Imunologický faktor neplodnosti- naše zkušenosti v diagnostice a léčbě R.Středa1, P.Wurm2, J.Štěpán1, I.Zadrobílková1, M.Dejmek1, V.Šilhan1, Š.Novotná1 Centrum asistované reprodukce SANUS, Hradec Králové1 Ústav klinické imunologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové2

Úvod Metody reprodukční imunologie umožňují určení příčiny abortů nebo sterility u dříve idiopatických faktorů a přesné určení faktorů kombinovaných. Naše zkušenosti a postupy navazují na práce dr.Ulčové- Gallové, dr.Madára, dr.Mardešiče a ostatních.

Imunita v reprodukci ženy Funkce Mechanismus Ochrana před infekcí Slizniční imunita, tj. fagocyty, NK, specifické mechanismy humorální a buněčné imunity Umožnění vývoje a dozrání oocytu Pasivní ochrana oocytu nízkou antigenností povrchu zona pellucida Převaha tlumivých imunocytů Ochrana spermií proti napadení imunitním systémem ženy Změna vlastností cervikálního hlenu Nízká antigennost spermií Madar J, Česká Gynekologie 1999

Imunita v reprodukci muže Funkce Mechanismus Ochrana před infekcí Slizniční imunita, tj. fagocyty, NK, specifické mechanismy humorální a buněčné imunity Umožnění vývoje spermií a ochrana před vlastní imunitou Pasivní ochrana spermií nízkou antigenností zejména potlačení exprese HLA znaků Převaha tlumivých imunocytů ve varleti Koncentrace imunosupresivních faktorů v seminální plazmě Madar J, Česká Gynekologie 1999

Charakteristika a cíl práce Prospektivní studie, leden 2001- listopad 2003 Zhodnotit zastoupení imunologického faktoru u párů s infertilitou, neúspěchem intrauterinních inseminací a neúspěchem programu IVF/ICSI. MUDr.Petr Wurm, Ústav klinické imunologie Fakultní nemocnice Hradec Králové Zhodnocení buněčné i protilátkové imunity, kvalita akrosomu

Infertilita 2 a více abortů (v populaci 0,5-3 % žen) Vyloučení uterinního faktoru (VVV dělohy, myom), normální chromozomální vyšetření páru, normální funkce štítné žlázy, vyloučení toxoplasmózy a jiné infekce, podpora implantace progestiny Li TC: Recurrent miscarriage: aetiology, management and prognosis. Hum.Reprod.Update. 2002;8:463-81.

Infertilita n=18

Infertilita vyšetření ženy n=18 B_Inhibice trofoblast 5 27 % B_Inhibice spermie 6 33 % S_Antisperm Tray 2 11 % S_Zona pellucida 1 5 %

Infertilita vyšetření ženy n=18 Ab kardiolipin IgG 0 % Ab kardiolipin IgM Beta 2 glykoprotein IgG Beta 2 glykoprotein IgM 1 5 %

Infertilita vyšetření muže n=15 Inhibice spermie 2 11 % Antisperm Tray 0 % Kvalita akrosomu 3 16 % Normální výsledek 13 72 %

Případ Pacientka KR, nar.1976, spontánní abortus 2001, 2002 Imunologické vyšetření prokazuje pozitivní beta 2 glykoprotein IgM, protilátky proti spermiím, hematologické vyšetření Leidenská mutace faktoru V, klinické vyšetření prokazuje eufunkční strumu. Terapie strumektomie, Letrox, Anopyrin 100 mg tbl., Prednison 5 mg tbl., PM 20.5.2003, pro aglutinaci spermií indikována intrauterinní inseminace, v graviditě hematologem nasazen LMWH, Anopyrin 100 mg tbl., gravidita úspěšně pokračuje.

Intrauterinní inseminace Neúspěch 3 a více intrauterinních inseminací Normální spermiogram, průchodné vejcovody dle laparoskopie, vyloučen uterinní faktor ultrasonograficky, hysteroskopicky Podpora luteinní fáze progestiny

Intrauterinní inseminace n=5

Intrauterinní inseminace n=5 B_Inhibice trofoblast 0 % B_Inhibice spermie S_Antisperm Tray 2 40 % S_Zona pellucida

Intrauterinní inseminace n=5 Ab kardiolipin IgG 0 % Ab kardiolipin IgM Beta 2 glykoprotein IgG Beta 2 glykoprotein IgM

Intrauterinní inseminace n=5 Inhibice spermie partner 0 % Antisperm Tray 1 20 % Kvalita akrosomu Normální výsledek 3 60 %

Případ Pacientka DM, nar.1975, nuligravida, sterilita 3 roky Normální gynekologický nález, spontánní ovulace prokázaná sonograficky, pro teratospermii 3x intrauterinní inseminace v kontrolované ovariální hyperstimulaci, LPS normální nález na orgánech malé pánve Imunologické vyšetření u paní norma, u muže prokazuje pozitivní protilátky proti spermiím, snížený akrosom na 60 % Management ukončení programu intrauterinních inseminací, pro kombinovaný faktor ad ICSI

Neúspěch IVF Nonfertilizace po IVF Snížená fertilizace po ICSI Porucha implantace (embryotransfer blastocyst nebo jiných kvalitních embryí, normální průběh embryotransferu, přiměřená výška endometria, podpora luteinní fáze dle protokolu)

Neúspěch IVF vyšetření ženy n=51

Neúspěch IVF vyšetření ženy n=51 B_Inhibice trofoblast 15 48 % B_Inhibice spermie 12 35 % S_Antisperm Tray 7 20 % S_Zona pellucida 0 %

Neúspěch IVF vyšetření ženy n=51 Ab kardiolipin IgG 0 % Ab kardiolipin IgM 1 2 % Beta 2 glykoprotein IgG Beta 2 glykoprotein IgM

Neúspěch IVF vyšetření muže n=51

Neúspěch IVF vyšetření muže n=51 B_Inhibice spermie partner 8 15 % S_Antisperm Tray 3 5 % Antisperm IgG 0 % Antisperm IgA

Neúspěch IVF vyšetření muže n=51 Kvalita akrosomu 5 9 % Normální výsledek 35 68 %

Případ Pacientka BK, nar.1972, nuligravida, sterilita 3 roky Normální gynekologický nález, spontánní ovulace prokázaná sonograficky, opakovaně intrauterinní inseminace v kontrolované ovariální hyperstimulaci, LPS normální nález na orgánech malé pánve Imunologické vyšetření prokazuje pozitivní protilátky proti trofoblastu Management pokračování v IVF, Prednison tbl. v prvním trimestru gravidity

Závěr I. Imunologické vyšetření významnou měrou přispívá k vysvětlení opakovaných potratů i dosavadních neúspěchů v programu asistované reprodukce. Indikace pro imunologické vyšetření v programu asistované reprodukce je idiopatický faktor neplodnosti s neúspěchem intrauterinních inseminací, nízká fertilizace a porucha implantace u IVF/ICSI.

Závěr II. Terapie imunologického faktoru nám v části případů umožňuje úspěšně tento problém překonat- Prednison, Anopyrin (např. opakované potraty, protilátky proti spermiím apod.), případně použití metod asistované reprodukce- intrauterinní inseminace, ICSI V dalších, především kombinovaných imunologických poruchách, ani opakované cykly IVF/ICSI nemusí vést k dosažení gravidity.