Virová gastroenteritida – alimentární nákaza? 9. konference HASAP GASTRO Consulting „Standardy v rámci stravovacích služeb EU a CZ“ Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie FN Motol MUDr.Helena Bálková

Pátek ráno Hlášení prvních nemocných Noční nevolnost, zvracení, průjem Pracovní neschopnost U někoho první příznaky již ve čtvrtek kolem 14té hodiny Ze dvou klinických pracovišť, 40 osob

Čtvrteční oběd v závodní jídelně – losos a bramborová kaše

Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie Oznámit OOVZ Aktivně vyhledat další nemocné z řad zaměstnanců Oznámit vedoucímu stravovacího provozu Domluvit mikrobiologické odběry personálu stravovacího odboru - závodní lékař, mikrobiologie – výtěry z konečníku, stolice na virologii

Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie Spolupráce při epidemiologickém šetření OOVZ Distribuce dotazníků Zajištění jídelníčků Další aktivní vyhledávání postižených

OOVZ Protiepidemické oddělení a oddělení hygieny výživy Hygienici výživy - šetření ve stravovacím provozu Epidemiologové – dotazník přítomným nemocným a zpracovávání známých dat První příznaky kdy Obědy nejméně tři dny zpět Pokrmy mimo závodní jídelnu

Stravovací provoz Pacientská kuchyně Kuchyně pro zaměstnance Zatím není mezi nemocnými žádný pacient Kuchyně pro zaměstnance Vedoucí nemá hlášeno žádné epidemiologicky rizikové onemocnění u personálu kuchyně Kuchaři ve směně pracují do 15.00 V době organizování odběrů ještě dovářejí obědy, pak budou vydávat Závodní lékař pracuje do 14.00 Logistika vyšetření

Povinnost osob pracujících ve veřejném stravování Zdravotní způsobilost Znalosti nutné k ochraně veřejného zdraví Předpoklady a podmínky pro výkon činností, povinnosti osob, provozovatele Aktuální legislativa Správná výrobní a hygienická praxe HACCP Nebezpečí vzniku onemocnění z potravin

Povinnost zaměstnance Zdravotní průkaz Při vzniku onemocnění (nebo podezření na něj) průjmového, hnisavého nebo horečnatého charakteru – vyšetření u lékaře Lékaři hlásit charakter zaměstnání! Zaměstnavateli hlásit onemocnění! I v případě onemocnění rodinných příslušníků

Povinnost provozovatele Dodržuje podmínky právních předpisů, které se týkají potravin a ochrany veřejného zdraví Odpovídá za dodržování takových technologií a pracovních postupů, které zajistí zdravotní nezávadnost pokrmů Stanovení kritických bodů Stav provozovny

Hygienicko-epidemiologický režim v kuchyni HACCP nastaven Kritické body sledovány Provozní hygienik stravovacího odboru Zdravotní průkazy, preventivní prohlídky Hygienici výživy neshledávají závady

2500 obědů denně Každý kuchař vaří jiné jídlo Každé jídlo vydává jiný kuchař Teplotní řetězec dodržován Jídlo v gastronádobách a konvektomatech Hygienik stravovacího provozu měří teplotu namátkou u výdeje Talíře v zásobnících pro udržení teploty

Čtvrteční oběd Zabijačkový guláš – 300 porcí Hovězí na divoko se špenátem – 705 porcí Losos s brkaší – 770 porcí Rýžový nákyp s ovocem – 206 porcí Medajlonky z vepřové panenky – 242 porcí Grilovaná vepřová pečeně – 182 porcí Pečený losos s holandskou omáčkou – 147 porcí Rybí polévka a hovězí vývar 12 druhů salátů Studený talíř nebo plněné bagety Moučníky Mražená jídla

Pátek odpoledne Do 14.00 hodin hlášeno 162 osob s obtížemi GIT Obědy v závodní jídelně různé Vzhledem k různé době vypuknutí prvních příznaků sledováno i středeční menu (1332 porcí smaženého sýra s domácí tatarskou omáčkou, 584 porcí přírodního vepřového řízku s rajčaty a sýrem, 330 porcí hovězího Stroganov, krůtí nudličky ve smetanové omáčce – 182 porcí)

Víkend Budeme muset informovat všechny zaměstnance !? Vedení nemocnice a klinik odjíždí na výjezdní zasedání, nemůže se tam onemocnění rozšířit? Co zaměstnanci ostatních provozů? Co personál, který v pátek v práci být neměl?

Pondělí Oznámení zaměstnancům a reakce V pátek 5.4.2013 byl na Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie hlášen výskyt obtíží charakteru akutní gastroenteritidy u cca 40 zaměstnanců. Postupně bylo dohledáno cca 150 zaměstnanců, kteří onemocněli podobnými klinickými příznaky. Zdroj onemocnění nebyl zjištěn, mezi nemocnými byli zaměstnanci, kteří se stravují v závodní jídelně, ale konzumovali různá jídla, i zaměstnanci, kteří závodní stravování a jeho výrobky nevyužívají. Kontrola z Hygienické stanice Hl.města Prahy neshledala ve stravovacím provozu pro zaměstnance žádné nedostatky. Podle doby vzniku obtíží a charakteristiky příznaků onemocnění se předpokládá virový původce a zdroj mimo závodní stravování. Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie připomíná všem zaměstnancům, že jedinou dostupnou prevencí před vznikem a šířením virových akutních gastroenteritid (noroviry, rotaviry) je důsledná osobní hygiena, včetně dezinfekce rukou, a pravidelné větrání.

Epidemiologické šetření Celkem postiženo cca 340 zaměstnanců Max. výskyt 1. příznaků ze 4.4. na 5.4., ale i nemocní již od pondělí (velikonoční) Různá jídla k obědu I zaměstnanci, kteří nechodí na oběd, ale i strávníci, kteří nejsou zaměstnanci Žádný hospitalizovaný pacient

Příznaky Nevolnost Zvracení Průjem, křeče Subfebrilie, i febrilní stavy 38°C, bez teplot Bolesti svalů, malátnost Odeznění po 12 až 72 hodinách

Hypotéza Vyloučena stafylokoková enterotoxikóza sice charakteristické obtíže, ale necharakteristické délky různá jídla – různý autor, Bakteriální původci spíše vyloučeni různá jídla, necharakteristické pokrmy, necharakteristické příznaky Virové onemocnění

Gastroeneteritida virového původu Potvrzeno NRL ( SZÚ) a odd.virologie ÚLM Dg. Noroviry (Caliciviridiae) – původně Norwalk viry

Z odborné literatury: Noroviry jsou známé jako vyvolavatelé řady epidemií ve zdravotnických zařízeních, v zařízeních pro seniory, na výletních a letadlových lodích, v armádě apod., kdy onemocní najednou až tisíce lidí . Postihují spíše starší děti a dospělé, ale přibývá i sporadických případů u menších dětí. Infekční dávka je u norovirů velmi nízká – méně než 100 virových částic, k přenosu dochází obvykle fekalorálně mezi lidmi, ale i kontaminovanou vodou, ledem, potravinami (mušle, ústřice aj.) a vzduchem. Inkubační doba se pohybuje mezi 18–72 hodinami. Virus je vylučován stolicí s maximem v prvních dvou dnech onemocnění, pak dochází k rychlému poklesu počtu norovirů ve stolici. MUDr. Helena Ambrožová, Ph.D., RNDr. Jana Schramlová, CSc. UK 2. LF, 1. infekční klinika FN na Bulovce, Praha, NRL – elektronová mikroskopie, SZÚ, Praha

Z odborné literatury: Norovirová gastroenteritida je také označována jako „zimní zvracení“, kvůli své sezónnosti a typickým příznakům. Norovirové infekce se vyskytují v průběhu celého roku, ale nejvyšší výskyt je zaznamenáván obvykle od listopadu do dubna. Onemocnění má obvykle mírný průběh, lidé se většinou plně zotaví po 2–3 dnech a onemocnění nezanechává dlouhodobé následky. Tato infekce může postihnout pacienty různého věku, protože imunita není dlouhodobá.

I když onemocnění trvá velmi krátce, jeho epidemie jsou poměrně běžné a často je jejich nástup velmi prudký. Typické projevy infekce: zvracení a průjem provázený křečemi v břiše, u některých jedinců se mohou vyskytovat i bolesti hlavy, horečka, třesavka a bolesti svalů. Přenos: z člověka na člověka fekalněorální cestou, přenos kapénkami, kontaminované prostředí, zejména toalety; jídlo a pití se může kontaminovat norovirem při kontaktu s infikovanou osobou Další typické rysy: infekčnost trvá 48 hodin po odeznění symptomů, k vyvolání onemocnění stačí relativně malý počet částic. časopis Nursing Times, 2011, 107, č. 2, Xavier G. How to prevent the spread of norovirus (Jak zabránit šíření norovirů)

Z odborné literatury: Většina zdravotnických pracovišť nemá možnost využít rutinních diagnostických metod, epidemiologické studie však prokázaly jak rychlý přenos norovirů v ohnisku nákazy, tak překvapivé šíření nových kmenů norovirů ve světě, připomínající šíření sezónní chřipky. Kontrola norovirových epidemií je velmi obtížná. Člověk je nejspíše jediným hostitelem lidských norovirů. Hlavní cesta přenosu viru je fekálně-orální, ale uplatní se také infekční zvratky.

Některé vlastnosti norovirů usnadňují jejich přenos. malá infekční dávka (cca 18 až 1000 virionů), která umožňuje přenos viru infekčními kapénkami, kontaminovanými předměty, mezilidským stykem a kontaminovaným prostředím. Virus může přežít široké teplotní rozmezí (od zmražení do 60 ºC), setrvává na plochách v prostředí, v pitné vodě i ve vodě koupališť, v různých potravinách, včetně syrových ústřic, ovoce a zeleniny, která je zalévána povrchovou vodou a konzumována bez tepelného ošetření.

během života může docházet k opakovaným infekcím. V genomu norovirů často dochází k mutacím, majícím za následek antigenní posun a rekombinace, což vede k evoluci nových kmenů, schopných infikovat vnímavé hostitele. Odhaduje se, že asi u třetiny infikovaných je průběh asymptomatický. Typicky potíže trvají 28 – 60 hodin, u 15 % nemocných i déle než tři dny. Delší trvání nemoci bývá u imunokompromitovaných osob a u osob oslabených chronickými nemocemi. Vylučování může předcházet začátek nemoci. Způsob a cesty přenosu: Fekálně-orální; aerosol zvratků ; styk s kontaminovanými povrchy; voda, potraviny a kontaminace prostředí ; potraviny mohou být kontaminovány primárně (ústřice, jahody), nebo sekundárně potravináři při manipulaci s potravinami . Norovirus Gastroenteritis Glass R.I., Parashar U.D., Estes Mary K. N Engl J Med, 361; 18, October 29, 2009, s. 1776-83 Volně přeložil a mírně zkrátil MUDr. Vladimír Plesník

pondělí 27. ledna 2014 - New Jersey Cílem desetidenní plavby byly původně Panenské ostrovy. Cestou z New Jersey, odkud loď s více než třemi tisíci pasažéry a tisícem členů posádky vyrazila v úterý, se mimo jiné měla zastavit na Portoriku. Se střevními potížemi doprovázenými zvracením a průjmem se o víkendu potýkalo nejméně 564 cestujících a 47 členů posádky. Plavební společnost proto rozhodla, že se loď vrátí, jelikož nemůže „poskytnout hostům dovolenou, jakou očekávali“. „Domníváme se, že je správné přivézt naše hosty domů dříve a využít čas navíc k ještě důkladnějšímu hygienickému vyčištění lodi,“ uvedla firma.

pátek 31. ledna 2014 Virus, s nímž je spojeno zvracení a průjem, postihl nejméně 162 cestujících a 11 členů posádky, potvrdily úřady, které vyslaly experty, aby stav prověřili, až se loď v pátek vrátí do přístavu v Houstonu. Podle mluvčí plavební společnosti Princess Cruises je však už potvrzené, že na lodi propukl norovirus. Nemocným pasažérům bylo doporučeno, aby zůstali ve svých kajutách, zatímco palubní personál se zaměřil na důkladnější úklid a dezinfekci společných prostor. Úřady v lednu oznámily, že se v USA objevil nový kmen noroviru. Zatím není jisté, zda je více infekční, nebo je průběh nemoci silnější. Nový kmen však většinou přináší větší riziko šíření nemoci v populaci, protože lidé mu ještě nebyli vystaveni a chybějí jim obranné látky. Zatím nebylo potvrzeno, že by na lodích řádil tento nový kmen.

Epidemie průjmových onemocnění norovirového původu v Německu   Institut Roberta Kocha v Berlíně (RKI) informoval začátkem října 2012 o rozsáhlé epidemii onemocnění gastroenteritidou, která probíhala především v kolektivech dětí předškolního a školního věku pěti federálních států ve východní části země. První obtíže se u většiny nemocných objevily mezi 25. – 27. zářím 2012. Mezi hlavní příznaky patřily především průjem a zvracení s krátkým nebo středně dlouhým trváním. Celkem bylo v daných souvislostech zaregistrováno kolem 11 tisíc případů onemocnění s výraznou převahou postižení dětí školního a předškolního věku. Laboratorní vyšetření nemocných prokázalo, že epidemie byla způsobena nákazou noroviry.

Na základě výsledků několika epidemiologických studií provedených pracovníky RKI ve spolupráci s lokálními a regionálními státními autoritami, s ohledem na poznatky o epidemiologii norovirových nákaz a na základě zjištění, že postižená předškolní a školní zařízení využívala stejnou kateringovou společnost, bylo vysloveno podezření, že hromadná nákaza souvisí s konzumací jídla, především pak jahodového kompotu vyrobeného z mražených jahod určité konkrétní výrobní šarže. Laboratorní vyšetření jídel a podezřelých jahod probíhá, Podle příslušných německých orgánů pro bezpečnost potravin byly mražené jahody s inkriminovanou šarží staženy s distribuční sítě.

Celosvětově stoupá počet norovirových infekcí ! Ročně cca 50 tis. akutních vč. virových gastroenteritid v ČR – zdroj SZÚ většina nehlášena, léčena doma Inkubační doba : 1 až 3 dny Reservoár : člověk Přenos : fekálně –orální, aerogenně, kontaktem, kontaminovanými plochami, potravinami, vodou Extrémně infekční, stačí 10 až 100 virových částic, rezistentní, přežívají v prostředí Nemocný je infekční v akutním stádiu a min. 48 hod po odeznění klinických příznaků Očkování neexistuje, imunita po onem. max. 8 týdnů

Protiepidemická opatření při norovirových epidemiích Dekontaminace prostředí, ochrana vody a potravin před kontaminací (včetně omezení činnosti nemocných potravinářů) a izolace skupiny nemocných (ve zdravotnických zařízeních i na lodích). Specifická terapie neexistuje. Většina onemocnění pomine spontánně, při ojedinělých těžkých případech může být zapotřebí celkové podpůrné léčby, zejména rehydratace a náhrady ztráty minerálů.

Alimentární nákaza? Na základě zjištění původce a znalostí o něm můžeme upřesnit(?) i svou hypotézu ve věci zdroje: zdroj mohl být kdekoliv, tedy i v závodní jídelně, a mohl to být kdokoliv – personál kuchyně, ostatní nezdravotnický i zdravotnický personál, nebo návštěvník nemocnice s asymptomatickými příznaky, nebo rekonvalescent , který kontaminoval stravu, příbory (po umytí v myčce jsou uloženy kuchyňským personálem do nádob, kde se v nich strávníci přebírají), prostředí nebo ovzduší.

Nápravná opatření Průzkum spokojenosti Změny v manipulaci s příbory Nové salátové bary s přepážkou Důslednost v dodržování a kontrole SVP a SHP Úklidové stroje Ruce !

Metodický pokyn č. 5 / 2012 Věst Metodický pokyn č. 5 / 2012 Věst. MZ Hygiena rukou při poskytování zdravotní péče Standardní postup dezinfekce rukou EN 1500 Vyhláška č.306/2012 Sb. Rezortní bezpečnostní cíle MZ ČR Multimodální strategie WHO

Postup : 1, 2, 3

Postup : 4, 5, 6