GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ Z. Hájek,M.Koucký Gyn.porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Frekvence porodů dvojčat v České Republice 1995-2006 Počty porodů dvojčat: 2004: 1822 2005: 1927 2006: 2076 gemini % Velebil, 2007

Frekvence vícečetných gravidit POPULACE vícečetné 2% jednočetné 98% VÍCEČETNÉ GRAVIDITY Bez léčby 20% Nella popolazione generale la frequenza delle gravidanze gemellari è del 2%, mentre nelle tecniche di riproduzione assistita è del 30%. Se poi vogliamo considerare tutte le gravidanze multiple, il 22% è derivato da procedure di IVF, un 58% da donne che hanno utilizzato farmaci per la fertilità, e un 20% si verificano in donne che non hanno assunto medicinali IVF 22% Užívající léky-indukce ovulace 58% Centers for Disease Control and Prevention, US

Srovnání rizika a komplikací u dvojčat a jednočetných gravidit Dvojčata vs jednočetná HIE Mrtvorozenost PÚ NÚ Náklady na péči v graviditě Neonatální péče 3-7x vyšší 3x vyšší 5x vyšší (ČR 3 x) 7x vyšší 2,1x vyšší 13 x vyšší Bryan,E.M., World Congress on IVF and Reprod. Genetics, Sydney, 1999

Frekvence encepalopatií u vícečetných gravidit srovnané s jednočetnou graviditou From Blickstein, NEJM 1999

Chorionicita u dvojčat BIAMNIÁLNÍ MONOCHORIÁLNÍ MONOCHORIÁLNÍ MONOAMNIÁLNÍ 20% 8% 72% BIAMNIÁLNÍNÍ BICHORIÁLNÍ

Tlouštka septa: > 2 mm Ultrazvuková kriteria bichorionicity Znak „Lambda” 11.-14. týden Tlouštka septa: > 2 mm 8. týden Calda P. 2005 In many countries routine ultrasound is recommended at 18-20 weeks of gestation to facilitate the diagnosis of fetal abnormalities. There are different approaches to screening worldwide. So-called 3-stage screening consists of one routine scan in each trimester and reaches perhaps the highest sensitivity. If restricted to one single scan during pregnancy, it is the second trimester scan that should be retained. We are able to detect a wide spectrum of fetal malformations, more or less clear pathologic conditions. But one of the difficulties arising from routine scanning is that we frequently detect minor sonographic abnormalities, or markers. In the majority of cases these markers are benign, often transient, findings, but they do appear to be found more frequently in fetuses with abnormal karyotypes.

Ultrazvuková kriteria bichorionicity Membrána má 4 vrstvy: (amnion-chorion-chorion amnion) Tlouštka septa: > 2 mm Znak „lambda” (10.-15.týden gravidity) amnion chorion In many countries routine ultrasound is recommended at 18-20 weeks of gestation to facilitate the diagnosis of fetal abnormalities. There are different approaches to screening worldwide. So-called 3-stage screening consists of one routine scan in each trimester and reaches perhaps the highest sensitivity. If restricted to one single scan during pregnancy, it is the second trimester scan that should be retained. We are able to detect a wide spectrum of fetal malformations, more or less clear pathologic conditions. But one of the difficulties arising from routine scanning is that we frequently detect minor sonographic abnormalities, or markers. In the majority of cases these markers are benign, often transient, findings, but they do appear to be found more frequently in fetuses with abnormal karyotypes. Calda P. 2005

Superfekundace,superfetace Superfekundace-jsou oplozena dvě vajíčka ze dvou různých souloží během jednoho cyklu Superfetace-je oplozeno druhé vajíčko v době ,kdy první je již nidováno v děloze

Rizika pro matku Anemie Hypertenze,preeklampsie Varixy Gastrointestinální, močové, dechové potíže Abnormální uložení placenty,krvácení

Zvýšená rizika u vícečetných gravidit Jeden odumřelý plod IUGR (22-30%) TTTS(5-15% u monozyg.dvojčat) Hypoxie jednoho plodu Pupečníková komplikace Malformace Předčasný porod,potrat (sy mizejícího dvojčete) Operativní porod druhého dvojčete

Riziko při úmrtí jednoho plodu Monochoriální placentace představuje vysoké riziko pro úmrtí jednoho plodu.Riziko pro úmrtí druhého plodu. Možná souvislost s intrauterinní koagulopatií Vysoké riziko předčasného porodu u zachovalého plodu

Monozygotní dvojčata Reproduční anomalie = Blickstein EAPM ,2006

Monoamniální dvojčata- mortalita 2 - 5% každé 2 týdny od 15 do 32. týdne 9% ve 33.týdnu  29% v 36-38. týdnu 95% zauzlení pupečníků před TP (prenatální diagnostika 28%)

Posouzení disproporčního růstu dvojčat Samotná disproporce není významná při posouzení rizika: Oba plody jsou růstově retardovaní, ale mají souměrný růst Dizygotní dvojčata mohou být disproporční, ale oba mají normální růst z důvodu genetické diference

Recipient Donor

Survival of at least one twin to 6 months Laser Amnioreduction Twin-to-twin transfusion syndrome has been the topic of endless and passionate debates with regards to both its pathophysiology and mainly its treatment. Although the former remains largely unknown, the latter has reached an important step with the publication of our RCT comparing serial amnioreduction and laser fetoscopic treatment in severe TTTS presenting before 26 weeks of gestation. 55/72 (76.4%) v. 36/70 (51.4%)

pupečníková komplikace Amnion pupečníková komplikace

Malformace jsou častější než u jednočetných gravidit NTD Hydrocephalie Kong. srdeční onemocnění Esophageální & anorektální atresie Urogenitální trakt Intersex Amniální pruhy

Detekce aneuploidií a malformací u dvojčat NT screening v I. trimestru gravidity Biochemický screening ve II. trimestru problematický Ultrazvukové markery chromozomálních aberací Screening malformací plodů Calda P. 2005

Srostlice Výskyt 1: 50 000 porodů dvojčat

Gestační stáří při porodu

Frekvence předčasných porodů v závislosti na počtu plodů Počet plodů 1 8,4 2 42,3 3 100 Prematurita (%) Wennerholm U.B., Bergh C, Hamberger L. et al. Hum. Reprod.,15,2000, pp.1189-1194

Vztah mezi PROM a předčasným porodem 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 PROM (týdny) porod (týdny) y = 0,8701x + 4,3686 R 2 = 0,7283 • <37 tý 46% • <32 tý 66% • <28 tý 36% This graphic shows the relation between the term of PROM and the gestational age at delivery. 14% of the women had a premature rupture of the membranes within a month of the treatment and 47 % before 37 weeks. The risk of preterm delivery before 32 weeks of gestation following PROM was shown to be 66% and delivery before 28 weeks 36%.

Riziko předčasného porodu Délka děložního hrdla < 20 mm OR=6.8 p=0.04 OR=24.4 p=0.001 Univariate analysis showed that mean cervical length was shorter in women delivering before 34 weeks (33mm) compared with women who deliver at or after 34 weeks. For a cervical lenght less than 20 mm and less than 15 mm the risk of preterm delivery before 32 weeks was 75% and 79% and for delivery before 28 weeks 58% and 67% respectively. A short cervical lenght and PROM independently increased the risk of preterm delivery and intrauterine death of one twin decreased the risk before 34 weeks but not before 32 weeks or 28 weeks. Porod před 28. týdnem Porod před 32. týdnem

vaginalní/abdominální porod Kombinovaný vaginalní/abdominální porod Jiná poloha než pod. hlavičkou u 2. dvojčete Protrahovaný interval (> 60 min) po porodu 1. dvojčete

! Prekoncepční péče Redukovat počet transferovaných embryií 2 /1 ? Belgie-pojišťovna proplácí šest transferů jednoho embrya. !

Prenatální péče Včasná diagnostika gravidity(do 12.týdne) + určení chorionicity Screening Downova sy v I.trimestru Prenatální dg. : CVS , AMC >24.týdnu UZ u bichoriálních biamniálních á 3 týdny(životní projevy, symetrie vývoje, množství plod. vody, cervikometrie), >32.týdnu UZ po 2 týdnech, CTG od 34. t.t. týdně Monochoriální od 16.t.t. ad Perinatologická centra Při patologii –asymetrii vývoje, oligohydramnia vždy průtoky 1x týdně Při hrozícím předčasném porodu – hospitalizace,tokolýza, kortikoidy, ATB.

Management v graviditě Pracovní neschopnost-liberální přístup Preventivní hospitalizace není nutná, pouze při porodnické nebo jiné (interní) indikaci Cerclage pouze při insuficienci děložního hrdla u pacientek bez kontrakcí, PROM a krvácení, zánětu Závažné komplikace v graviditě řešit v Perinatologických centrech

Strategie porodu Porod v perinatologickém centru Zkušený porodník + druhý lékař asistující Určení způsobu porodu Kontinuální monitorování Přítomnost anestesiologa Přítomnost neonatologa UZ přístroj u porodní postele Těhotenství ukončit 38.-39.týden (indukce)

Hypoxie v průběhu porodu Více je ohrožen druhý plod,hypoxii ve II.době porodní Častější vaginální operativa Vyšší morbidita druhého dvojčete

Primární císařský řez Předčasný porod do porodní hmotnosti 1500g Kolizní postavení plodů (A-KP,B-hlav) Poloha plodu A jiná než záhlavím Poloha plodu B jiná než záhlavím Monochoriální monoamniální dvojčata 34.týden Monochoriální biamniální 36.týden

Vedení III.doby porodní Uterotonika až po porodu 2.dvojčete Vždy popsat placentu a blány-dokumentovat chorionicitu Po porodu placenty aplikovat námelové preparáty- Ergometrin,event.pokračovat v infuzi s oxytocinem

Závěr Vícečetná těhotenství jsou vysoce riziková Jsou zatíženy vysokou PÚ a mrtvorozeností Důležitá je včasná diagnostika a určení chorionicity Důležitá je intenzivní prenatální péče V případě zjištění jakékoliv patologie zahájit léčbu event. ukončit graviditu Účelnou terapii vždy provést v Perinatologickém centru

Děkuji za pozornost