Transparentní úhrada Víme za co platíme? A kolik za to platit? Parlament ČR

Výkonový způsob úhrady každý výkon má stanoven –počet bodů –cenu bodu –obsah bodová hodnota vyjadřuje náklady na –mzdy jeho nositelů –přístroje (odpisy a údržbu) –spotřebovaný materiál a léky –režii (sestry, THP, energie,…) hodnota bodu se stanovuje v úhradové vyhlášce –obrovský rozptyl mezi odbornostmi (0.40 – 1.08 Kč) –bez exaktního výpočtu (odhad nákladů, poptávka) –prakticky vždy jde o politické rozhodnutí (veřejný zájem) Ambulantní péče

Mzdy nositelů výkonů kalkulace jsou již několik let zakonzervovány v realitě proběhlo několik etap navyšování a snižování výrazné rozdíly mezi odbornostmi a výkony zásadní rozdíly u stejné odbornosti mezi PZS výše mzdy je relativní (zákoník práce, přesčasy) není zde započtena mzda sestry, asistence na OS není vyřešeno navýšení úhrady za vzdělávání (L3+L1) → kolik by měla být správná mzda podle typu nositele? → jakou mzdu jsme ochotni zakalkulovat ve výkonu (doba)? → jak zaplatit čekání mezi výkony (ÚPS, OS)? Ambulantní péče

Úhrada za přístroje opět již několik let zakonzervovány (náklady stejné nejsou) odpis přístroje (frekvence a doba použití), údržba, servis není definován standard, pouze nákupní cena první pokusy o klasifikaci POSYP (NRC) nákupy chaotické, bez koncepce a posouzení HTA MZ ČR nemá žádný vliv (krajské, městské a soukromé nemocnice) pokud se pacienti léčí, ZP nakonec podlehnou, nasmlouvají a hradí → kolik by měla být správná úhrada (VŘ na cenu, servis, vybavenost)? → jak uhradit odpis dražšího přístroje u jednodušších výkonů v centru? → jak zaplatit nové technologie, které jsou zpravidla dražší? (x nelze požadovat spoluúčast, jen plnou úhradu výkonu pacientem) Ambulantní péče

Náklady na materiál a léčivé přípravky opět několik let zakonzervovány (pokusy o revizi) to, co se ve výkonu obligatorně spotřebuje U LP máme ATC, u materiálu klasifikace neexistuje není definován standard, pouze nákupní cena pacient si nemůže doplatit rozdíl ceny dostává tedy vždy jen to nejlevnější (VŘ na cenu) → vůbec nevíme, co se používá, protože se to nevykazuje jako ZUP → není jisté, zda se vždy spotřebuje totéž (neznáme proto náklady) → nové postupy a materiály nejsou hrazeny z v.z.p. (dotováno PZS) → reálně se výkony provádějí úplně jinak (zařazení do SZV trvá roky) Ambulantní péče

Úhrada režijních nákladů meziročně (ne)navyšováno o míru inflace mzdy ve zdravotnictví ale rostou rychleji (sestry, OS, THP) DPH, energie, pohonné hmoty také meziročně rostou víceúčelové přístroje, prádlo, jednorázové rouškování, služby úhrada závisí na autorské odbornosti výkonu a jeho délce není bonifikace pro specializovaná centra (trauma, onko, kardio) Obsah a hodnota výkonu určují kalkulační listy (tajné pro plátce i poskytovatele) někdy se místo výkonů vykazují jen tzv. balíčky (definuje plátce) → u konkrétního pacienta není informace o tom, co bylo provedeno Ambulantní péče

Úhrada podle principů DRG klasické DRG (včetně psychiatrie, rehabilitace) individuálně sjednaná složka úhrady (balíčky) DRG (případový paušál) klasifikace podle několika diagnóz a zpravidla jediného výkonu úhrada spočtena z historických nákladů 4 referenčních nemocnic skupiny podobných pacientů s podobnou léčbou (ideál mimo realitu) míra této podobnosti je však často velmi různá (i u stejného PZS) nové výkony nejsou několik let hrazeny (vykazují se jinak) úhrada výrazně meziročně kolísá (změna RV, metodiky) kalkulační list DRG skupiny je tajný (skupiny nákladů za ČR) Akutní lůžková péče

Může stát slepé střevo všude stejně?

Pomůže nám koeficient specializace?

A jak je to vlastně s tou specializací? Poruchy příjmu potravy1,38 Pooperační a poúrazové infekce1,38 Chemoterapie1,50 Lymfom a leukémie s velkým výkonem1,50 Novorozenec nad 2499g, bez základního výkonu1,38 Maligní onemocnění ledvin a močových cest a selhání ledvin1,38 Maligní onemocnění trávicího systému 1,38 Velké výkony a na tlustém a tenkém střevě 1,38 Dlouhodobá ÚPV (22-42 DNÍ) s ek. náročným výkonem 1,38 Prostatektomie 1,38 Cirkumcize 1,38 Maligní onemocnění ženského reprod. systému 1,38 Výkony na krčních a nosních mandlích 1,50 Velké výkony na kolenním kloubu1,10 Ve FN Plzeň bylo pouze 322 případů s nejvyšším koeficientem 3.9 z celkového počtu hospitalizací za rok!

DRG případový paušál Z definice vyplývá, že nedokážeme správně rozpoznat a uhradit kombinace více výkonů (KS/KV + KCH, ÚPV + KCH) ZUP použitý jen někdy (léčba v KOC/HOC a mimo ně) → z hlediska úhrady je proto nejhorší variantou komplexní specializovaná péče poskytnutá během jediné hospitalizace pod jednou střechou Další problémy chybí definice prahu pro přijetí k hospitalizaci (bolesti zad) chybí manuál pro kodéry, často odborné spory o význam termínů → různá klasifikace stejně nemocných pacientů → různá úhrada Akutní lůžková péče

A u interních DRG je to jinak?

Balíčky (individuálně sjednaná složka úhrady) Plátce definuje počet výkonů (→ čekací dobu – nařízení vlády řeší minimum případů) jednotkovou cenu za výkony (→ obsah – histologie, kombinace výkonů) jednotkovou cenu za materiál (→ kvalitu – např. cement TEP, KV do MR) Plátce ale nedefinuje obsah balíčku přesně (jen DRG skupinou) a neřeší rozpor svého návrhu s doporučenými postupy odborných společností (centra, KS/KV)! → podle vykázaných balíčkových výkonů se obsah a úhrada často nepozná → v závislosti na ZP má klient právo na různou čekací dobu a různou kvalitu → zavedením balíčků se u konkrétního PZS může obojí výrazně změnit Akutní lůžková péče

1-denní chirurgie ZN cervixu s peritoneálním rozsevem, obstrukce močových cest, selhání ledvin, nefritida, kolapsový stav. Odebrána biopsie, založena nefrostomie, hemodialýza, CT, mikrobiologie, histologie a další vyšetření. Reálné náklady Kč, úhrada DRG Kč, balíček VZP Kč. No, nekupte to… Co s tím? Nedefinovat a nehradit balíčky podle DRG nebo krit. výkonu, omezit počet vyšetření, povolit technické dělení hospitalizací, odložit navazující léčbu, po výkonu provést překlad do jiné nemocnice… … ale nějak se nám z toho všeho vytratil zájem pacienta, ne? Proč velká nemocnice nechce balíčky?

Změny v systému v.z.p. vytvoření klasifikace a následně standardů (materiál, přístroje, výkony) umožnit spoluúčast nemocných, komerční připojištění zdravých vytvořit přístrojovou komisi (podmínka pro úhradu z v.z.p.) založit agenturu HTA pro analýzu nových i stávajících postupů efektivitu hodnotit také s ohledem na sociální systém (inv. důchod, PN) DRG (případový paušál) přehodnotit koncepci NRC, přesunutí pod MZ ČR (ÚZIS?) zvýšit počet referenčních nemocnic (motivace, ochrana, povinnost) zvýšit přesnost klasifikace, zavedení příplatků (výkony, materiál, léky) přehodnotit úhradu u kombinovaných případů, neúplné péče, překladů vytvořit manuál pro kodéry (dohoda NRC, ÚZIS, ZP i PZP) Doporučení

Jako vzor pro fungování DRG (včetně sbližování základních sazeb) se dává Německo, ale tam je omezena ztráta nemocnic (1.5 – 2.5 % / rok) narostl počet DRG skupin na dvojnásobek došlo k vyjmutí celých bazí mimo úhradu DRG existuje 143 různých typů příplatků (výkon, ZUM/ZULP) jsou stanoveny komplexní podmínky pro náročnost klasifikace umí zohlednit kombinace více diagnóz je vyřešena úhrada překladů, rehospitalizací (krácení) došlo k definování prahu pro přijetí k hospitalizaci investice, vzdělávání, výzkum jsou hrazeny mimo v.z.p. ročně provedeny tisíce modelací a stovky úprav existuje zvláštní úřad, DRG je definováno zákonem Inspirujme se někde, kde to funguje…

Děkuji za pozornost! Ing. Petr Hrabák Odbor zdravotního účtování a statistiky FN Plzeň