Předatestační kurz KARIM VFN 2013 Hemostáza Viktor Kubricht Předatestační kurz KARIM VFN 2013 viktor.kubricht@gmail.com

Přehled prezentace Nástin fyziologie hemostázy Propojení hemostázy a imunity Diagnostika s důrazem na POCT Hemostáza a kriticky nemocný Přehled poruch hemostázy s ohledem na kriticky nemocného – trombocytopenie, trombocytopatie, DIC Léčba vybraných poruch hemostázy, přehled preparátů k léčbě poruch hemostázy Přehled literatury

Fáze tvorby krevní sraženiny Primární hemostáza – tvorba destičkové zátky, cca v minutách od poranění Sekundární hemostáza – prvotní křehká zátka je propletená fibrinovou sítí – vzniká definitivní koagulum (v řádu až hodin od poranění) Fibrinolýza – po zhojení v řádech dnů dojde k rozpuštění sraženiny

Trombocyt jako klíčová struktura hemostázy Souhrn dějů během adheze a agregace trombocytu – primární hemostáza Trombocytární povrch je klíčové místo pro hemostázu – agregované aktivované trombocyty exprimují fosfolipidovou část PF3, která je katalytickou doménou a místem sekundární hemostázy (koag. faktory)

Buněčný model (cell based model) hemostázy (sekundární hemostáza) Obr. M. Hartmann a M. Hoffman

Antikoagulační mechanismy 3 hlavní systémy: Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) – inhibuje komplex TF+VIIa (iniciaci) Protein C – inhibuje fVa a fVIIIa (amplifikaci a propagaci) Antithrombin III – inhibuje thrombin (hlavně amplifikaci)

Aktivita Proteinu C Protein C se aktivuje pomocí komplexu thrombomodulin+thrombin. Zesílení aktivace vede vazba PC na endothelové protein C receptor. Po aktivaci se od receptoru odpoutá a společně s proteinem S inaktivují fVa. fVIIIa inaktivuje také komplex APC+PS, v přítomnosti fV je inaktivace silnější. Obr. Ch.T. Esmon

Aktivita antitrombinu Antithrombin inaktivuje thrombin, f Xa, a do určité míry i f VIIa a f Ixa. Na endothelu se přirozeně vyskytují heparinové peptidoglykany, které řádově zvyšují aktivitu ATIII. Heparinová část peptidoglykanů a heparin užívaný léčebně se váže na ATIII a vytváří s ním a thrombinem pevnou vazbu. Nízkomolekulární hepariny díky krátkému řetězci neumí zprostředkovat pevnou vazbu mezi ATIII a thrombinem, zachovávají si však tuto aktivitu vůči f X. Obr. Ch.T. Esmon

Fibrinolýza Plasminogen se inkorporuje do fibrinu Porušením endothelu se uvolňuje tPA (tkáňový aktivátor plasminogenu) – ten aktivuje plasminogen na plasmin. Plasmin štěpí fibrin na fibrin degradační produkty (např. tzv. D dimery – laboratorní marker) tPA je inhibován inhibitorem aktivátoru plasminogenu (PAI), plasmin je inhibován antiplasminem, antitrypsinem a dalšími

Tvorba fibrinu a definitivní zátky Fibrinogen má tři řetězce α, β, γ a tři globulární domény (2x D a 1x E) Trombin odštěpí jejich části, fibrin se spojí do rozpustného fibrin polymeru Trombinem aktivovaný f XIII propojí vlákna, fibrin se stane nerozpustným Obr. Practical-Hemostasis.com

Hemostáza a zánět Fylogeneticky jde o dva velmi příbuzné a provázané děje. Během zánětu dochází k dějům, které jednak potencují prokoagulační, jednak potlačují antikoagulační aktivitu Klíčová je exprese fosfolipidových částic na povrchu buněk (endothel, bílé krvinky). Tuto expresi spouští komplement (C5b9). Komplement je aktivován jak infekcí samotnou, tak např. velmi intenzivně i CRP. V experimentech samotná aplikace f Xa nebo TNF vedla jen k malé aktivaci koagulace, při současné aplikace fosfolipidu došlo k významné augmentaci koagulace. Prozánětlivé faktory (TNF, IL-1β) a endotoxin indukují syntézu a vyplavení f VII na monocytech a makrofágách. Thrombin aktivuje leukocyty indukcí exprese P-selektinu na endothelu a trombocytech, ten váže leukocyty a aktivuje je. IL-6 aktivuje trombocyty a zvyšuje jejich schopnost adheze a agregace

Inhibice antikoagulace při zánětu

Diagnostické techniky Klinické – viz propedeutika Laboratorní – desítky možných Laboratorní v místě péče o pacienta (point of care testing – POCT).

Můžeme věřit výsledkům? Význam správného odběru a zacházení se vzorkem Incidence nějaké chyby při laboratorním testování se udává až k 10% vzorků s cca 2-7% následných zavádějících léčebných opatření. Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clin Chem Lab Med. 2006;44:750–759. Vlivy, které mohou vést k chybě: Špatná identifikace pacienta a metody, špatná identifikace zkumavky, záměna vzorků Chybný odběr – nesprávná zkumavka, nesprávná odběrová technika Chybné skladování a transport vzorku Chyby v laboratoři Záměna výsledků na oddělení Ad 2 – častá je kontaminace heparinem. Správný postup pro odběr z heparinizované linky: - odběr co nejblíže vstupu - proplach 10ml FR do pacienta - odtah 10 ml z linky - odběr vzorku

aPTT Aktivovaný parciální tromboplas-tinový čas „vnitřní cesta“ koagulace, deficity faktorů, aktivita heparinu, DIC, norma 20-30 s aPTT se při deficitech prodlužuje až při poklesu jednotlivých faktorů na cca 20% normy. Prodloužení aPTT je při lupus, při rev. arthritidě, při alergické reakci na PNC. PT Prothrombinový čas „vnější cesta“ koagulace, deficity faktorů, aktivita warfarinu resp. deficit vit. K. Stejně jako aPTT jde o statickou laboratorní techniku Sledují čas do vzniku koagula v upravené plazmě Při dif. dg. deficience faktoru a působení antikoagulační látky lze použít mixing testy, kdy se provede aPTT a PT s plazmou pacienta a plazmou pacienta smíchanou s plazmou zdravého jedince TT Thrombino-vý čas Určení hypokoagulace z nedostatku fibrinogenu nebo z poruchy jeho funkce Aktivace plazmy pacienta externě dodaným thrombinem ATIII Klinicky relevantní poklesy pod cca 60% Snížení hladin se vyskytuje u sepse/SIRS, DIC, malignit, jaterní postižení

Další laboratorní testy D-dimer Plasminogen Anti Xa aktivita Koncentrace jednotlivých faktorů Heparinové protilátky Hladiny Proteinu C a S Genetická vyšetření (Leidenská mutace f V, mutace Prothrombinu 20210) Další…

POCT Aktivovaný koagulační čas – ACT: nízká senzitivita, levný, rychlý. K určení účinku vyšších dávek heparinu. Neužívat u s.c. heparinu a nízkých dávek. Metody založené na měření viskoelastických vlastností koagula. Komplexní testování hemostázy (všech složek). Principy velmi podobné, různé metody, většinou s názvy podle vyrábějících firem. Tradiční technikou je thrombelastografie (TEG), od ní se odvinula thrombelastometrie (TEM, ROTEM), viskoelasticitu měří i Sonoclot.

Princip měření viskoelastických vlastností koagula Měří se střižný moment koagula (dyn/cm2) – jde vlastně o tlak, kterým působí srážející se krev na ponořenoý píst (dyn jednotka síly, síla/m2 = tlak) V dynamice tvorby koagula měříme čas Krev v mističce, pokud je tekutá, pístem nepohybuje Srážením se zvyšuje její viskoelasticita, pohybuje pístem a pohyb se přes mechanickou elektrický převodník převádí na křivku.

Jak TEG funguje Vyšetřuje kvantitu i kvalitu koagulace Měřenou vlastností je viskoelasticita koagula Hlavní veličinou měření je čas potřebný pro vznik koagula a event. následné rozpuštění Možnost nastavení teploty in vitro

Hlavní parametry reakční doba (R – time) - popisuje hlavně tvorbu trombinu, je ovlivněn jeho koncentrací a hladinami koagulačních faktorů clot formation time (K) - popisuje hlavně tvorbu fibrinu, je ovlivněn hladinami trombinu, fibrinogenu, destiček maximální amplituda (MA) – udává maximální elasticitu koagula, výslednou sílu sraženiny. Odráží funkci i počet destiček,fibrinogen, trombin úhel alfa – dynamika tvorby koagula fibrinolýza ve 30,60,120 min po MA

Thrombelastograf

TEG normální nález

Hyperkoagulace

TEG - fibrinolýza

TEG – komplexní porucha hemostázy

TEG léčebná dávka LMWH

TEG – monitorace hemostázy při CVVHD s LMWH Vzorek s LMWH při CVVHD Stejný vzorek s heparinázou – umožní zjistit stav koagulace „pod“ LMWH

Hemostáza a kriticky nemocný Trombocytopenie je nezávislý prediktor mortality na JIP. Častý stav u kriticky nemocných, četnost 35-44% (<150x109 /litr), z toho až 50% má <100x109 /litr. Pacienti JIP s koagulační poruchou mají 4-5x vyšší riziko krvácení než pacienti bez poruchy. Např. riziko IC krvácení při přijetí na JIP je relativně nízké (do 0,5%), nicméně 88% pacientů s touto komplikací má trombocyty < 100x109/litr Běžným jevem u pacientů na JIP jsou nízké hodnoty inhibitorů koagulace. 40-60% pacientů s traumatem a 90% pacientů se sepsí má snížené hodnoty AT III a Proteinu C. Častým nálezem jsou vyšší hodnoty D-dimeru, 42% pacientů JIP, 80% pacientů s traumatem a 99% pacientů se sepsí.

Trombocytopenie Mírná (50-100x109/ litr), závažná (20, případně 10x109 /litr) Pokles trombocytů u JIP pacienta často znamená probíhající hyperkoagulaci, která vede k poruchám mikrocirkulace a orgánovému selhávání. Dána buď vyšší spotřebou nebo nedostatečnou tvorbou nebo ztrátou Krvácení, sepse, trombotické trombocytopenické angiopatie, protilátky, léková suprese Trigger pro transfuzi se různí dle klinického stavu a rizika krvácení Nepodávat trombocytární náplav u HIT a trombotické trombocytopenické purpury.

Trombocytopenie na JIP – dif. dg. Sepse 52% Pozitivní krevní kultury, pozitivní kriteria sepse, hematofagocytóza v obraze kostní dřeně Trombocytární náplav dle krvácení nebo rizika krvácení DIC 25% Prodloužené aPTT a PT, vyšší hladiny degradačních produktů fibrinu, nízké hladiny AT III a proteinu C Významná krevní ztráta 7-8% Krvácení, nízký Hb a Hct, prodloužené aPTT a PT Trombotická mikroangiopatie < 1% Schistocyty v krevním obraze, teplota, neurologické příznaky, případně renální selhávání, hemolýza s negativním Coombs testem. Heparinem indukovaná trombocytopenie Cca 1% Léčba heparinem (alespoň několik dní), pozitivní test na heparinové protilátky, cca 50% pacientů má trombózu, zvýšení trombocytů po vysazení heparinu. Vysadit heparin, nepodávat trombo náplav, nepodávat warfarin, užít trombin inhibitory, fondaparin. Imunitní trombocytopenie 3-4 % Protilátky proti destičkám, normální nebo vyšší počet megakaryocytů v kostní dřeni Nepodávat trombocyty, léčba steroidy nebo imunoglobulinem Poléková trombocytopenie Až 10% Léky s potenciálem k trombocytopenii v anamnéze, zvýšení trombocytů po vysazení léků, snížený počet megakaryocytů v kostní dřeni Trigger pro trombonáplav: 30-50 při krvácení nebo riziku krvácení, 100 před operací, 10 bez ohledu na absenci krvácení nebo rizika krvácení

Trombocytopenie – vybrané stavy Trombotické trombocytopenické mikroangiopatie – trombotická trombocytopatické purpura, hemolyticko uremický syndrom, maligní hypertenze, HELLP sy (hypertenze, zvýšené jaterní enzymy, trombocytopenie). Podkladem je poškození endothelu s adhezí a agregací destiček, tvorbou fibrinu a potlačním fibrinolýzy. O tromby se poškozují červené krvinky – hemolytická anémie se schistocyty, porucha mikrocirkulace v ledvinách a mozku (renální selhání, neurologické příznaky) Podobný průběh, rozdílné etiologie TTP – nedostatek proteázy štěpící vWF (ADAMTS-13) – velké množství vWF na endothel, potenciace aktivace, adheze a agregace destiček. Imunosupresiva, plasmaferéza HUS – cytotoxin z G neg. Infekce (často E.coli serotyp O157:H7)

Trombocytopatie a intenzivní péče Polékové – ASA, clopidrogel, blokátory GIIb/IIIa, ale i Ca-blok, cefalosporiny a další Hypotermie – velmi běžná po operacích Mimotělní oběh Urémie Maligní paraproteinémie Léčba závisí na typu, většinou pomůže odstranit vyvolávající příčinu (ohřát, dialýza, vysadit léčbu…). Plasmaferéza u paraproteinémie. Trombocytární náplav Desmopresin (DDAVP) ne zcela známým účinkem (vyplavuje vWF a částečně f VIII) zlepšuje adhezi a agregaci – vhodný u urémie Etamsylat (Dicynone) – snad zlepšuje adhezivitu destiček, zvyšuje tonus kapilár

Disseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) Získaný syndrom systémové aktivace koagulace a zvýšené fibrinolýzy Vede k celotělové tvorbě trombů především v malých cévách, která v častém spojení s poruchou oběhu vede k poruše perfuze a selhávání orgánů. V dalším průběhu vede k depleci koagulačních faktorů a destiček a tím k případnému krvácení. Syndrom DIC má různé spouštěcí mechanismy a vyskytuje se z různých primárních příčin. Není to nemoc sama o sobě, je to přidružený syndrom. DIC z důvodu sepse nebo traumatu zdvojnásobuj riziko úmrtí. V patofyziologii dominuje nerovnováha mezi prokoagulačními a antikoagulačními ději

DIC Spouštěcí mechanismy: Tkáňový faktor Endotoxin G- bakterií Exotoxin G+ bakterií Tromboplastinu podobné látky při kontaktu amniotické tekutiny s krví Patofyziologie: Zvýšení produkce a exprese TF díky stimulaci IL-6 Inhibice antikoagulačních mechanismů (PC/PS) a aktivizace plasminogen aktivátor inhibitoru (PAI-1) vede ke zvýšené trombóze a snížené degradaci fibrinu.

DIC Hlavní klinické stavy, které mohou vést k DIC: Sepse – 30-50% pacientů s G- sepsí SIRS různého původu (trauma (50-70% nemocných, obzvlášť pokud je i poranění mozku), popáleniny, prodloužená resuscitace), DIC se rozvíjí, pokud SIRS trvá cca 2 dny. Zhoubné tumory – 10-15% pacientů s metastatickým rozsevem, 15% pacientů s leukemií, většinou pomalý, plíživý průběh DIC Aortální aneurysma – cca 1% pacientů Známky trombózy: Neurologické – delirium, kóma Kožní – nekrózy Renální – selhávání, azotémie GI – ulcerace Plicní - ARDS Známky krvácení: Neurologické – krvácení do CNS Kožní – petechie, ekchymózy Renální – hematurie GI – krvácení Slizniční – krvácení z dásní, epistaxe

DIC Diagnostická kritéria dle International Society of Thrombosis and Hemostasis (ISTH) 2001 Je přítomno nějaké základní onemocnění – podmínka pro výskyt DIC, pokud ano, pak provést: počet trombocytů (KO), FDP nebo rozpustný fibrin, PT, fibrinogen Trombocyty: <50 2 body, 50-100 1 bod, >100 0 bodů Fibrinové produkty: významné zvýšení 3 body, mírné zvýšení 2 body, nezvýšené 0 bodů PT: prodloužení v sekundách oproti kontrole > 6 s 2 body, 3-6 s 1 bod, <3 s 0 bodů Fibrinogen: <1 gram 1 bod DIC přítomna při 5 a více bodech Vysoká senzitivita

DIC - léčba Základem je léčba vyvolávajícího onemocnění Podpůrná léčba: Postavení heparinu – není žádná větší studie, která by ukázala jeho výrazný účinek. Lze užít LMWH u pacientů bez známek krvácení a se známkami tkáňové ischémie Plazma a trombocyty – jen u pacientů s krvácením nebo s rizikem krvácení při případné intervenci Inhibitory koagulace – AT III neprokázal významný léčebný benefit Protein C se doporučuje při jeho snížených hladinách u pacientů, kteří netrpí krvácením nebo nemají riziko krvácení a kteří mají DIC z důvodu sepse

Příklad doporučení pro substituci krevními přípravky při různých laboratorních nálezech

Preparáty k léčbě koagulačních poruch- příklady Čerstvě zmražená plazma (FFP) – kompletní obsah všech plazmatických složek potřebných k hemostáze. Při hrubších poruchách koagulace nevýhoda nutnosti velkého objemu. Všechna doporučení zdůrazňují podání plazmy jen při koagulopatickém krvácení nebo při riziku krvácení, nikdy ne jen podle laboratorních výsledků. Prothrombinové koncentráty – obsahují na vit. K závislé faktory (II, VII, IX a X). Užívají se při okamžité potřebě zvrátit účinek warfarinu, obzvláště pokud je riziko z podání většího množství plazmy. Při současné hypofibrinogenemii je výhodné současné podání fibrinogenu. Antifibrinolytika – aminokapronová kyselina a tranexamová kyselina se doporučují při operačních výkonech s velkou krevní ztrátou a u stavů s výraznou fibrinolýzou Rekombinantní f VIIa – registrován pro substituci nedostatku f VII. Off label použití zmiňované u traumat, nitrolebním krvácení a po větších cévních a kardiochirurgických výkonech.

Přehled managementu u léků, které snižují hemostázu Léky proti destičkám: ASA – účinek nelze zvrátit, při riziku krvácení nebo při krvácení lze podat trombocytární náplav, účinný je i desmopressin. Při krvácení při léčbě ticlopidinem, clopidrogelem nebo antagonisty GIIb/IIIA lze podat trombocytární náplav. Warfarin: K obnovení koagulační aktivity plazmy lze použít buď plazmu nebo prothrombinový koncentrát. Lze podat vitamín K s odloženým efektem (cca 6-8 hodin po iv podání). Při INR 2 - 4.5 se doporučuje cca 1 mg vitamínu K, při INR 4.5 - 10 2.5 - 5 mg a při INR >10 5 - 10 mg. Heparin má krátký poločas (cca do 60min). Pokud je to nutné, lze vertovat protaminem s ohledem na možná rizika (hypotenze, alergické reakce). 1000 jednotek heparinu se vertuje cca 10-15 mg protaminu. Přímé inhibitory trombinu (lepirudin apod.) nemají antidotum. V závažných případech se dle některých case studies dá použít rekombinantní f VIIa. Fibrinolytika mají velmi krátký poločas a při krvácení při jejich léčbě stačí většinou jen přerušit podávání. Při závažném krvácení lze podat plazmu, při krvácení do CNS se doporučuje i podání trombocytárního náplavu.

Studie, které je dobré znát – sepse a antikoagulační faktory Prowess (NEJM 2001) – aplikace aPC snižuje koncentraci D dimeru a IL-6. Snížení absolutní mortality z 30,6% na 24,5%. Zvýšení rizika krvácení ze 2,0% na 3,5%. To vše u pacientů se sepsí. Optimist (JAMA 2003) – podávání rTFPI nevedlo ke změně mortality u septických nemocných. KyberSept (JAMA 2001) – léčba vysokými dávkami ATIII nevedla ke snížení mortality u pacientů se sepsí. Při současném podávání heparinu byla vyšší četnost krvácivých komplikací

Studijní tipy Michálek, Stern, Štádler et al. Anestezie a pooperační péče v cévní chirurgii, Galén 2012 Ševčík a kol. Intenzivní medicína, 2. vydání Vincent, Fink. Textbook of Critical Care. 6th edition Levi, Opal. Coagulation abnormalities in critically ill patients, review Critical Care 2006, 10:222, http://ccforum.com/content/10/4/222 BJH guideline: Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Journal of Haematology, 145, 24–33 Ganter MT. Coagulation Monitoring: Current Techniques and Clinical Use of Viscoelastic Point-of-Care Coagulation Devices. Anesthesia and Analgesia, Vol. 106, No. 5, May 2008 Rice T. Coagulopathy in Critically Ill Patients Part 1: Platelet Disorders. CHEST 2009; 136:1622–1630 Wheeler A. Coagulopathy in Critically Ill Patients Part 2—Soluble Clotting Factors and Hemostatic Testing CHEST 2010; 137(1):185–194 Rossaint R. et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2010, 14:R52 http://ccforum.com/content/14/2/R52

Díky za pozornost, hodně štěstí viktor.kubricht@gmail.com