIP II

DIP II

Krátkodobé frekvenční jevy oscilace frekvence OP okolo střední úrovně 4 oscilační pásma - Pásmo undulatorní - 10-25 (norma) - Pásmo zúžené - 5-10 (spánek, léky) - Pásmo silentní „mlčící,ticho“ - 5 (hypoxie) - Pásmo saltatorní „skákavé“ – nad 25 (parciální komprese pupečníku) Krátkodobé frekvenční jevy jsou vlastně vyjádřeny změnou oscilace okolo střední čáry ve smyslu plus ,nebo mínus

Zde vidíte několik krátkých kardiotokogramů s normálním , suspektním a patologickým obrazem

SALTACE

Silence

Zvláštní druh variability Sinusoidní průběh oscilací – patologie Amplituda 5-15 ú/min. Trvání déle než 20 min. Chronická hypoxie plodu Sinusoidní záznam trvající nad 2O minut,či znovu se opakující,je jasnou známkou hypoxie/ časté u anemie plodu při Rh inkompatibilitě

Sinusoida

Interpretace fetálního kardiotokogramu Těhotenské stáří Koordinace a vyjádření fetální aktivity Pohybové, respirační a frekvence ozev plodu = funkce zralosti, těhotenského stáří plodu Fetální kardiotokogram je ovlivněn zralostí plodu- to je dáno zralostí plodu a jeho pohybovou aktivitou

Těhotenské stáří CTG záznam 24.-32. týden těhotenství Odlišná kritéria - vyšší bazální frekvence (BF) - nižší počet reaktivních akcelerací (v 16% méně než 2 akcelerace/60 min.) V malých těhotenských týdnech jsou záznamy méně reaktivní,s vyšší basální frekvencí,se vzrůstajícím týdnem se zvětšuje pohybová aktivita a vzrůstá reaktivita záznamů.

Léky podané matce Zúžení oscilací aplikace prostaglandinů, oxytocinu, kortikoidů Tachykardie peridurální analgezie a následná hypertermie, neznamená hypoxii Některé léky mají vliv především na pohybovou aktivitu plodu-proto je nutno zvažovat nutnost podání určitých léků

Intrapartální CTG Fyziologický obraz Více než 2 akcelerace/20 min. (reaktivní záznam) BF 110-150 ú/min. Amplituda oscilací 5-25 ú/min.

Intrapartální CTG - Suspektní obraz Chybění akcelerací více 40 min. BF 150-170, BF 110 – 100 při nepřítomnosti decelerací Amplituda oscilací - 5-10 déle 40 min (při nepřítomnosti decelerací) Zvýšená amplituda oscilací (OP více 25) Přechodná krátkodobá bradykardie (méně 100 – 3 min, méně 80 - 2 min) Variabilní decelerace (pokles o méně než 60 – méně než 60 sec) Při nereaktivním záznamu nutno provést buzení plodu ,monitorovat nutno opakovaně

Intrapartální CTG Patologický obraz BF méně 100, 170 Amplituda oscilací 5 déle než 40 min Závažné opakující se rané, pozdní či variabilní decelerace Nepohyblivá BF bez oscilací s malými deceleracemi po kontrakci (DIP I) Sinusoidní oscilace Při patologickém obrazu kardiotokografickém je nutno těhotenství co nejdříve ukončit-je-li porod v běhu a je-li pokročilý nález, pak možno porodit spontánně /nutno použít kombinované metody monitoringu porodu/, v případě nezralého těhotenského nálezu je nutno těhotenství ukončit císařským řezem

Zvýšená pozornost Partus praematurus ( zejména před 34.týdnem) Hypoxie /acidóza zvyšuje pravděpodobnost vzniku RDS a krvácení do CNS. Zvýšenou pozornost musíme při porodu věnovat patologickým stavům v těhotenství,kde je zvýšené riziko nástupu hypoxie-například předčasné porody,preeklampsie,diabetes mellitus,intrauterinní růstová retardace atd.

Kontinuální CTG Abnormita BF Oligohydramnion Postmaturita Suspektní záznam Aplikace oxytocinu nebo prostaglandinů Abnormální polohy V případě zvýšeného rizika hypoxie monitorujeme porody kontinuálně

Kontinuální CTG Interní choroby matky – diabetes mellitus Infekce, chorionamniitis II. doba porodní

Kardiotokografie „ falešná pozitivita“ – patologický výsledek u fyziologického porodu – zbytečná intervence „ falešná negativita“ – normální výsledek u patologického porodu – zvýšená peroinatální morbidita a mortalita Kardiotokografie má velký význam v diagnostice hypoxie především pro velké rozšíření monitorování na porodnických odděleních, ale má i některá negativa,proto dnes,pokud je možno,je důleživé kombinovat různé metody monitoringu

Fetální pulzní oxymetrie Přímé intrauterinní měření Kontinuální monitorování Neinvazivní monitorování Vysoká specifická detekce intrauterinní hypoxie Mezi moderní prostředky monitorování intrauterinní hypoxie patří fetální pulzní oxymetrie-viz obrázek

Fetální pulzní oxymetrie Vyhodnocení poměru koncentrace oxyhemoglobinu (O2Hb) k součtu oxyhemoglobinu a deoxyhemoglobinu (Hb) Oxymetr pracuje na podkladě vyhodnocení poměru koncentrace oxyhemoglobinu a deoxyhemoglobinu

Fetální pulzní oxymetrie Měření frakce světla, které prochází tkáněmi se dvěma rozdílnými vlnovými délkami. Oxyhemoglobin absorbuje relativně více infračerveného světla okolo 920 nm Deoxyhemoglobin absorbuje relativně více červeného světla okolo 650 nm

Fetální pulzní oxymetrie Kontakt s kůží plodu Dnes volně umístěný senzor, jehož tvar respektuje zakřivení hlavičky plodu Zhoršená kvalita signálu Porodní nádor, mekónium

Fetální pulzní oxymetrie I. doba porodní SpO2 59% ± 10% II. doba porodní SpO2 53% ± 10% Výhoda: výsledky i při srdečních arytmiích plodu, kdy CTG lze obtížně interpretovat Na tomto obrázku jsou k disposici hodnoty saturace plodu kyslíkem za porodu/nelze zavést při zachovalém vaku blan

Fetální pulzní oxymetrie + Vysoká specificita při diagnóze hypoxie plodu Snížení frekvence císařských řezů (dle CTG dg.) Bezpečnost - Činnost při pokročilém porodním nálezu Cena přístroje Cena senzorů – jednorázové použití Fetální pulzní oxymetrie je přínosem v porodnické praxi,ale je nutno ještě vyřešit několik problematických bodů

Děkuji za pozornost