Gynekol. porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha Předčasný porod Z. Hájek Gynekol. porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Potrat dle WHO  500g nebo = 500 g (přežití 24 hodin)‏ Dosud zákon (mrtvý plod váhy do 999 g je potrat)‏ Dle EU příprava zákona – všechny plody nad 22. týden nebo všechny plody nad 500 g klasifikovat jako porody

Předčasný porod Plody narozené před dokončeným 37. týdnem Do 259 dnů od PM Do 245 dní od koncepce

Kritéria dle porodní váhy Velmi nezralé plody 1000-1500g Extrémně nezralé pod 1000g

Frekvence předčasných porodů v ČR do konce 37. týdne gravidity %

Frekvence velmi nízkých a extrémně nízkých porodních vah dětí v ČR % velmi nízké extrémně nízké 1,4 1,2 1 1,2 1,1 1,03 1,05 0,8 1 0,97 0,89 0,92 0,92 0,9 0,87 0,82 0,6 0,4 0,2 0,31 0,36 0,37 0,38 0,37 0,38 0,37 0,39 0,38 0,41 0,41 0,42 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Frekvence velmi nízkých porodních vah dětí v Evropě %

Viabilita plodu vzhledem ke gestačnímu stáří a intervenci porodníka < 22.týden 22. - 25. týden > 26. týden previabilní plod (ne s.c.) přechodná viabilita plodu viabilní plod (individuální přístup k s.c.) intervence v zájmu plodu

Viabilita plodu v ČR ve srovnání s USA 23 + 1 37. týden viabilita plodu dokončený USA >20. týden 37. týden Podíl na PÚ Podíl na PM (morbiditě)‏ 70 % 50 %

Přežívání extrémně nezralých novorozenců dokončené gestační týdny 81-85 86-90 91-95 96-2000 roky 100 90 80 70 60 50 % 40 30 20 10 22 23 24 25 26 27-28 dokončené gestační týdny BJOG, 110, Suppl.20, 2003

FETOINFANTILNÍ MORBIDITA HIE: hypoxicko ischemická encephalopatie IVH: intraventrikulární hemorhagie PVL: periventrikulární leukomalacie PHH: posthemorhagický hydrocephalus BPD: bronchopulmonální dysplasie ROP: retinopatie/slepota NEC: nekrotizující enterokolitida, sepse

Fetoinfantilní morbidita v závislosti na porodní hmotnosti 500 - 749 g: 750 - 999 g: 1000 - 1499 g: 1500 - 1999 g: 40 % 32 % 10 % 2 %

Nejčastější příčina předčasného porodu je infekce popisovaná v literárních odkazech více jak 50 let…… Knox, I.C., AMJOG, 59,1950:190

Vysoké riziko peripartální infekce Pacientky s: předchozími předčasnými porody novorozenec s peripartální infekcí v minulé graviditě předchozí infikované aborty (2. trimestr)‏ diabetes mellitus (IDDM)‏ PID opakované infekce močových cest imigranti bez prenatální péče

Hlavní příčiny úmrtí dětí s extrémně nízkou porodní váhou Antenatalní léčba kortikosteroidy Profylaktický surfaktant P < 0.001 P < 0.01

Infekce u předčasného porodu III. IV. I. Ascendentní invaze II. II. Transplacentární přenos III. Transabdominální přenos IV. Iatrogenní příčiny I.

Aerobní Anaerobní Výskyt mikroorganismů u pacientek s hrozícím předčasným porodem a PROM Aerobní Anaerobní Ureaplasma urealyticum Mycoplasma species Chlamydia trachomatis Trichomonas vag. Escherichia coli GBS Fusobacterium Bacteroides Anaerob. Streptococ. Mobiluncus Gardnerella vaginalis 17

Vliv infekce a cytokinů Makrofágy/deciduální buňky u předčasného porodu INFEKCE Makrofágy/deciduální buňky Kortikotropin-releasing hormone Vzestup prostaglandinové produkce Chemokiny Granulocytová infiltrace Proteázy CYTOKINY Dýchací trakt plodu Cirkulace plodu Urychlení plicní zralosti Hematoencefal. bariéra Předčasný porod Predispozice k BPD Nitrolební krvácení, PVL PROM Zralost děložního hrdla MATKA PLOD

Fetal Inflammatory response syndrome prozánětlivých cytokinů Normální flóra Endogenní dysbalance (BV)‏ Exogenní patogeny Abnormální flóra Fetal Inflammatory response syndrome (FIRS)‏ Buněčné změny (adheze, diapedeze, prostupnost)‏ Chemické změny (histaminy, PG, chemokiny, cytokiny)‏ Genetická závislost Zvýšená reaktivita Excessivni sekrece prozánětlivých cytokinů poškození tkání apoptóza buněk Snížená reaktivita Imunosuppresivní tendence Mikrobiální invaze odúmrť buněk a tkání organismu Přiměřená odpověď Morbidita BPD, PL, HIE Mortalita Mortalita R.F. Lamont: BJOG, 112, 2005, pp 67-73 R. Romero: AMJOG, 190, 2004, pp 1509-19 Úzdrava

Při hrozícím předčasném porodu Je nutno zhodnotit: relevantní anamnestické údaje děložní aktivitu vaginální porodnický nález PROM krvácení

! ANAMNESTICKÉ ÚDAJE příznaky přítomny …….4O-7O% bolesti v podbříšku (menstruační), křeče bolesti v zádech (lumboischiadická oblast)‏ vodnatý nebo zakrvavělý výtok ! příznaky přítomny …….4O-7O% asymptomatický průběh ……. 2O-3O%

zachyceny alespoň 4 kontrakce DĚLOŽNÍ AKTIVITA Jsou-li na CTG během 3O min. záznamu zachyceny alespoň 4 kontrakce je předčasný porod v běhu a je nutno zahájit intenzivní léčbu

VAGINÁLNÍ PORODNICKÝ NÁLEZ Zkrácení děložního hrdla na UZ cervikometrii méně než 25 mm + Funneling Vyšetření v zrcadlech: odtok plodové vody, krvácení, prolaps vaku blan Palpačně vyšetřit při příjmu, opakovat při změně stavu

Předčasný odtok plodové vody (PROM) a předčasný porod Infekční riziko pro matku pro plod FIRS Chorioamnionitis Neinfekční riziko prolaps pupečníku, abrupce placenty, hypoplazie plic, deformity skeletu

DIAGNOSTIKA PROM Pouze actim PROM test UZ posouzení množství plodové vody

Příznaky a diagnostika klinické chorioamnionitis (1 – 10 %)‏ T matky> 37,5 oC mateřská a fetální tachykardie hnisavý výtok z děložního hrdla děložní hypertonus neúspěšná tokolýza Příznaky leukocytoza (>12 000/mm3) > 85 % neutrofilů CRP  interleukin 6 (IL6) - MS Diagnostika

Výskyt chorioamniitidy v závislosti na gestačním stáří % týdny Obstet. Gynecol, 79, 351, 1992

Diagnostika prenatální infekce Bakteriální kultivace Detekce STD Endocervikální stěr Mateřské sérum Bedside testy Fetální fibronektin vaginální, cervikální, anorektální protilátky, DNA Bethesda - klasifikace 2001 CRP, leukocyty+ diff, cytokiny(IL-6),ferritin cytokiny,(IL-6,IL-8) CRP, neutrofily

Bethesda system 2001 „Cervex“

Hormonalní změny před porodem

Fyziologické klidové těhotenství Typické „těhotenské pláty“ shluklé a stočené buňky intermediární v 90 % typ člunkový (navikulární)‏ Vysoký crowded (shlukovací) index vysoký folded (svinovací) index Důvod : progesteron obr1

39. týden těhotenství Pokročilá biologická příprava k porodu (krátce před termínem)‏ Povrchové buňky vaginální eosinofilní i cyanofilní, separované výrazný estrogenní efekt

30. týden gravidity – partus praematurus incipiens patologická hormonální příprava k porodu Chybí folded a crowded index množství leukocytů, projev probíhajícího zánětu cervixu

22. týden gravidity partus praematurus iminens (incipiens) ? Hnisavý charakter cytologie Obraz nemá žádné těhotenské cytologické parametry, množství leukocytů a histiocytů patologická hormonální příprava k ukončení těhotenství infekce chlamydiemi

v kombinaci s dalšími mikroorganizmy Kandidoza v kombinaci s dalšími mikroorganizmy perinukleární reaktivní buněčné změny

Asymptomatické pacientky s vysokým rizikem Kdo je indikován pro screening ? Pacientky s rizikem předčasného porodu GBS screening všech pacientek (< 37 týden těhotenství)‏ ve 35–37 týdnu těhotenství Asymptomatické pacientky s vysokým rizikem ve 24 - 28 týdnu těhotenství 38

L É Č B A TOKOLÝZA KORTIKOIDY ANTIBIOTIKA TERAPEUTICKÁ CERCLAGE CÍSAŘSKÝ ŘEZ

Prenatální faktory ovlivňující perinatální stav plodu Gestační věk PERINATOLOGICKÁ ROZVAHA Způsob porodu Poloha podélná hlavičkou, poloha KP Infekce (chorioamnionitis)‏ Hypoxie plodu Dvojčata (vícečetná těhotenství)‏ PROM Preeklampsie, oligohydramnion aplikace kortikoidů aplikace tokolytik aplikace ATB ukončení těhotenství

Indikace 24+0 - 33+6 týdnů gravidity Terapie tokolytiky Indikace 24+0 - 33+6 týdnů gravidity -sympatomimetika: Gynipral ®, Partusisten ® Antagonista oxytocinu: Atosiban (Tractosile ®)‏ indikace u DM, kardiopatií, u těhotných s hypotenzí, thyreopatií, srdeční arytmií (hospitalizace v Perinatologickém centru)‏ Magnezioterapie: i.v., per os

Kortikoidy Indikace 24+O – 33+6 týdnů Doporučen 1 cyklus ! Výjimečně 2 cykly Dávka: 2x12 mg betametazon/48 hod., 4x6 mg dexametazon/48 hod. Podat i při PROM, ne při infekci Účinnost: 7 dní

Antibiotika Nejsou-li známky infekce a PROM, nejsou ATB indikovány Vaginální terapie: Dalacin crm., Framykoin glob. Celková terapie: Gentamicin 240 mg/24 hod., i.m., i.v., (max. 5 dní) + Ampicilin 1 g/6 hod., i.m., i.v., Azitromycine 500 mg i.v./ 24 hod. Profylaktické podání ATB ne déle než 7 dní !!

Terapeutická cerclage Indikace pouze do 25+6 týdne gestace Kontraindikace: děložní činnost, PROM, infekce, krvácení Indikace pouze při objektivně prokázané insuficienci děložního hrdla Po cerclage profylaktická tokolýza- 48 hod. Při incipientním prolapsu vaku blan (salvage cerclage) - 5O% úspěšnost

Předčasný porod a sc KP (700 – 2500 g)‏ Dvojčata Chorioamnionitis Hypoxie plodu Dystokie za porodu

Císařský řez Nemá být proveden před 24+O týdnem Mezi 24+O – 24+6 týdnem SC individuálně Po 25+O týdnu je nutno intervenovat v zájmu plodu Před hysterotomií podat bolus tokolytika Nitroglycerin sublinguálně, inhalační relaxační anestetika SC u extrémně nezralých plodů a KP- nejzkušenější porodník operatér

Indikace sc u dvojčat Porodní váha obou plodů <1500 g, <32.týden Plod A v poloze KP, plod B PPHL Plod B : poloha příčná, šikmá nebo KP Monochoriální, monoamniální dvojčata, s.c. po 34. týdnu těhotenství Porod trojčat – s.c. nejpozději ve 36.týdnu gestace

Porod KP Spont., abort ? Individuální přístup, pokus o porod  500 g Individuální přístup, pokus o porod ve vaku blan 500-700 g s.c. 700-2500 g

Výhody epidurální analgézie snižuje stres rodičky mírná relaxace svalového pánevního dna regulace nadměrných kontrakcí episiotomie přechod ke kterékoliv por. operaci - anestezie Vaginální porod u primárně indikované operace pro předčasný porod kontakt matky s dítětem ihned po porodu přítomnost otce při porodu EA vhodná tam, kde není časová tíseň Císařský řez

Výhody celkové anestézie Těžká akutní hypoxie plodu za porodu - časová tíseň Barbituráty poskytují mozku nezralého novorozence určitou ochranu (thiopental 5-7 mg/kg)‏ Cavé: farmakologická deprese plodu

Nitroděložní tlak během kontrakce IUT Intrauterinní tlak ICT Intrakraniální tlak CCT Cervikokraniální tlak

Zásady vaginálního předčasného porodu regulace kontrakcí amplituda: ne více než 60 torrů frekvence: ne více než 4/10 min. parciální tokolýza epidurální analgézie

Část II. Prodloužené těhotenství Trvá 280 ±14 dní ( 40 ±2 týdny)‏ >294 dní, >280 dní od ovulace

Nejčastější příčiny Nepravidelná menstruace Koncepce během laktace Koncepce při hormonální antikoncepci Opožděná ovulace Anomalie plodu

Komplikace Trauma plodu Aspirace plodové vody Hypoxie Odumření plodu Kožní změny Clifford I-III

Management CTG á2 dny 40+6-41+0 OZT Po 41 týdnu zahájit přípravu k indukci Délka těhotenství nesmí překročit 42 týdnů dle PM i UZ 3 x pokus o indukci neúspěšný = SC

Perinatální úmrtnost v ČR od r. 1991 PM ENM AM 2.75 1.2 5.6 3.8 8.9 3.9 The Czech Society of Perinatal Medicine

Srovnání vývoje perinatální úmrtnosti v ČR a v EU-15 od r. 1991 perinatální úmrtnost v ČR perinatální úmrtnost v EU-15 (do roku 2004)‏ 7,4 7,23 6,65 Databáze WHO - HFA Velebil, Štembera 2005

Perinatologická centra v ČR Praha Ústí n. Labem Most Plzeň České Budějovice Brno Hradec Králové Olomouc Zlín Ostrava

Úspěchy české perinatologie Založení Sekce perinatální mediciny při ČGPS (1982)‏ Organizace třístupňové diferencované péče Jmenování Perinatologických center MZ ČR Jmenování krajských konzultantů v perinatologii Snížení PÚ na nejnižší úroveň v ČR