Definování a srovnávání psychoterapií Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii 1. ročník, MUDr. Jan Kubánek

James. O Prochaska, John C James. O Prochaska, John C. Norcross PSYCHOTERAPEUTICKÉ SYSTÉMY – PRŮŘEZ TEORIEMI (4. vydání, Grada 1999) nejnovější odhady – víc než 400 psychoterapeutických systémů při srovnávání systémů – INTEGRATIVNÍ MODEL= vyzdvihnutí podobností a rozdílů, protože INTEGRACE je hlavním směrem současné psychoterapie výzkum dokazuje, že INTEGRACE/EKLEKTICIZMUS je mezi odborníky zabývajícími se duševním zdravím nejoblíbenější orientací v knize je srovnáváno 15 hlavních systémů

Psychoterapie obecně Odborná a záměrná aplikace klinických metod a interpersonálních postojů vycházejících z uznávaných psychologických principů se zaměřením pomoci lidem změnit jejich chování, myšlení, emoce a/nebo osobní charakteristiky směrem, který obě strany považují za žádoucí (Prochasska, Norcros, 1999). Kolik %? Osoby:

Autoři uznávají mnohočetné procesy změny a multidimenzionální charakter změny Činnost definovaná jako psychoterapie by se měla pouze „snažit lidem pomoci“ dosáhnout cílů, na nichž se shodnou obě strany jinak, i když to označíme jako psychoterapii, jde o skrytou formu nátlaku či trestu

ROLE TEORIE věda teorii definuje jako soubor tvrzení vysvětlujících zjištěná data týkající se dané oblasti je to ucelený pohled na lidské chování, psychopatologii a mechanizmy terapeutické změny často k ní patří objasnění osobnostního a lidského vývoje (u integrativního a behaviorálního modelu to není pravidlem) při provádění psychoterapie – teorie omezuje množství relevantních informací, uspořádává je a vše spojuje do soudržného celku poznání, který určuje směr léčebného postupu model člověka obsažený v psychoterapeutické teorii ovlivňuje, které lidské schopnosti budou zkoumány a kultivovány, a které zůstanou opomenuty systémy terapie ztělesňují různé POHLEDY NA ŽIVOT psychoterapeut se nemusí hlásit k jediné psychoterapeutické orientaci – možnost pracovat s pojmy různých teorií

ÚSPĚCH TERAPIE ovlivňují Faktory v klientovi – očekávání změny a závažnost poruchy - působí již před terapií Terapeutický vztah Terapeutické techniky (řazeno dle důležitosti)

Výzkum Vanderbilt Project Výzkumníci porovnávali léčebné zkušenosti skupiny neurotických pacientů léčených vysokoškolskými profesory speciálně vybranými pro své porozumění a vřelost a skupinu pacientů léčených zkušenými psychodynamicky orientovanými psychoterapeuty. Tato studie usilovala více než o testování účinnosti psychodynamické terapie o oddělení vlivu nespecifických (společných) faktorů, reprezentovaných vřelostí a porozuměním vysokoškolských profesorů, a faktorů specifických, reprezentovaných specifickými technikami, které použili zkušení terapeuti. Obě léčené skupiny dosáhli lepších výsledků, než kontrolní skupina neléčených osob. Původní analýza skupin však neprokázala statistickou nadřazenost výsledků dosažených zkušenými terapeuty. Následné analýzy pouze ukázaly, že terapeuti byli úspěšnější u zdravějších pacientů. Žádná skupina terapeutů nebyla nijak zvlášť úspěšná v léčbě závažnějších osobnostních problémů.

SPOLEČNÉ FAKTORY nespecifické proměnné společné všem formám psychoterapie společné rysy úspěšných psychoterapeutických systémů přes teoretické rozdíly má psychoterapie společné a rozpoznatelné jádro nejdůležitější je pozitivní očekávání a terapeutický vztah

☻ Pozitivní očekávání čím více klient od léčby očekává, tím bude léčba úspěšnější léčitel a pacient silně věří v účinnost dané léčby psychoterapie je téměř dvakrát úspěšnější než „nespecifické“ či „placebo“ metody, které se snaží v pacientovi vyvolat pozitivní očekávání

☻ Terapeutický vztah nejdůležitější společný faktor ovlivňuje úspěch terapie – má druhý největší podíl Nezbytné podmínky terapeutického vztahu: 1.Terapeut má být ve vztahu kongruentnější a zdravější než klient 2.Terapeut má být autentický 3.Terapeut má klienta bezpodmínečně pozitivně oceňovat 4.Terapeut má projevovat přesnou empatii

Různý význam vztahu u různých psychoterapií Vztah výsledek terapie neovlivňuje Radikální behaviorální Vztah je pro výsledek terapie nezbytným předpokladem Kognitivní psychoterapie Vztah je pro výsledek terapie to nejdůležitější Rogerovská psychterapie

☻ Hawthornský efekt - pozornost -mnoho lidí dokáže zlepšit své chování, např. pracovní výkon, vlivem zvláštní pozornosti, které se jim dostává pozornost je jedním z nespecifických či společných faktorů ovlivňujících výsledky terapie pozornost skutečně vede ke zlepšení zvláštní pozornost může ovlivnit běh terapie

☻ Další společné faktory Viz procesy změny

SPECIFICKÉ FAKTORY jedinečné faktory psychoterapií rozdílnost účinku různých psychoterapií na různé poruchy

PROCESY ZMĚNY Transteoretický model snižuje počet terapeutických technik na 10 základních procesů změny Procesy změny jsou zjevné a skryté činnosti, které klienty přivedou ke změně prožívání, myšlení, chování či vztahů spojených s určitým problémem, či obecnějším způsobem života.

A. Zvyšování vědomí začal Freud – „učinit nevědomé vědomým“ = zvyšování informací dostupných klientům, kteří pak mohou na působící podněty reagovat tím nejúčinnějším způsobem vyvolání změny na úrovni jedincova prožívání vyvolání změny na úrovni prostředí, v němž jedinec žije když je informace poskytovaná klientovi obsažena ve stimulaci vyvolané jeho činy či prožitky = 1. ZPĚTNÁ VAZBA např. nazlobená žena, diví se, proč jsou vůči ní druzí odtažití když je informace od terapeuta obsažena ve stimulaci vyvolané událostmi v prostředí = 2. VZDĚLÁVÁNÍ „klapky na očích“ - lidé mají obranné kognitivní struktury, které neumožňují zvýšit jedincovo vědomí bez pomoci vzdělání či zpětné vazby z okolí informace jsou v terapii většinou velice osobní a snadno vyvolají kromě kognitivní reakce i silnou reakci emocionální mnoho systémů psychoterapie = člověk se může změnit vlivem zvýšeného vědomí (přivést do vědomí informace ze zážitků či z prostředí, které si člověk předtím neuvědomoval)= kognitivní přístupy

B. Katarze uvolnění emocí je jedním z nejlepších prostředků poskytujících úlevu a zlepšujících chování člověka katarze vychází z hydraulického modelu emocí (Nepřijatelné emoce, historicky např. hněv, jsou zablokovány, aby je člověk neprojevil přímo. Jejich zablokování vede k tlaku, uvolní se nepřímo somatizací např. bolestí hlavy. Jestli je klient během terapie dokáže projevit přímo, vybije se jejich energetický potenciál a klient se zbaví symptomů.) jiná analogie „člověk s emocionální zácpou“ – pacienti se potřebují pořádně emocionálně vyprázdnit, zbavit se emocí a přestat je potlačovat podnět vyvolávající katarktickou reakci vychází zevnitř jedince – tato forma katarze = 3. KOREKTIVNÍ EMOČNÍ ZKUŠENOST katarzi může vyvolat pozorování emocionálně nabitých scén = 4. DRAMATICKÁ ÚLEVA

C. Vybírání role volby při vyvolání terapeutické změny je v pozadí mnoha systémů psychoterapie většinou se domníváme, že naše volby omezuje mnoho okolností rozšíření možnosti výběru možnosti je chápán jako výsledek zvýšeného vědomí možnost volby a zodpovědnost – terapeutický proces vedoucí k svobodnému rozhodování je procesem verbálním, procesem uvědomování si nejsnáze se člověk v terapii rozhoduje, když přesně zpracoval informaci přinášející s sebou vědomí důsledku jednotlivých alternativ při konfrontaci s možností špatné volby jde i o schopnost vyrovnat se s úzkostí obsaženou v přijetí zodpovědnosti za vlastní budoucnost na zážitkové úrovni patří k nárůstu možností výběru vědomí nových alternativ, včetně vytvoření nového způsobu života=posun směrem k 5. SEBEOSVOBOZENÍ když se díky změnám v prostředí vytvoří větší množství alternativ=pohyb směrem k 6. SOCIÁLNÍMU OSVOBOZENÍ

D. Podmíněný podnět protikladem změny prostřednictvím vybírání je změna dosažená modifikací podmíněného podnětu, který ovládá naše reakce změna reakcí na podnět je v našem modelu označena jako 7. PROTIPODMIŇOVÁNÍ a změna prostředí patří k 8. OVLÁDÁNÍ PODNĚTU=restrukturalizace prostředí, která má za následek výrazné snížení pravděpodobnosti výskytu určitého podnětu PROTIPODMIŇOVÁNÍ =postupné přibližování se podmíněnému podnětu za současného prožívání reakce, která je neslučitelná s nežádoucí úzkostnou reakcí (např. relaxace)

E. Manipulace s následky pro mnohé behavioristy je základem psychoterapie poznatek, že chování je ovládáno důsledky, k nimž nakonec vede změnou následků ovládajících naše chování měníme i chování, včetně chování patologického míra, v níž určité následky ovládají chování, je funkcí mnoha proměnných, včetně bezprostřednosti, charakteru a časového rozvrhu následků důležitý je taky význam, který člověk jednotlivým následkům přikládá jestliže dojde u člověka ke změně vlivem změny následků v prostředí, mluvíme o 9. MANIPULACI S NÁSLEDKY změna reakcí na důsledky beze změny následků bude označena jako PŘEHODNOCENÍ

Procesy změny na úrovni zážitkové a na úrovni prostředí Zážitková úroveň Úroveň prostředí Uvědomění Zvyšování vědomi Zpětná vazba Vzdělávání Tradiční terapie Katarze Korektivní emoční zkušenost Dramatická úleva Vybírání Sebeosvobození Sociální osvobození Akční terapie Podmíněný podnět Protipodmiňování Ovládání podnětu Ovládání následků Přehodnocení Manipulace s následky

ÚVODNÍ INTEGRACE PROCESŮ ZMĚNY procesy zvyšování vědomí, katarze a vybírání = jádro tradičních psychoterapií pracujících s uvědomováním – zaměření především na subjektivní aspekty života procesy podmiňování podnětu, manipulace s následky představují jádro akčních, či behaviorálních psychoterapií vycházejících z behaviorální a systemické tradice integrativní model říká, že syntéza procesů uvědomování a akce poskytuje vyváženější pohled pohybující se v rámci kontinuálních dimenzí: vnitřní – vnější kontrola subj. – objekt. fungování vnitřně iniciovaná – prostř. vyvolaná změna tyto dimenze poskytují komplexnější pohled na člověka, neboť připouštějí možnost vnitřní změny a uznávají potenciální vliv prostředí a následků na proces změny

TERAPEUTICKÝ OBSAH rozlišení mezi procesy psychoterapie a obsahem psychoterapie systémy psychoterapie bez teorie osobnosti jsou především teoriemi procesu a pracují s minimálním množstvím předem vytvořených pojmů týkajících se obsahu terapie behaviorální, eklektické, systemické a na řešení zaměřené teorie se snaží využít jedinečných aspektů každého případu a omezují vliv formálně stanoveného obsahu terapie jiné systémy, např. Adlerova, existenciální a kulturně- senzitivní terapie přináší důležité informace o obsahu terapie mnoho psychoterapeutických systémů se liší především svým obsahem, i když pracují se stejnými procesy změny

TEORIE OSOBNOSTI A PSYCHOPATOLOGIE = co je potřeba změnit TEORIE PROCESŮ = jak ke změně dochází Většina systémů psychoterapie nahlíží na osobnost a psychopatologii z pohledu konfliktu Rozdělení konfliktů (podle Maddiho) intrapsychické konflikty (intrapersonální) interpersonální konflikty individuosociální konflikty (mezi jedincem a společností) terapie snažící se dojít od konfliktu k naplnění různí klienti mají problémy plynoucí z konfliktů na různých úrovních osobnostního fungování mnozí klienti vyřešili své konflikty a obracejí se na psychoterapii s otázkou, jak mohou dosáhnout uspokojivější existence

Terapeutický obsah na různých úrovních osobnosti 1. Intrapersonální konflikty Úzkosti a obrany Problémy se sebeoceněním Osobní zodpovědnost 2. Interpersonální konflikty Intimita a sexualita Komunikace Hostilita Ovládání druhých 3. Individuo-sociální konflikty Přizpůsobení versus trancendence Ovládání impulzů 4. Od konfliktu k naplnění Smysl života Ideální člověk

děkuji za pozornost James. O Prochaska, John C. Norcross