Detekce sentinelové uzliny u karcinomu prsu H. Holíková, M. Ságnerová, I. Černý Klinika nukleární medicíny FN Brno a LF MU Brno

Karcinom prsu – nejčastější onkologické onemocnění žen Karcinom prsu – nejčastější onkologické onemocnění žen. Zlepšením diagnostiky a zavedením mamografického screeningu došlo k vzestupu počtu detekovaných malých nádorů a nehmatných lézí prsu. Stav regionálních lymfatických uzlin je jedním z faktorů pro určení prognózy nemoci a strategie další léčby.

Metoda identifikace a biopsie sentinelové uzliny vyšla z techniky mapování lymfatické drenáže, jejíž počátky sahají do roku 1962. Samotná technika mapování lymfatických cest byla připravena již v první polovině 20. století, mapování modrou barvou bylo zahájeno v roce 1950.

V roce 1950 byl i prvně využit radioaktivní nosič k mapování lymfatického spádu, původně bylo používáno koloidu zlata 198Au. U nás se metodice lymfoscintigrafie věnoval v 60. letech prof. Dienstbier a později MUDr. Bechyně.

Největší zásluhy na zavedení mapování a vyšetření sentinelových uzlin do chirurgické praxe má Dr. Morton, který již v roce 1977 zavedl termín selektivní lymfadenektomie a v roce 1992 publikoval první výsledky pooperačního mapování sentinelové uzliny u nemocných s melanomem. Původní metoda využívala k identifikaci sentinelové uzliny pouze isosulfanovou modř aplikovanou intradermálně do okolí celého nádoru.

V následujících letech se využívání radiofarmak z předoperačního lymfoscintigrafického mapování sentinelové uzliny přeneslo i do peroperačního mapování a kombinace obou metod výrazně zvýšila přesnost chirurgického zákroku a senzitivitu vyšetření.

Řada maligních nádorů metastazuje do regionálních lymfatických uzlin Řada maligních nádorů metastazuje do regionálních lymfatických uzlin. Pro správnou terapii je nezbytné znát rozsah nádorového procesu. Sentinelová – strážná – uzlina je definována jako první spádová uzlina, sbírající lymfu z primárního tumoru. Předpokládá se, že stav této uzliny nejlépe odráží eventuální diseminaci nádorového procesu do regionálních lymfatických uzlin.

Cílem detekce sentinelové uzliny je snaha předejít zbytečně prováděné chirurgické lymfadenektomii, která může být příčinou sekundárního lymfedému.

Kontraindikací k výkonu je podezření na uzlinový metastatický proces, který může blokovat transport radiofarmaka a být příčinou falešně pozitivního nálezu.

K vyšetření se používá 99mTc značených koloidních částic o průměru 10 – 100 nm. Jedná se o koloidy lidského sérumalbuminu – preparáty Nano-Albumon a Nanocoll a nebo 99mTc-sulfid rhenia - Nanocis.

Na naší klinice se k vyšetření používá přípravek Nano- Albumon. Aplikovaná aktivita je většinou 50 – 100 MBq, diagnostická referenční úroveň je 100MBq.

Relativní kontraindikací k vyšetření je gravidita Relativní kontraindikací k vyšetření je gravidita. K vyšetření není nutná žádná speciální příprava. Po příchodu na naši kliniku pacienta seznámíme s průběhem a významem vyšetření, pacient podepíše informovaný souhlas s vyšetřením .

Před samotnou aplikací zkontrolujeme osobní i zdravotní data na žádance. Ověříme informace o stranovém uložení tumoru jehož svodné lymfatické povodí má být hodnoceno.

Po aplikaci pacientka oblast vpichu masíruje 15 – 20 minut. Radiofarmakum aplikuje lékař subareolárně. Je možná i peritumorózní či subkutální aplikace, ve výjimečných případech intratumorózní aplikace. Po aplikaci pacientka oblast vpichu masíruje 15 – 20 minut.

Pacientku uložíme na záda, na vyšetřovací stůl gamakamery do polohy, která je shodná s operační polohou, nejčastěji s horní končetinou nad hlavou. Pro větší pohodlí můžeme vypodložit kolena. Následuje vykrytí místa vpichu olovem, aby oblast vpichu nepřezařovala případné sentinelové uzliny.

Zahájíme dynamické snímání po dobu 10 minut s časem 60 sekund na 1 frame. Matice scintigramu je 128 x 128, Zoom 1,23. První fázi vyšetření ukončujeme při zjištění, že radiofarmakum je již výrazně deponováno ve svodné uzlině a již není přítomno významné množství radiofarmaka v průběhu lymfatického řečiště.

SPECT/CT zahajujeme za 60 – 120 minut po aplikaci SPECT/CT zahajujeme za 60 – 120 minut po aplikaci. Parametry pro nastavení SPCT/CT je matice 128 x 128, Zoom 1,23, počet projekcí 64 při čase 25 sekund. Nedílnou součástí vyšetření po ukončení spectů je provedení nediagnostického CT obrazu spectované oblasti. Před samotným CT snímáním nesmíme zapomenout odstranit olověné vykrytí, aby nedošlo ke znehodnocení CT obrazu.

SPECT/CT umožňuje současný záznam anatomického a funkčního zobrazení SPECT/CT umožňuje současný záznam anatomického a funkčního zobrazení. Usnadňuje orientaci a lépe odliší léze od okolních vaskularizovaných struktur. Snímek CT je využit pro korekci emisního obrazu na zeslabení, a pro znázornění anatomické lokalizace změn.

Zobrazí-li se sentinelová uzlina během vyšetření, je její poloha zakreslena na kůži pacientky. Pacientka je poučena o tom, že nesmí zakreslenou oblast umýt. Po té je odeslána zpět na oddělení, kde druhý den podstupuje operační zákrok. S pomocí gamasondy během operačního zákroku chirurg detekuje oblast sentinelové uzliny.

Současná standardní léčba karcinomu prsu zahrnuje kompletní odstranění tumoru nebo u mastektomie odstranění uzlin I. a II. etáže. Lymfadenektomie axilárních uzlin je výkon, který není bez rizika. Lymfedém horní končetiny je komplikace, která výrazně ovlivní další život pacientky a jeho léčba je svízelná.

Na naší klinice jsme od roku 2009 do první poloviny roku 2014 vyšetřili 214 žen, u kterých se zobrazil různý počet uzlin, nejčastější však byla jedna uzlina. Uzliny se zobrazily u 90% žen. Podrobnější statistiku je možno shlédnout na našem posteru.

DĚKUJI ZA POZORNOST