Současné možnosti léčby demencí Richard KROMBHOLZ PL Bohnice

Motto Tamina sedí na plujícím prámu a dívá se dozadu, jen dozadu.Objem jejího bytí je jen to, co vidí tam daleko vzadu. Tak jak se její minulost zmenšuje, ztrácí a rozplývá, tak se i Tamina zmenšuje a ztrácí obrysy… zřítí-li se vratká stavba vzpomínek jak špatně postavený stan, zbude z Taminy jen pouhá přítomnost, ten neviditelný bod, to nic, sunoucí se zvolna ke smrti. M.Kundera „Kniha smíchu a zapomnění“

Epidemiologie demencí 60-75 let - středně těžká a těžká demence 5-7% osob nad 85 let 20% osob, podle některých až 40%osob klienti ošetřovatelských ústavů 40-60% osob v současnosti v ČR asi 100 000 osob trpících demencí Alzheimerova choroba celosvětově postihuje dle střízlivých odhadů 25 000 000 obyvatel každý rok nově onemocní DAT nejméně 4 600 000 pac.

Struktura demencí

Z historie Alzheimerovy choroby 1906 Alois Alzheimer - Augusta D. 1966 prof. Vondráček - Speciální psychiatrie choroba poměrně vzácná, přichází v 6.deceniu a trvá 4-5 let klin. obraz - slábnoucí paměť, poruchy koncentrace - poruchy 2.signální soustavy - dynamogenie fatická - mluví, ale beze smyslu - demence, vědomí choroby zprvu zachováno prognosa - quoad vitam et sanationem infaustní diagnosa a dif. dg. - zprvu velmi těžká therapie - bezmocná

Cíl léčby demencí Ovlivnění kognitivních funkcí Ovlivnění emoční reaktivity pacienta Ovlivnění jednání a chování pacienta Zlepšení kvality života pacienta a související kvality života pečujících

Očekávání v léčbě Stabilizace nemocného Oddálení progrese choroby Oddálení přechodu do těžších stádií Oddálení nutnosti hospitalizace Prodloužení doby soběstačnosti pacienta Zlepšení a prodloužení funkčních schopností Snížení náročnosti ošetřovatelské péče

Zlepšení stavu pacienta Je klinicky zjevné, zlepší se funkční i kognitivní výkon pacienta Podaří se dosáhnout jen zřídka

Udržení dosavadního stavu pacienta Rovněž pozitivní výsledek Demence je choroba , jejímž základním znakem je trvalá progrese

Zhoršování pomalejší, než lze očekávat Průměrná délka dožití od diagnozy 3-10 let, medián 7 let I zhoršení menší, než lze předpokládat je terapeutickým úspěchem Nejčastější pokles MMSE u neléčeného pacienta je 3 a více bodů MMSE/rok Pokles o 2 a méně bodů za rok je léčebný úspěch

Terapie demence Farmakoterapie Behaviorální ( nebiologická léčba)

Farmakoterapie v léčbě demencí Základní krok Kognitivní terapie - základní Nekognitivní terapie - podpůrná

Farmakoterapie AD Kognitivní terapie - symptomatická - IAChE, memantin Nekognitivní terapie - symptomatická - léčba BPDS Kauzální terapie - není zatím dostupná, je ve stadiu vývoje

Kognitivní léčba Cílem je udržení, případně zlepšení kognitivního deficitu V současnosti Inhibitory ACHE – na trhu 3 účinné látky a memantin Inhibitory lze podávat v kombinaci s memantinem Problémem jsou farmakoekonomické aspekty V současnosti plně či převážně hrazeny

Behaviorální terapie demencí Nezbytný podpůrný krok Motivace nemocného Aktivizace Kognitivní a tělesný trénink Somatická rehabilitace a reaktivizace Aktivní péče o výživu

Molekulární východiska pro farmakoterapii DAT Post mortem zjištěná přítomnost patologických proteinů v CNS Beta amyloid extracelulárně ve formě plak a cévních depozit Tau protein intracelulárně jako hlavní součást neurofibrilárních klubek tvorba Beta amyloidu je zřejmě primární děj- vzniká defektním štěpením amyloid. prekursorového proteinu z dalších mechanizmů - úloha cholinesteráz - volné O2 radikály - aktivace cyklooxygenáz v CNS...

Standardy pro vlastní léčbu DAT Vycházejí z principů evidence-based medicine Italská psychogeriatrická společnost 2005 síla důkazů - I randomizované kontrolované studie II otevřené, nebo case - control studie III mínění expertů I - inhibitory + memantin II - ginko biloba, estrogeny, vitamin E… III - kdy léčbu zahájit, kdy ukončit studie někdy jednostranně zaměřené na kognitivní funkce a neberou v úvahu aktivity denního života a behaviorální a psychologické příznaky demence

Inhibitory acetylcholinesteráz Určeny pro léčbu lehké až středně těžké DAT zhodnoceno 28 studií a 3 metaanalýzy pro použití inhibitů u DAT 14 klinických studií pro použití inhibitorů u smíšených a vaskulárních demencí účinnost jednotlivých inhibitorů byla srovnatelná při terapeutických dávkách léčiv

Kognitivní terapie demencí dosud nejúspěšnější farmakoterapie DAT zpomaluje průběh a progresi choroby, neovlivní příliš délku trvání oddálí těžká stádia DAT prodlouží dobu soběstačnosti pacientů výrazně usnadňuje roli pečujícím

Další látky používané při léčbě demencí protizánětlivé léky - pyritinol - účinnost není prokázána extrakt z Ginko Biloba - zatím není účinnost prokázána, výsledky studií nejednoznačné estrogenní substituce u žen v menopauze má preventivní účinky, léčebné nebyly prokázány vit E dlouhodobě podávaný ve vyšších dávkách (do 400 IU denně)má protektivní účinky ve vztahu ke vzniku DAT

Farmakoterapie BPDS Afektivní poruchy Poruchy chování a psychotické projevy Komplikující stavy - deliria

Afektivní poruchy Depresivní symptomatika Zejména v časných stadiích nemoci Často provázena úzkostí Výrazná tendence k chronifikaci a relapsům Působí pacientům značné utrpení Preferujeme moderní antidepresiva

Poruchy chování a psychotické symptomy Spíše v pokročilejších stadiích nemoci Často v rámci deliriosních stavů Klinický obraz měnlivý, dominují paranoidně persekuční projevy Časté poruchy spánku, cirkadiálního rytmu Zatěžují zejména pečující osoby Preferujeme moderní antipsychotika

Komplikující stavy Nejčastěji deliria nasedající na demenci Až v 90% mají zjistitelnou příčinu - nejčastěji somatická dekompensace - adaptační deliria - syndrom soumraku Stav výrazně komplikují, zhoršují prognozu, úmrtnost až 50%

Farmakoterapie behaviorálních a psychologických příznaků demence antidepresiva 3. a 4. generace lépe snášeny než 1.a 2. generace, účinnost srovnatelná antipsychotika 2. generace jsou zatížena podstatně menším množstvím NÚ u dementních pacientů je nutno titrovat a podávat redukované dávky psychofarmak

Nefarmakologické přístupy v léčbě DAT Léčba realitní orientací - střední účinnost na kognit. funkce a BPDS trénink paměti, reminiscenční, validizační th - účinnost zatím není prokázána studiemi na větších souborech muzikoterapie, fototerapie - zlepšení BPDS Kombinace farmakologické a nefarmakologické léčby prokazatelně zlepšuje kognitivní funkce a BPDS

Kdy léčbu zahájit a kdy ukončit? Nepanuje zcela shoda léčba by měla být zahájena co nejdříve po stanovení dg. jsou studie o přínosu léčby u pacientů s MMSE 20-21b, nebyla prokázána účinnost u mírné poruchy poznávacích funkcí dle NICE pozbývá smysl léčit inhibitory u MMSE pod 12b, dle Italské psychogeriatr. spol. pod 10b. jsou studie i klinické zkušenosti o zhoršení stavu pacientů po vysazení a o účinnosti léčby i u pokročilých demencí ukončení léčby je problém nejen medicínský, má i etické a ekonomické aspekty !!

Léčba přidružených onemocnění Počet dg roste s věkem - 65% 70ti letých má 6 a více dg. Mortalitní studie - 1. Kardiovaskulární choroby 2. Cerebrovaskulární choroby 3. Neoplazmata Dohromady více než 75% úmrtí

Léčba přidružených onemocnění Polymorbidita ve stáří Dle četnosti - atherosklerosa a její komplikace - poruchy kardiovaskulárního systému, hypertenze - poruchy pohybového ústrojí - poruchy dýchacího ústrojí - poruchy GIT - metabolicé poruchy - DM - duševní poruchy Klinická diagnoza vs. funkční diagnoza

Léčba přidružených onemocnění U pacientů trpících demencí je stejně důležitá léčba vlastní demence jako léčba přidružených somatických komplikací pacient trpící demencí profituje ze spolupráce ošetřujícího psychiatra, internisty, praktika a neurologa týmová spolupráce zlepšuje prognózu nemocných, kvalitu jejich života a usnadňuje roli pečujících

Ekonomické aspekty léčby DAT Péče o jednoho alzheimerovského pacienta stojí více než 25 000 eur ročně incidence nových případů demence je v Itálii 12,5 na 1000 osob staršího věku stadium onemocnění a klinický stav pacientů ovlivňují náklady na péči

Ekonomické aspekty léčby DAT Americká studie publikovaná v r. 2006 180 pac. s DAT prům.- věku 75,4 let A - Přímé medicínské náklady - hospitalizace, amb. péče, léky, zdrav. pomůcky B - Nemedicínské přímé náklady - domácí péče a asistence C - Nepřímé náklady - neplacená ošetřovatelská péče Průměrně A 7918 USD, B 1842 USD a C 15906 USD Zhoršení o jeden bod na škále BDRS zvyšuje A o 1411 USD a B a C o 2718 USD Nejvyšší náklady ve skupině s nejtěžším stupněm onem.

Správně léčený pacient s DAT Má nasazené kognitivum - méně zapomíná Užívá moderní antidepresiva - má dobrou náladu Užívá antipsychotika 2.generace - nezlobí Stará se o něj tým specializovaných lékařů a terapeutů a je v péči rodiny - stojí méně peněz

Děkuji za pozornost Těším se na shledanou