Člověk a trauma Pojmy, poznatky, metody K a r e l B a l c a r Pražská psychoterapeutická fakulta 16. dubna 2010

Souvislosti pojmů může způsobit STRES KRIZE zpravidla je TRAUMA

POŠKOZENÍ ČLOVĚKA ZRAŇUJÍCÍ UDÁLOSTÍ Trauma: POŠKOZENÍ ČLOVĚKA ZRAŇUJÍCÍ UDÁLOSTÍ POVAHA: NÁSLEDKY: 1. NEOČEKÁVANOST 1. AKUTNÍ STRESOVÁ REAKCE 2. NEODVRATNOST 2. POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA 3. NEZVLADATELNOST 3. TRVALÁ PORUCHA V OSOBNOSTI

Průběh stresové reakce na traumatickou událost KOGNITIVNÍ OCENĚNÍ EMOČNÍ OCENĚNÍ STRESOVÁ REAKCE OBNOVENÍ ROVNOVÁHY ZVLÁDNUTA AKTIVACE CÍLOVÝCH ORGÁNŮ STRESOVÉ ONEMOCNĚNÍ NEZVLÁDNUTA

Příznivé zvládání traumatu STABILIZACE TRAUMA ZPRACOVÁNÍ INTEGRACE

Průběh traumatického dění: „NORMÁLNÍ“ „VÝKŘIK“: úzkost, zděšení, hněv OBRANA: vyhýbání podnětům INTRUZE: vtíravé vzpomínky ZPRACOVÁNÍ: přijetí stavu věcí UZAVŘENÍ: život jde dál

Nepříznivé zvládání traumatu ORIENTACE: zmatení TRAUMA PŘEDPOKLADY: selhání UČENÍ: patogenní

Průběh traumatického dění: „PATOLOGICKÝ“ „PŘEMOŽENÍ“ ČLOVĚKA UDÁLOSTÍ: zmatek, „poplachová“ stresová reakce PANIKA, VYČERPÁNÍ: úzkostné a depresivní stavy FOBIE: nutkavé vyhýbání souvisejícím podnětům CHRONICKÉ ZAPLAVENÍ: psychické a somatické příznaky funkčního selhávání PSYCHOSOMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ: oběhu, dýchání, zažívání, sexuální funkce, imunity PORUCHA OSOBNOSTI: možné jsou všechny typy

Posttraumatická porucha Z HLEDISKA ČASU VÝSKYTU PŘÍZNAKŮ: AKUTNÍ STRESOVÁ REAKCE – do 3 měsíců po události POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA – déle než 3 měsíce PTSP S OPOŽDĚNÝM ZAČÁTKEM – po více než 6 měsících

Typické psychofyzické příznaky u PTSP TĚLESNÉ: únava, poruchy příjmu potravy, spánku, sexuální funkce, chronická bolest, nadměrná bdělost a lekavost CITOVÉ: úzkosti a panika, deprese, obsese a kompulze, podrážděnost a hněv, citový ztlum, provinilost a truchlení, odtažitost, náhlé zaplavení emocemi spojenými s traumatem POZNÁVACÍ: výpadky paměti, poruchy soustředění, ostražitost a vztahovačnost, změněné prožívání času, znovuprožívání traumatu bdělé či snové AKČNÍ: ztráta sebevlády a schopnosti rozhodovat se, narušení rutinních činností a vztahových interakcí, vyhýbání situacím připomínajícím trauma

Zvláštní příznaky u PTSP PORUCHY REGULACE CITŮ A IMPULZŮ DISOCIAČNÍ PORUCHY SOMATIZAČNÍ PORUCHY PORUŠENÝ CIT IDENTITY PORUCHY SOCIÁLNÍHO VNÍMÁNÍ A CHÁPÁNÍ SKLONY KE ZNOVUPŘIJÍMÁNÍ „ROLE OBĚTI“ CELKOVÁ ZTRÁTA HODNOT, SMYSLU A NADĚJE KULTURNĚ SPECIFICKÉ REAKCE NA TRAUMA

Zvláštnosti reagování na trauma INDIVIDUÁLNÍ: Z osobních dispozic a z předchozích zkušeností vyplývající jedinečný osobní vzorec KULTURNÍ A SKUPINOVÉ: Nápodoba ostatními členy typicky vykazovaných osobních vzorců OČEKÁVÁNÍ, POSTOJŮ A PROJEVŮ tělesné, duševní a existenciální povahy

Úrovně osobní traumatizace EXISTENCIÁLNÍ: ztráta vůle a odvahy k životu PSYCHICKÁ: selhávání prožitkového sebeřízení SOMATICKÁ: rozvrat tělesných podmínek přežití VZTAHOVÁ: ztráta vzájemné citové a praktické podpory EKOLOGICKÁ: škodlivý přístup k životnímu prostředí

Fyziologický rozvrat a poškození těla Somatické trauma Fyziologický rozvrat a poškození těla Porušení homeostatických funkcí a celistvosti organismu fyzickými nebo psychosomatickými účinky traumatizace VÝSLEDEK: OBNOVENÍ TRVALÉ ZDRAVÉ FUNKCE POŠKOZENÍ

Neurobiologické traumatické okruhy SMYSLY: traumatizující podněty TALAMUS: ocenění a přepojení podnětových vzorců KMEN: bdělost a základní životní funkce KŮRA: zpracování a vyhodnocení významu LIMBICKÁ JÁDRA: programy citového reagování a průběhu činností HYPOTALAMUS: regulace vegetativních emočních a útrobních funkcí

Neurobiologické traumatické pochody STRESOVÁ REAKCE: změny ve vylučování stresových hormonů a přenašečů v mozku – kortizol, endorfiny aj.; sympatikotonní aktivace VLIV TRAUMATU NA MOZEK: změny v důsledku „učení“ na úrovni synapsí a nervových vláken + „učení“ na úrovni buněčných jader! DŮSLEDKY TRAUMATU PRO MOZEK: „předprogramování“ vrozených funkčních vloh s vlivem na další reagování + změny ve stavbě mozku, zvl. úbytek hmoty hipokampu a amygdaly s vlivem na obě pamětní a vyhodnocovací funkce psychiky (vědomá obsahová + nevědomá citová a průběhová), úbytek zvl. paměťové a senzomotorické kůry

Porušení funkcí a jednoty osobnosti Psychické trauma Porušení funkcí a jednoty osobnosti Vyvolání stresové reakce s rozpadem zdravých zvládacích mechanismů a s rozvojem poruchových způsobů citového, poznávacího, snahového a behaviorálního sebeřízení vůči náročné situaci VÝSLEDEK: OBNOVENÍ UPEVNĚNÍ SEBEVLÁDY PORUCHY

Otřesení vůle a odvahy k životu Existenciální trauma Otřesení vůle a odvahy k životu Ztráta životních jistot a zpochybnění postojů ke světu, životu, sobě a jejich / své hodnotě VÝSLEDEK: „ANO!“ (SMYSLUPLNOSTI SVÉHO ŽIVOTA) „NE!“ ANGAŽOVANÉ REZIGNOVANÉ PŘIJETÍ VZDÁNÍ

Obecné cíle léčby (post)traumatických obtíží a poruch Traumatizovaný člověk zakouší: bolest, bezmoc, někdy i beznaděj, otřesení svého chápání světa, sebe, svých vztahů. Terapeutická pomoc mu má vzhledem k traumatické zkušenosti usnadnit: orientaci v ní a v jeho světě, životě a v sobě po ní, zvládání jejích rušivých účinků v těchto oblastech, její prospěšnou integraci do svého života.

Optimální podmínky úspěšné léčby PTSP PŘEDCHOZÍ POSKYTNUTÍ PSYCHOLOGICKÉ PRVNÍ POMOCI A KRIZOVÉ INTERVENCE AŽ KE STABILIZACI VYTVOŘENÍ BEZPEČNÉHO PROSTŘEDÍ PRO LÉČBU MOBILIZACE SOUSTAVNÉ PSYCHOSOCIÁLNÍ PODPORY V PACIENTOVÝCH VZTAZÍCH ÚČAST PSYCHOTERAPEUTA KVALIFIKOVANÉHO PRO LÉČBU PTSP INDIVIDUÁLNĚ KONKRETIZOVANÁ VOLBA POSTUPŮ NEJPRVE ODPOUTÁVAJÍCÍCH OD TRVAJÍCÍ VÁZANOSTI NA TRAUMATIZUJÍCÍ UDÁLOST A JEJÍ OKOLNOSTI PODLE POTŘEBY K TOMU ÚČELU I PSYCHOFARMAKA

Zaměření psychologické pomoci Čerpání z různých zdrojů - bez omezení na některý směr v „čisté“ podobě. Orientace podle rozpoznaných právě naléhavých individuálních potřeb traumatizovaného – aktuálních i vývojových.

Tři směry psychologické pomoci Expozice či konfrontace - znovuvystavování traumatické situaci ve vzpomínkách, představách či slovech. Kognitivní zpracování - přestavba chápání, zvládání a postoje k traumatické události. Mobilizace vlastních zdrojů - využívání existujících schopností, zkušeností a snažení člověka.

Rozlišení psychologické pomoci podle poruchových příznaků NEUROFYZIOLOGICKÉ PORUCHY: psychofarmaka + psychofyziologicky a režimově zaměřená psychoterapie PODMÍNĚNÉ REAKCE: abreakce a behaviorální zaměřená expoziční terapie KOGNITIVNĚ-EMOČNÍ SCHÉMATA: kognitivně a experienciálně zaměřená psychoterapie EXISTENCIÁLNÍ OTŘESY: hodnotově zacílená logoterapie a existenciální analýza VŽDY: strukturovaná sociální podpora

Expozice či konfrontace Indikace: nadměrná aktivace, fobie a vyhýbání, vtíravé myšlenky a představy aj. znaky úzkostné poruchy. Postupy: zklidnění člověka a ustavení stabilního terapeutického vztahu; představování a vyjadřování zkušenosti s traumatem metodami BT nebo KBT; mobilizace „vzdorné moci“ v zaujímání postojů k událostem a k jejich následkům metodami LEA.

Kognitivní zpracování Indikace: úzkost, psychofyziologické napětí, katastrofické vnímání traumatu a jeho následků. Postupy: rozhovory vedoucí k odstupu od traumatické zkušenosti a jejích současných následků, přepracování katastrofických nesprávných předpokladů a závěrů z nich metodami kognitivních terapií a osobní existenciální analýzy.

Mobilizace vlastních zdrojů Indikace: obtíže s přijetím a snášením prožité zkušenosti a jejích stresujících následků ve vlastním životě. Postupy: navazování na dřívější zkušenosti a dovednosti při zvládání náročných životních událostí a situací v terapeutických rozhovorech a praktických úkolech; poskytování praktické a citové podpory v rodinných a dalších společenských vztazích a činnostech; utváření konstruktivního postoje k traumatu a nacházení osobního smyslu v nové životní situaci postupy LEA.

Zdroje existenciální „vůle k životu“ „ZÁKLADNÍ EXISTENCIÁLNÍ MOTIVACE“ (podle A. Längleho) Já jsem – mohu (vůbec) být? Já žiji – přeji si (vůbec) žít? Já jsem já – smím (vůbec) takový být? Já jsem tu – je to (vůbec) k něčemu dobré?

Podmíněnost „vůle žít“ (podle A. Längleho) Existenciální „CHCI ŽÍT!“ 1) Já jsem – MOHU být? 2) Já žiji – PŘEJI SI žít? 3) Já jsem já – SMÍM být takový? 4) Já jsem tu – pro co tu MÁM být?

Existenciální rozměr traumatu 1: „NEMOHU, NELZE MI BÝT“ PROŽITEK: ztráta „místa k pobytu ve světě“: zakotvení, prostoru, jistoty DŮSLEDKY: nejistota, uzavřenost, úzkost PROJEVY: 1. útěk - 2. boj - 3. nenávist - 4. ochromení; poruchy „úzkostného“ až „schizo-“ typu

Existenciální rozměr traumatu 2: „NESTOJÍ MI ZA TO ŽÍT“ PROŽITEK: ztráta „citu hodnoty“ v životě: sepětí, naděje, bezprostřední hodnoty žití DŮSLEDKY: citová utlumenost, „odcizenost“, netečnost PROJEVY: 1. snaha o výkon – 2. upírání ceny – 3. vztek – 4. rezignace; poruchy „depresivního“ typu

Existenciální rozměr traumatu 3: „NESMÍM BÝT, JAKÝ JSEM“ PROŽITEK: ztráta „sebepřijatelnosti“: sebedůvěry, sebeceny, sebeurčení DŮSLEDKY: sebeodmítání, zahanbení, osamění PROJEVY: 1. vyhýbání – 2. přehnané angažování – 3. hněv – 4. „sebeodtrhávání“ ze vztahů; poruchy „disociačního“ nebo „závislého“ typu

Existenciální rozměr traumatu 4: „NEJSEM TU K NIČEMU“ PROŽITEK: ztráta „smyslu v životě“: „NEJSEM TU K NIČEMU“ vlastní prospěšnosti v uskutečňování hodnot DŮSLEDKY: bezcílnost, pasivita, pochybování o životě PROJEVY: 1. provizornost – 2. idealizace – 3. fanatismus – 4. zoufalství; poruchy typu náruživostí, rezignovanosti, destruktivity a sebedestruktivity

Typické existenciální příznaky u PTSP ZHROUCENÍ „SAMOZŘEJMÝCH“ ŽIVOTNÍCH JISTOT: (1) svět je mi příznivý; (2) život je dobrý a žádoucí; (3) já jsem v pořádku a v bezpečí; (4) mám pro co žít VÝSKYT EXISTENCIÁLNÍ ÚZKOSTI: (1) nemohu tu být + (2) nestojí mi za to žít + (3) já nestojím za nic + (4) nemám pro co žít ODMÍTÁNÍ DALŠÍHO ŽIVOTA ZA VZNIKLÝCH OKOLNOSTÍ: „toto nemohu, odmítám, nesmím a nemám proč přijmout“ PRAKTICKÁ REZIGNACE NEBO DESTRUKCE: útěk do závislostí, impulzivita, agresivita, pasivita, sebetrýznivé ruminace, jáské či hodnotové disociace

Existenciální pomoc v traumatu AKTIVNÍ ÚČASTÍ V ŽIVOTĚ POSTIŽENÉHO  poskytnout ochranu a ujištění (1. EM)  umožnit hodnotovou orientaci v dění (2. EM)  schválit reakci postiženého (3. EM)  poskytnout výhled v čase (4. EM)

Vybrané prameny: Frankl, V. E. Vůle ke smyslu. Brno: Cesta 1994. Friedman et al. (Hrsg.) Psychotrauma. Die posttraumatische Belastungsstörung. Wien: Springer 2004. Längle, A. Nalézt přitakání životu. Propsy, 1997, 3. (2), 9-11. Längle A. The art of involving the person – The fundamental existential motivations as the structure of the motivational process. European Psychotherapy, 2003, 4 (1), 47-58. Přednášky a diskuse mezinárodního kongresu „Trauma a osobnost“, GLE-International, Wien 29. 4. – 1. 5. 2005. Vizinová, D., Preiss, D.  Psychické trauma a jeho terapie (PTSD). Praha: Portál, 1999.

Příjemný večer a pak hezkou noc! K . B . vyzkum@viap.cz