CLI a ALLI V.Čížek 2.-4.listopadu 2010

Tuto usměvavou mladou ženu jsem léčil pro kritickou ischemii PDK

Mohl jsem udělat víc ?

Klasifikace: Fontaine x Rutherford Asympt. I. 0 „Mild“ claudic.(nad 200m) IIa. 1 „Moderate“ (pod 200m) IIb. 2 „Severe“ (pod 50m) IIc. 3 Klidové bolesti III. 4 Malý defekt IV. 5 Velký defekt IV. 6

Klasifikace: ALI x CLI ALI (= akutní končetinová ischemie) Jakékoli náhlé zhoršení perfuze, které ohrožuje životaschopnost končetiny CLI (= kritická končetinová ischemie) Klidová ischemická bolest nebo defekt – způsobené arteriální obliterací (ohrožují pacienta amputací v průběhu 6-12 měs.) (pomocné kritérium: kotníkový tlak pod 50-70mmHg, prstový tlak či TCPO2 pod 30-50mmHg) TASC II

Critical Leg Ischemia Kritická končetinová ischemie CLI Critical Leg Ischemia Kritická končetinová ischemie

Algoritmus podle TASC

Prognoza pacienta do 3 měsíců od zjištění CLI Smrt 9% IM 1% CMP 1% Amputace 12% Pokračování CLI 18% 1 roční mortalita 21% 2 roční mortalita 31,6% G.Ansel LINC 2009

Léčba CLI – kritické ischémie PTA (včetně bércových tepen !) Stenting Mechanická rekanalizace chronických totálních oklusí Subintimální rekanalizace Kombinované výkony Pedální bypassy Infuze s Prostavasinem Hyperbarická komora Antibiotika Lokální chir.ošetřování Sympatektomie CLI a diabetes – multioborová péče sdružená v „podiatrické ambulanci“!!!!

CLI – z doporučení TASC 75: rychlé odeslání k vaskulárnímu specialistovi 76: multidisciplinární přístup 77: aspoň 1-roční follow-up 78: rychlá diagnóza a dif.dg. 79: komplexní přístup (karotidy,koronární postižení,lipidy)

Revaskularizační léčba CLI TASC 87: Pokud dvě možnosti – použít tu s nižší morbiditou a mortalitou jako první, s přihlédnutím k ekonomickým nákladům (Šalamoun ?)

Co zatím víme o endovaskulárních intervencích v IP oblasti 1 roční restenosa či reokluse po PTA přesahuje 50% DES stenty 6 měsíců - restenosa 0%,okluze 0% BMS 6 měsíců - restenosa 39,1%,okluze 17,4% Během 18měsíců po záchraně končetiny potřebuje: - 1/3 pacientů provést intervenci znovu - 1/3 kontralaterální intervenci (bilaterální choroba)

Poučení z TASC Hlavním smyslem infrapopliteální PTA je zlepšení outflow (po PTA fem-pop úseku nebo F-P bypassu) Outflow má signifikantní vliv na dlouhodobou průchodnost (ALE: klinický efekt může přetrvávat i při zhoršení angiografického nálezu – Söder 2000)

PTA AFS + bérce - poznámky TASC: Lepší prognóza při kombinované PTA u CLI: výtok do 2-3 bércových tepen: 71-78% výtok do 0-1 bércové tepny: 25-37% (3-letá průchodnost)

Poučení z TASC Technický úspěch infrapopliteální PTA je 86-100% (u uzávěrů nižší) Velké komplikace 2-6% (především větší hematomy v třísle a okluze tepen, nebezpečné jsou infekce) Jde o polymorbidní pacienty (DM 63-91%, ICHS 70-90% atd) ESRD (end-stage-renal-disease) je asi negativním prognostickým znamením

Poučení z TASC 5-leté přežití pacientů po infrapopliteální PTA je pouze 50% (úmrtí na koronární a mozkové příhody) Základní strategií léčby není prodloužit klaudikace ale snížit mortalitu (komplexní intervence rizikových faktorů)

Strategie PTA IIa-b Fontaine: PTA bérce není metodou volby CLI: - otevřít 1 tepnu (straight-line flow) - otevřít proximální lézi (zlepšení kolaterálního přítoku) - stent pouze při obturativní disekci nebo významné residuální stenóze nad 50%

Hrůzná ekonomická data 100% CLI bez léčby = amputace do roka Náklady na CLI v USA = 20 bilionů USD/rok Po amputaci = 49 000 USD/rok Po revaskularizaci = 600 USD/rok Ale: počet amputací stoupl za 20 let z 19 na 30 / 100 000 obyvatel / rok

Ještě hrůznější data V letech 2000-2001 zjištěno: 67% CLI je řešeno primární amputací ! 50% bez jakéhokoliv vyšetření !!! AG mělo jen 35% Kotníkové tlaky jen 16% Strategic Health Resources 2001

Technické možnosti intervencí Dlouhé nízkotlaké balónky - Savvy-Cordis, Amphirion-ev3 - Submarine - Invatec Speciálně upravené balónky - cutting balloon - balón potažený kov.vlákny Excimer Laser Aterektomie (Silver Hawk) Kryoplastika Stenty

Upravené balónky (s břity) Flextome cutting balloon (BSCI) – vlevo AngioSculpt (Angioscope) – vpravo

Laser (Spectranetics)

Silver Hawk (Fox Hollow)

Kryoplastika – PolarCath (BSCI) PTA + ochlazení na -10 st.C Apoptóza svalových buněk

STENTY - přehled Metalické (BMS = Bare Metal Stents) - balon expandibilní (Multilink – Guidant) - self – expandibilní (Xpert – Abbott) „Pasivně“ potažené - karbostenty (InPeria – Sorin Biomedical) - silikon-karbid (Lekton – Biotronik)

STENTY – přehled 2 „Aktivně“ potažené (DES = Drug Eluting Stents) - koronární – Cypher – Cordis Absorbovatelné (biodegradabilní) (AMS) - Magic (Biotronik) Kombinace AMS + DES – ve vývoji

CLI při špatném outflow 60- letý muž Trombektomie F-P bypassu před měsícem Rozvoj defektu 5.prstu PDK

PTA ATA,AFI l.dx. UZ kontrola XI/06 FP bypass průchodný APO,TTF norm. ATA 180cm/s Klinicky IIa Fontaine

Klinický nález Před výkonem Za 3 měsíce po výkonu

CLI – komplexní revaskularizace 83-letá žena CLI – protrah. klidové bol. přes 14 dní

Kapilární perfuze Před intervencí Za 4 dny po intervenci

CLI – PTA uzávěru ATP + ATA + stenózy AFI Kontrolní UZ: norm.perfuze na ATP i ATA sin

Ke zhojení někdy stačí „málo“ ICH LDK IV.st. Kontrolní UZ po půl roce: Defekt zhojen, ATA a ATP monof.60cm/s

Acute Limb Ischemia Akutní končetinová ischemie ALI Acute Limb Ischemia Akutní končetinová ischemie

Akutní končetinová ischémie ALLI ALI – I (viabilní končetina) ALI – IIa jen minimální ovlivnění senzoriky a motoriky, nevýznamné klidové bolesti IIb lehký senzomotoriciý deficit, klidové bolesti ALI - III těžký senzomotorický deficit (neviabilní končetina)

Nejčastější chyby (z praxe) Neinformovanost pacientů čeká „až to přejde“ Neinformovanost lékařů v terénu chybná dg správná dg, ale čeká na běžný termín na efekt sympt.léčby na …….

Faktory Etiologie: embolizace x aterotrombosa Lokalizace: supra x infranquinální Závažnost symptomů: ALI IaII x ALI III Komorbidity a kontraindikace

Strategie léčby Endovaskulární metody: lokální či sprejová trombolýza, aspirace, mechanická rekanalizace – Aspirex, Rotarex,Thromcath Chirurgická embol- či trombektomie Konzervativní (antikoagulační) léčba

Výhody a nevýhody přehledné AG: + zobrazení od aorty po periferii + zobrazení toho,co event. přehlédnuto při UZ vyšetření _ dvojí katetrizace, zátěž kontrastem _ větší riziko krvácení při LKT

Trombolytická léčba Lokální kontinuální trombolýza Lokální sprejová farmakomechanická trombolýza (systémová trombolýza) Vysoká účinnost u ALI(nad 80%), nízké riziko závažných komplikací(2-5%)

Lokální kontinuální trombolýza Protokol trombolytické léčby : zavedení trombolytického katetru (Fountain) do uzávěru do katetru: Actilyse 0,2 – 1,0 mg/hod + Heparin 300-500j/hod do zavaděče či i.v.: Heparin dle aPTT hospitalizace na angiologické JIP vstupní základní laboratoř + koagulace Co 6 hodin:aPTT (60-90sec), fibrinogen (nad 1g/l) po ukončení trombolýzy dle APTT zavaděč ex následně rozhodnutí o antiagregační či antikoagulační léčbě

Perkutánní aspirace Většinou embolizační uzávěry Největší úspěšnost u bércových tepen (90%) U pacientů s kontraindikací k trombolytické léčbě a nevhodných k cévně chirurgické léčbě Nízké riziko komplikací Instrumentárium 5-8F

Mechanická rekanalizace alternativa k chirurgické trombektomii a lokální fibrinolýze u pacientů kontraindikovaných či vysoce rizikových k trombolytické léčbě u pacientů s příhodným anatomickým nálezem (kratší uzávěry)

Rotarex, Aspirex,Thromcath Sheath 6F (8F) Systém kompatibilní s vodičem 018

Mechanická trombectomie Vysoká účinnost (nad 80%) Časová úspora bez nutnosti JIP Nízké riziko komplikací Periferní embolizace do 10% Cena instrumentária Navazující PTA či stent PTA

Embolizační uzávěr distální a. poplitea

Uzávěr AFS

Děkuji za pozornost Jóga v Indii Jóga v Ostravě