Standardy pro karcinom kolon a rekta v USA (podle standardů National Comprehensive Cancer Network) Turnovský P., Šiller J. Chirurgická klinika Pardubice Přednosta: Doc. MUDr. Karel Havlíček, CSc.

Epidemiologie KRK V ČR i v USA patří KRK ve výskytu (vedle zhoubných nádorů kůže, plic a prsu) na třetí místo. Incidence KRK v ČR činí 77,7 na 100 000 obyvatel (2003)

Epidemiologie KRK V roce 2005 bylo v USA zaznamenáno 104.950 nově zachycených případů a 56.290 případů úmrtí. Za posledních 30 let mortalita tohoto onemocnění klesá. časný záchyt (screening) a zlepšující se možnosti léčby

National Comprehensive Cancer Network http://www.nccn.com Je neziskové združení odborníků z 20 předních onkologických center v USA s cílem: získávat a poskytovat nové informace o nádorových onemocněních zvyšovat kvalitu a efektivnost péče o pacienty s nádorovým onemocněním zlepšení kvality života onkologických pacientů vydává Clinical Practice Guidelines In Oncology podle oborů, v několika aktualizacích za rok

Diagnostický postup u KRK Fyzikální vyšetření Kolonoskopie Biopsie RS plic CT břicha malé pánve CEA Endosono u ca rekta (hloubka invaze a postiž. okolních uzlin) PET pooperačně k verifikaci event postižení lymf. uzlin MRI jater k verifikaci resekability metastáz

TNM systém stagingu NCCN giudelines se přiklání k TNM systému stagingu. Tis Ca in situ T1 roste do submukozy T2 postihuje l. muscularis T3 postihuje celou stěnu T4 roste do okolí N0 bez postižení reg. uzlin N1 pozit. reg. uzliny N2 pozit. více uzlin M0 metastázy nepřítomny M1 metastázy přítomny

Hodnocení patologem Příznivé histologické známky: - grade 1-2 – není angio či lymfoinvaze, neg. res. linie (není jednozn. schoda) Nepříznivé histol. známky: - grade 3-4, angio invaze či pozitivní resekční linie Staging patologem – parametry: - Grade (G), hloubka penetrace (T), - počet vyšetřených uzlin/počet pozitivních uzlin - stav resekčních linií a peritonea resekátu

Kontroverze Kontroverzní hodnocení pozitivní linie: 1. tumor < 1 mm od linie 2. tumor do 2 mm od linie 3. nádorové buňky v oblasti linie koagulace Některá centra vyžadují zhodnocení 7, 9, 13, 20, 30 uzlin. Obecně je doporučeno vyšetření minimálně 12 uzlin pro správné stanovení II. Stádia (T3-4N0M0)

Polypoidní karcinomu Není indikace k chirurgickému zákroku: - je-li sneseným polypoidní invazívní karcinom odstraněn celý - má příznivé histologické vlastnosti. Chrurgický zákrok s blokovou disekcí uzlin je indikován: - u pacientů po snesení stopkatého polypu s nepříznivými histol. vlastnostmi - po snesení fragmentovaného polypu (nelze ověřit res. lini) - místo snesení polypu se dop. označit během koloskopie, nejpozději do 2 týdnů po zákroku.

Léčba karcinomu tlustého střeva: Stadium 0-I (Tis, T1, N0M0, T2N0M0): - chirurgická léčba (nebo jen snesení polypu endoskopicky) - není indikace k adjuvantní chemoterapii, jen dispenzarizace Stadium II-III (T3N0M0, T4N0M0, jakékolilv T a N1): - chirurgická léčba + adjuvantní chemoterapie 5-FU/Leu/Oxalipl. Stadium IV (T1-4N1-2M1 - operabilní – chir. řešení – resekce ložiska a metastáz+adj. chemoterapie - inoperabilní - paliativní postup – irradiace pro krvácení, stent při obstrukci, symptomatická léčba

Chemoterapie u pokročilého či metastazujícího karcinomu Pacient tolerující intenzívní terapi: Linie – FOLFOX+bevacizumab, FOLFIRI+bevacizumab, 5-FU/LEU+bevacizumab Linie – FOLFIRI nebo Irinotecan, FOLFOX nebo Irinotecan Linie – Irinotecan+Cetuximab Irinotecan Linie - Irinotecan+Cetuximab Pacient netolerující intenzívní terapi: - Capecitabine nebo 5-FU/Leu, nebo dlohodobé podání 5-FU/Leu - zlepšení stavu 2. Linie - stav nezlepšen symptomatická léčba

Principy radioterapie Pole pro irradiaci má obsahovat lůžko nádoru, definované před výkonem na základě zobrazovacích metod nebo peroperačně pomocí klipů umístěných do lůžka nádoru. Doporučené dávky záření: 45-50 Gy v 25-28 frakcích Dávka pro tenké střevo je omezená na 45 Gy Podávání konkomitantní chemoradioterapie 5-fluorouracilu IORT (peroperační radioterapie) - význam u pacientů s T4 či recidivou karcinomu Předoperační ozáření pro dosažení resekability (preference dlouhodobé konvenční RT 45-50 Gy při 25-28 frakcích předcházející operaci o 4-6 týdnů)

Léčba invazívního karcinomu rekta Stadium I (T1-2 N0M0, dobře a stř. diff. bez lymfoinvaze) Lož. do velikosti do 3 cm - do vzdálenosti 8 cm od anu indikováni k transanal. ecizi - nad 8 cm transabdominální resekce - bez adjuvantní terapie Stadium I (T1-2 N0M0, špatně diff. a nediferencovaný) Indikace k transabdominální či abdominoperineální resekci dle výše ložiska s důrazem na TME bez adjuvantní terapie

Léčba invazívního karcinomu rekta T3-4N1-2 indikace neoadjuvantní konkomitantní chemoradioterapii 5-6 týdnů za účelem snížení masy tumoru a možnosti zachování funkce sfinkterů chirurgický výkon následuje za 5-6 týdnů po chirrugickém výkonu lze podat adjuvantní chemoterapii (tento postup je vhodný, nehrozí-li obstrukce lumen tumorem) hrozí-li obstrukce střeva tumorem, je indikována primárně resekce a zajištní adjuvantní konkomitantní chemoradioterapií Tento postup nezvyšuje 5 leté přežití nemocných, ale snižuje počet lok. recidiv a umožňuje sfinkter zachovávající resekci

Dispenzarizace po ukončení léčby Anamnéza a fyzikální vyšetření každé 3 měsíce po dobu 2 let a dále každých 6 měsíců po dobu celkem 5-ti let. Pro T2 a pokročilejší léze je dop.: - stanovení CEA každé 3 měsíce po dobu 2 let a dále každých 6 měsíců po dobu 2-5 let - koloskopie je indikována do 1 roku po resekci, nebo do 3 až 6 měsíců po operaci pro obstrukci a opakována po 1 roce, při přítomnosti mal. polypů, jinak za 2-3 roky. - CT hrudníku a břicha je doporučováno ročně po dobu 3 let u pacientů s high risk gradem.

Závěr

Děkuji Vám za pozornost!