Zdeněk Ambler Neurologická klinika LF UK a FN v Plzni Diferenciální diagnostika centrálního a periferního vestibulárního syndromu Zdeněk Ambler Neurologická klinika LF UK a FN v Plzni

Závrať – vertigo vjem porušené rovnováhy a orientace v prostoru, pocit rotace nebo nejistoty iluze pohybu okolí nebo vlastní osoby často doprovázena vegetativními poruchami (nauzea, zvracení, pocení, bledost aj.) vertigo může být rotační i ve směru lineárním

Vertigo je pouze pravá vestibulární závrať Vertigo je pouze pravá vestibulární závrať. Nutno odlišit od různých nevestibulárních závratí (diziziness) presynkopální stavy, nespecifické příznaky ataxie poruchy rovnováhy bez závratí psychogenní příznaky

Příznaky, které nasvědčují vestibulární poruše Spontánní pocity tahu některým směrem, rotace, porucha rovnováhy Příznaky indukované pohybem nebo změnou polohy hlavy, porucha rovnováhy těla indukovaná chůzí nebo rychlým otočením hlavy Vertigo se vždy horší při pohybu hlavy. Zrakové příznaky (oscilopsie, zneostření zraku), diplopie (pátrat po šikmé deviaci bulbů) Vertigo se vždy horší pohybem hlavy. Pokud pacient se cítí dobře při pohybu, když má závratě, nejde o vertigo. Rovněž pacient, který má trvalé závratě, nemá vertigo.

Periferní vestibulární systém Receptory polokruhovitých kanálků - kinetický labyrint - vnímají úhlové zrychlení (tj. začátek a konec otáčivého pohybu hlavy) a rozpoznají rotaci hlavy Otolitové orgány - sakulus a utrikulus - statický labyrint rozpoznají lineární zrychlení (včetně gravitace) a detekují jak pohyb, tak pozici hlavy - naklánění těla, kymácení

Centrální vestibulární systém jádra vestibulárního nervu, dráhy, mozkový kmen

levostranný nystagmus vyšetřovat při poloze očních bulbů ne více nežli do 30o laterálně, v krajní poloze lze indukovat tzv. fixační nystagmus, který bývá fyziologický v krajních polohách vždy setrvat alespoň 10 sec.

Při periferním postižení bije nystagmus v rovině kanálku, sdružuje se tedy pohyb v rovině rotační a vertikální (horizontální), zatímco při postižení centrálním odpovídá směr nystagmu anatomickým rovinám (horizontální, sagitální a frontální), je tedy určen geometrií trojrozměrného prostoru a ne umístěním polokruhových kanálků v něm. Jakékoliv odchylky a anomálie směru nystagmu jsou proto vždy známkou centrální léze.

Tonické úchylky končetin a trupu, vestibulární ataxie Hautantova zkouška - vsedě, nemocný sedí opřený se zavřenýma očima, obě HK předpažené, má trvat 30 sec. Rombergův příznak - event. stoj na molitanovém polštáři Unterbergerova (Unterberger-Fukudova) zkouška - chůze na místě při zavřených očích po dobu 1 min. Tandemová chůze Unterberger – držet přímý směr, nejprve zastavit, pak otevřít oči.

Periferní vestibulární syndrom 1 závrať je často rotační a její intenzita koreluje s dynamikou patologického procesu spontánní nystagmus se zjistí téměř vždy je horizontálně-rotační (prevalence horizontální složky), jednosměrný, konjugovaný (stejný na obou očích), často II.-III. stupně pozitivní korelace mezi intenzitou závratě a nystagmem

Periferní vestibulární syndrom 2 oční fixace periferní nystagmus inhibuje latence při manifestaci nystagmu, zejména po pohybu hlavy, obvykle je patrný za 10 – 20 sec., ale někdy až za 40 sec. nystagmus vykazuje známky únavy (při déletrvající výdrži v jedné pozici se nystagmus zeslabuje, někdy trvá < 60 sec.) a habituace (při opakování stejné pozice se nystagmus zeslabuje)

Periferní vestibulární syndrom 3 i při poruše rovnováhy jsou nemocní schopni chůze, dokonce i v akutní fázi nevyskytuje se vertigo bez současného nystagmu nevyskytuje se nystagmus, který by nebyl současně doprovázen vertigem rychlá kompenzace - vestibulární kompenzace, adaptace harmonický

Head impulse test – periferní vestibulární léze vpravo udrží fixovaný bod korekční sakáda Head impulse test. A, B. norma při rotaci doleva - pacient udrží fixovaný bod na našem obličeji (nos); C-E Abnormní při rotaci doprava - pac. není schopen udržet fixaci, oči se pohybují společně s hlavou a po ukončení pohybu korekční sakáda zpět k fixačnímu bodu Head impulse test, při kterém provádíme pasivní pohyby hlavou v rovinách jednotlivých polokruhových kanálků. Test je založen na neschopnosti udržet správně zrakovou fixaci při rychlých pohybech hlavou u vestibulární léze při absenci kompenzačních pohybů vestibulo-okulárního reflexu. Prakticky zkoušku provádíme tak, že z mírné excentrické polohy hlavy, asi 15 ke straně, provedeme pasivně rotační pohyb hlavou ze strany na stranu Úkolem vyšetřovaného je udržet fixovaný bod na našem obličeji (většinou nos). Při pohybu ve směru postiženého polokruhového kanálku není generován kompenzační pohyb očí opačným směrem, vyšetřovaný není schopen udržet fixaci, oči se pohybují společně s hlavou a po skončení pohybu musí provést korekční sakadický pohyb oka zpět k fixačnímu bodu. Tímto způsobem jsme schopni vyšetřit jednotlivé roviny polokruhových kanálků. Při pozitivitě příznaku máme jistotu, že jde o periferní postižení. Jedná se o velice jednoduchý a velmi účinný test, který přináší informace podobné jako složité instrumentální vyšetření (elektronystagmografie)

Vestibulární kompenzace, adaptace kompenzaci zpomalují: alkohol, barbiturany, diazepam, vestibulární suprese zlepšují: kofein, amfetamin, gingko biloba, snad Ca blokátory a stimulace labyrintu pro dokonalou kompenzaci je nezbytná časná mobilizace pacienta nedokonalá kompenzace nasvědčuje centrální lézi

Centrální vestibulární syndrom 1 závratě mohou být silné i mírnější nystagmus může mít jakýkoli směr pouze vertikální nebo rotační nystagmus je téměř vždy centrálního původu jednotlivé kmity nemusí být ani uniformní ani pravidelné nystagmus nemusí být synchronní na obou očích, ale může být disociovaný (diskonjugovaný)

Centrální vestibulární syndrom 2 není korelace mezi intenzitou nystagmu a vertigem oční fixace většinou nemá inhibiční vliv na nystagmus, někdy je naopak nystagmus při fixaci výraznější nejsou známky latence, únavy ani habituace disharmonický

Jako ocsilopsie se označuje iluze pohybu okolí nejčastěji sem a tam, který chybí při zavřených očích. Pokud se dostavuje nebo je zvýrazňována při pohybu hlavy, je obvykle vestibulárního původu.

Hlavní příčiny periferního vestibulárního syndromu periferní vestibulopatie (vestibulární neuronitis, labyrintitis) benigní paroxysmální polohové vertigo -selektivní postižení jednoho polokruhového kanálku Ménierova choroba posttraumatické závratě – (komoce, kontuze labyrintu, fraktury pyramidy) fokální ischémie

Hlavní příčiny centrálního vestibulárního syndromu ischémie a infarkty mozkového kmene demyelinizační choroby (roztroušená skleróza mozkomíšní) tumory mostomozečkového koutu posttraumatické závratě Ischaemia will sometimes produce a combination of peripheral and central symptoms, e.g. in anterior inferior cerebellar artery infarctions, because the anterior inferior cerebellar artery supplies overlapping territories in the brainstem and peripheral labyrinth (via the internal auditory end artery). Rotational vertebral artery occlusion syndrome, which is characterized by recurrent attacks of vertigo, nystagmus, and ataxia. Head rotations induce these attacks and vertebral artery compression. It is important to note that almost all patients who experience the rotational vertebral artery occlusion syndrome have an additional stenosis or vessel malformation beneath the compression.

Děkuji za pozornost