Sterilita a infertilita Metody asistované reprodukce

Prezentace na téma: "Sterilita a infertilita Metody asistované reprodukce"— Transkript prezentace:

1 Sterilita a infertilita Metody asistované reprodukce
Poruchy plodnosti Epidemiologie Etiologie Endometrióza Léčba Petr Křepelka

2 Poruchy plodnosti Fertilita – dosažení těhotenství během 1 roku nechráněného styku Sterilita – žena není schopna otěhotnět – primární, sekundární Infertilita – žena není schopna donosit a porodit životaschopný plod

3 Incidence poruch plodnosti
10-15% partnerských dvojic 30-35% mužský faktor 35-40% ženský faktor 25% kombinace obou faktorů

4 Sterilita ženy Ovariální faktor 25-40% Tuboperitoneální faktor 25-40%
Endometrióza 15-25% Děložní faktor 5-7% Cervikální faktor 3-4% Poševní faktor 3-4% Imunologický faktor 2-3% Psychogenní faktor 1-2%

5 Ovariální faktor Anovulační cykly Porucha steroidogeneze
Funkční sterilita

6 Ovariální faktor – vyšetřovací metody
Měření bazální teploty Ultrazvukové vyšetření – folikulometrie, vyšetření endometria Hormonální vyšetření - FSH,LH,estradiol,prolaktin,progesteron,testosteron,T3,T4,TSH Vaginální cytologie Vyšetření cervikálního hlenu - arborizace Biopsie endometria

7 Diagnóza anovulace Hyperprolaktinemická Hypogonadotropní
Hypergonadotropní Normogonadotropní

8 Terapie ovariálního faktoru
Indukce ovulace Antiestrogeny – klomifencitrát Gonadotropiny Agonisté dopaminu – bromokryptin, lisurid, tergurid Úprava poruch luteální fáze hCG, progesteron

9 Tuboperitoneální faktor
Poškození vejcovodů zánětem – nejčastější Endometrióza Vývojové anomalie Iatrogenní příčiny Tubární gravidita

10 Tuboperitoneální faktor – vyšetřovací metody
HSG – hysterosalpingografie Diagnostická laparoskopie Ultrazvuková salpingografie

11 Poruchy plodnosti muže
Erektilní dysfunkce – impotentia coeundi Neplodnost – impotentia generandi

12 Příčiny poruch plodnosti muže
Genetické faktory – Klinefelterův syndrom 47 XXY Systémové choroby – diabetes mellitus, tyreopatie Toxické látky Obstrukce genitálního ústrojí – záněty, úrazy Imobilní spermie – Kartagenerův syndrom

13 Vyšetřovací metody Anamnéza
Andrologické vyšetření – stav genitálu, biometrie varlat, spermiogram

14 Spermiogram – vyšetření spermatu
Objem spermatu nad 2 ml pH 7,2 – 8,0 Koncentrace spermií nad 20 mil/1 ml Celkový počet spermií nad 40 mil Pohyblivost nad 50% spermií Morfologie nad 50% normální Vitalita nad 50% vitálních -NORMOSPERMIE

15 Odchylky spermiogramu
Oligospermie – koncentrace pod 20 mil/1 ml Astenospermie – nad 50% nepohyblivých Teratospermie - nad 50% defektních forem spermií Azoospermie – v ejakulátu chybí spermie Aspermie – absence ejakulátu

16 Další vyšetření muže Mikrobiologické a kultivační vyšetření – chlamydie Hormonální vyšetření - FSH,LH,testosteron,prolaktin Protilátky proti spermiím Genetické vyšetření – karyotyp Biopsie varlete

17 Poruchy plodnosti muže - terapie
Eliminace rizikových faktorů Polyvitaminózní léčba Hormonální léčba Chirurgická léčba – korekce varikokél a obstrukčních azoospermií Metody asistované reprodukce

18 Endometrióza Definice: ektopický výskyt endometria
Skutečná incidence neznámá: ? 1-5% Histologie: Endometriální žlázky a stroma +/- zánětlivá reakce

19 Klasifikace endometriózy podle lokalizace
Endometriosis genitalis interna – adenomyosis Endometriosis genitalis externa – vaječník, vejcovody,retrocervikální prostor, děložní hrdlo, sakrouterinní vazy Endometriosis extragenitalis – močový měchýř, střeva, plíce, jizvy, pupek, ledviny, mozek

20 Symptomatologie Chronický syndrom pánevní bolesti, dysmenorrhoea
Abnormální děložní krvácení Infertilita Dyspareunie Adnextumor (Endometriom) Tenesmy, Hematurie, Pneumotorax, Hemoptýza

21 Etiologie Sampsonova: “Retrográdní menstruace” Hematologický rozsev
Lymfatický rozsev Coelomová metaplasie Genetické faktory Imunologické faktory Kombinace výše uvedených Neexistuje jednoduchá teorie vysvětlující všechny případy

22 Diagnóza Laparoskopie (Zlatý standart) Laparotomie
Nespecifické: CA-125, gynekologické vyšetření, anamnesa, zobrazovací metody Cílená biopsie

23 Formy endometriózy Endometrióza červená černá (“střelný prach”)
bílá (“atypická”) Endometrióza souvisí s „peritoneálními defekty“ – syndrom Allen-Masters !

24 Léčba Zásady: – léčba bolesti – ochrana / obnovení plodnosti
Poučení pacientky: – onemocnění může být chronické a nevyléčitelné – optimální příčinná léčba neexistuje

25 Klasifikace - stádia Několik klasifikací
Revidovaná klasifikace ASM – nejčastěji používaná Rozsah od stádia I (Minimální) do stádia IV (Těžká) Stádia zohledňují rozsah, hloubku změn a přítomnost adhezí

26 Léčba bolesti Nesteroidní antiflogistika Hormonální antikoncepce
Progestiny Danazol GnRH-analoga

27 Hormonální antikoncepce – kontinuální podávání
“Pseudogravidita” ? Minimalizuje retrográdní menstruaci Nižší počet vyléčených infertilit než další postupy Volba kontraceptiva s nízkým estrogenním efektem

28 Progestiny Mohou být efektivní jako GnRH-a v léčbě bolesti
Medroxyprogesteronacetát mg/den, Depo-Provera 150 mg 1x za 2 týdny Dlouhodobé podávání Relativně levná metoda Vedlejší efekty: změny nálady, zvýšení váhy, amenorrhea

29 GnRH-analoga Počáteční stimulace FSH / LH
Snížení citlivosti GnRH receptorů–”Pseudomenopausa” Dlouhodobý účinek je individuální Drahý Doba použití omezená pro estrogen deficitní syndrom

30 Chirurgická léčba (Laparoscopie / Laparotomie)
Excise Resekce endometriomů Lyse adhesí, reconstrukce Douglasova prostoru Uterosakrální ablace - LUNA Presakrálníal neurectomie Appendectomie Hysterectomie +/- BSO

31 Metody asistované reprodukce

32 Muži a ženy zralého věku mají právo bez omezení rasy, národnosti nebo náboženství uzavřít sňatek a založit rodinu. Usnesení WHO 1978, článek 16 Lékaři mají povinnost pomáhat manželským párům toto právo realizovat.

33 Metody asistované reprodukce
Moderní metody léčby neplodnosti Nahrazují část oplození, která fyziologicky probíhá ve vejcovodu Pracují s izolovanými pohlavními buňkami – oocyty a spermiemi

34 Historie IVF Tvůrci metody
Patrick Steptoe – gynekolog v Oldham general Hospital Robert Edwards fyziolog na Universitě Cambridge Na metodě pracovali od roku

35 Historie IVF Lesley a John Brownovi – mladý manželský pár z Bristolu
Léčeni pro neplodnost 9 let Lesley Brown trpěla uzávěrem obou vejcovodů Dr. Patrick Steptoe , 1976, převzal paní Brownovou do péče , Lesley Brownová absolvovala experimentální oplození ve zkumavce

36 Metody asistované reprodukce
IVF+ET – in vitro fertilizace + embryotransfer GIFT – transfer gamet do vejcovodů ZIFT – transfer zygoty do vejcovodu TET – tubární transfer embrya Mikromanipulace – odejmutí, nebo rozrušení tkáně gamet

37 Metody asistované reprodukce
PZD – parciální disekce zona pellucida SUZI – subzonální inseminace ICSI – intracytoplazmatická injekce spermie AH – asistovaný hatching – rozrušení zona pellucida – mechanické, nebo chemické KET - kryoembryotransfer

38 Indikace k metodám asistované reprodukce
Úplné selhání pick up oocytu onemocněním vejcovodů nebo jejich chyběním Defektní nebo neadekvátní spermiogeneze Dlouhodobá neplodnost z neznámých příčin Kombinace mužského a ženského faktoru neplodnosti Endometrióza

39 Vyšetření před zařazením do programu
Gynekologické vyšetření, kolposkopie, cytologie Spermiogram Hormonální vyšetření Stanovení ovulace – BT,UZ, LH Postkoitální test Biopsie endometria HSG Laparoskopie Laboratorní vyšetření – hepatitis B, STD, rubeola, chlamydie

40 Technika IVF Stimulace ovariální činnosti – klomifencitrát, hMG, agonisté GnRH, hCG Monitorování folikulární fáze cyklu – LH,estrogeny,progesteron,UZ Odběr oocytů z ovariálních folikulů – transvaginální puknce za UZ kontroly Oplození in vitro a kultivace embryí

41 Technika IVF Příprava spermií k oplození – odstranění seminální tekutiny a bakteriální kontaminace Preinkubace a oplození vajíčka

42 Technika transferu embrya výsledky závisí na:
Kvalitě transferovaného embrya - vzhled, velikost, tvar blastomer Počtu transferovaných embryí – 2-3 embrya Technika transferu – atraumaticky, minimální množství kultivačního média, transcervikální transfer Stav endometria v době transferu

43 Etické a právní otázky IVF/ET
Postup IVF jako takový – je etické zasahovat do reprodukčního procesu ? Morální, etické a právní postavení embrya Zahrnutí třetí strany do procesu reprodukce – darování gamet Kryokonzervace embryí Manipulace a mikromanipulace s gametami Pokusy s preembryem

44 Děkuji za pozornost Petr Křepelka